颈动脉体瘤病人的护理难点及对策.docx

颈动脉体瘤病人的护理难点及对策概述颈动脉体瘤(carotidbodytumor,CBT)是起源于颈总动脉分叉处的化学感受器肿瘤，临床较为罕见，常为单侧发病，也可双侧发病，可有家族史，属良性肿瘤，少数可发生恶变。临床表现为颈部无痛性肿块，生长缓慢。肿块较小时，多无临床症状,肿块较大时，可压迫邻近气管及神经，病人出现声嘶、吞咽困难、舌肌萎缩、伸舌偏斜等症状。颈动脉体瘤确诊后首选手术治疗是国内外的共识。但由于其解剖结构的特殊性，手术的难度较大，且术后发生脑梗死、神经损伤等严重并发症的概率高。为保证手术的安全，需做长时间术前准备，以建立脑部的侧支循环，术后需细致的观察和护理，预防并发症的发生。所以良好的围术期护理，包括术前的心理护理、颈动脉压迫训练、术后密切观察病情，是减少手术并发症、提高病人康复水平的重要保证。护理难点及对策一、术前护理难点及对策难点1Matas压迫训练的方法解析：病人术前需进行MataS压迫训练以建立侧支循环，保证术后脑组织的供血，避免术后出现脑缺血。对策：1.向病人及家属讲解MataS压迫训练的目的、方法，取得理解及配合。2 .Matas压迫训练；一手的食指和中指扪到病变同侧的题浅动脉搏动，另一手扪到颈总动脉，以水平方向将颈总动脉压向第6颈椎，力度以扪不到颗浅动脉搏动为限。压迫训练可23次/天,一般从35分钟/次开始，逐渐延长至30分钟/次，一般需24周。3 .密切观察病人压迫训练过程中有无不适症状，不能耐受时需立即停止压迫。4 .持续压迫30分钟/次，3次/天，病人无自觉症状时，可再行脑血管造影以判断颅内侧支循环（WilliS环）是否通畅。难点2颈动脉造影（DSA）及球囊闭塞试验（BOT）的护理解析：行颈动脉造影及球囊闭塞试验可了解WiIliS环的通畅情况，判断大脑侧支循环血供，行颈动脉体瘤滋养血管栓塞,减少术中出血。对策：1.检查前向病人解释造影的目的，给予腹股沟区备皮。5 .准备好造影剂、栓塞剂及急救药品与物品。6 .在球囊阻断期间，若病人无特殊不适，每隔5分钟对病人的神经功能进行评价，监测指标包括肢体运动、感觉、意识水平、计算能力及有无头痛、眼睛发黑等。若病人出现神经系统异常情况，随时终止球囊闭塞试验。7 .病人颈内动脉气囊栓塞能坚持30分钟，临床神经系统检查无阳性发现，评价为能耐受颈动脉阻断，判定为球囊闭塞试验阴性。8 .检查后病人绝对卧床24小时，咳嗽、大小便时应用手压迫穿刺点以防出血。9 .检查后观察造影剂对脑组织的损害，如有无血压下降、抽搐、昏迷等；观察足背动脉搏动情况，如有异常及时通知医生处理。10 鼓励病人检查后多喝水，以促进造影剂排出。二、术后护理难点及对策临床病例病人，女，47岁，因“左侧颈动脉体瘤”住院。术前进行MataS压迫训练，局麻下行颈动脉造影左侧颈内动脉球囊闭塞试验，结果阴性。全麻下行左侧颈动脉体痛切除及述走神经副节痛切除、颈总动脉及颈内动脉端端吻合、颈外动脉结扎术。术中阻断左颈总动脉约35分钟，病人术后气管插管拔除困难，送入SlCU。术后第1天下午转回普通病房，平卧位，颈部制动，伤口敷料包扎完好，无渗血渗液。术后第2天晨出现右侧肢体偏瘫，失语。急诊行颈动脉彩超示：颈总动脉及颈内动脉血检。头颅及颈部增强CT示：左侧缺血性脑梗死。难点3术后病情的观察解析：因颈动脉体瘤的位置特殊，术后病人会出现呼吸困难、顺神经损伤、颈动脉血栓及脑梗死等并发症，所以术后病情观察非常重要。对策：1.安置床旁心电监护监测生命体征变化，维持正常血压，保证一定的脑灌注压，避免患侧脑部缺血缺氧。2 .观察病人神志、瞳孔、肢体活动及回答问题情况，判断其有无偏瘫、失语等脑缺血症状。3 .观察病人伤口出血的情况，因切口出血过多可形成局部血肿，压迫气管引起呼吸困难，所以伤口敷料渗血较多时应及时更换。4 .观察病人有无声音嘶哑、面瘫、饮水呛咳等颅神经损伤的表现。难点4术后体位与活动解析：颈动脉体瘤病人术后应保持适当的体位，避免早期活动引起颈动脉破裂、出血，保证脑部有充足的血液灌注，以免脑部出现缺血缺氧引起并发症。