鱼骨图原因(头在后)(跌倒、坠床、非计划拔管、压疮、给药错误).docx

环境管理加床无床栏一走廊、卫生间无扶手病情观察及评估不到位巡视不到位风险防范意识差缺乏经验入院宣教不到位夜间未开启地灯护士长对年轻护士的培训不及时护士长检查力度不够奖惩机制不完善无足够家属照顾年龄大，自理能力下降护士不愿意麻烦别人患者本身疾病原因但未引起重视如患者自身因素：意识不清病人及家属患者及家属安全防范意识差功能锻炼方法不正确，如提前下床活动等材料制度各种管道未标识刻度材料（胶布）不符合要求未使用约束带及防抓手拍对管道高危患者未实施护理措施护士未按管道高危标准进行正确评估护士沟通不到位护士评估、观察不到位一护士操作疏忽、移动不当护士知识、经验不足缺乏有效的导管固定医生延迟拔管医生未适度使用镇静剂一患者及家属因素依从性差意识障碍映乏有效的肢体约束（先生、护士管道固定方法欠妥方法患者舒适度不高家属陪伴缺失、护理不当管理环境标识不明显一未进行相关制度培训、考核监察力府不够护士工作量大，班次不合理查对制度落实不到位<没有静脉配置中心3治疗室拥挤未认真执行双人核对、药物查询制度未按操作规程执行责任心不强，意识不够、有侥幸心理»/低年资护士工作经验不足、学历低实习生擅自操作->交接班不到位护上间配合不足、沟通不到位带教老师未做到放手不放眼药物易混淆给药错误原因分析病人擅自更换床位时，治疗单未及时转换药物品种多，包装相似惯性思维其他因素