对策：1.对单纯肿瘤剥除病人：麻醉清醒、血压平稳的病人，取半卧位，卧床休息3天，3天后逐渐进行床边活动。5 .对颈动脉切除病人：术后去枕平卧，颈部制动，绝对卧床休息1周，禁止取头高位，收缩压低于IlonImHg的病人可取头低脚高位，抬高床尾15°,以增加脑部血供，1周后床上坐起活动，如无头晕、头痛，可协助下床活动。6 .对血管重建病人：术后取平卧位，头部正中位，略偏向健侧，颈部两侧用软枕固定制动，避免移植血管扭曲，有利于增加脑部血流量。术后24时抬高床头15°30°,以促进血液回流，减轻局部组织水肿。绝对卧床休息1周，1周后可协助病人床边适量活动，如无头晕等不适可逐渐增加活动量，2周内避免颈部剧烈活动。难点5神经损伤的观察及护理解析：神经损伤是颈动脉体瘤术后最常见的并发症，由于术中分离肿瘤时阻断了舌下神经、迷走神经、颈交感神经、喉返神经等，术后出现伸舌偏移、眼睑下垂、饮水呛咳或声音嘶哑、唾液分泌较多等症状。术后应严密观察病人有无颅神经损伤及损伤的程度，做好病人的生活护理。对策：1 .舌下神经损伤的临床表现为舌运动障碍，伸舌向同侧偏斜,舌味觉部分消失、感觉减退等。应指导病人做舌部运动，如抬举、左右活动和卷舌运动等，以促进舌部代偿功能的产生。2 .一侧喉返神经损伤可导致声带活动障碍，出现声音嘶哑,经对侧代偿，可逐渐恢复。对于声音嘶哑的病人，可指导其经常口含润喉药物以减轻不适。3 .喉上神经外支损伤引起声带松弛，音调降低；喉上神经内支损伤，进食时特别是饮水时易发生呛咳误咽。指导病人尽量进食较黏稠的食物，进食速度不宜过快。饮水时低头将下颌尽量靠近胸骨，防止饮水呛咳。4 .交感神经的中枢下行束损伤可产生Homer综合征，临床表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、同侧局部少汗、眼球内陷、皮温增高、结膜充血。只要不伤及神经干本身，大多可自行恢复。5 .对于进食时呛咳明显或吞咽困难的病人，可遵医嘱给予鼻饲流质饮食，以保证病人营养，呛咳好转或吞咽功能恢复后，指导病人经口进食。6 .因术中过度牵拉及压迫引起的神经损伤，属于暂时性损伤,遵医嘱注射弥可保及B族维生素，结合理疗、针灸36个月内可恢复。7 .因术中神经被切断引起的神经损伤，属于永久性神经损伤,往往无法恢复，应做好病人的心理护理。难点6脑梗死的护理解析：术前侧支循环建立不佳或术中阻塞颈动脉时间过长，都会导致患侧脑部供血不足，引起对侧肢体偏瘫、失语等脑梗死症状。应做好患肢的护理及言语训练。对策：1.患侧肢体护理。颈动脉体瘤切除并发脑梗死的病人早期需严格卧床休息，采取正确的体位非常重要，患肢应取良肢位摆放,每2小时翻身一次，避免压力性损伤的发生。(1)不论是健侧卧位还是患侧卧位，都要保持上肢位于肩上部，肘伸直，不垂腕，下肢髓关节伸直，屈膝时足底与小腿保持垂直，防止患肢压在身体下面。(2)仰卧时，患侧腋下用枕垫支撑，臀部与大腿下放枕垫，使患侧肩向前外展、外旋，髓关节内收、内旋，在足后放置枕板，防止足下垂。(3)对患侧肢体进行由远端向近端的近心性按摩，每天两次，每次20分钟。(4)对患侧肢体进行适量的屈髓、屈膝、伸膝、踝背伸、踝跖屈、伸肘、屈肘、伸腕、曲腕被动活动，每天活动12次。(5)术后1周，在协助病人被动运动的基础上，增加翻身训练、坐位训练、蹲位训练、步行训练等肢体主动运动训练。2 .言语训练。针对病人因脑梗死引起的运动性失语，言语训练的方法如下。(1)利用口型训练发音：训练者先做好口型发音示范，然后指导病人通过镜子观察自己发音时的口型，首先练习比较简单的拼音字母，后逐渐进行字、词、句训练。（2）训练发音有关的肌肉：首先做张口、伸舌、鼓腮等简单的动作，后进行卷舌及舌的左右运动。3 .用药护理。病人因病情需应用抗凝、脱水、营养脑神经、改善微循环、营养支持的药物，所以在用药的过程中注意药物用法、两种药物之间是否存在配伍禁忌等。对特殊的药物，在用药期间经常巡视，观察病人有无不良反应发生，以保证用药效果、促进康复。