XX市医保局2023年“全覆盖”检查工作方案.docx

XX市医保局2023年全覆盖检查工作方案根据XX市关于印发2023年全市医疗保障工作要点的通知关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知等文件精神，结合我市实际制定本方案。一、工作目标通过对全市定点医药机构医保基金监管“全覆盖”，加强对全市各医保定点医疗机构与定点零售药店管理，规范医保定点服务行为，依法依规强化监管、堵塞漏洞，严厉打击欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度，切实维护参保人员合法权益。二、工作范围（一）定点医疗机构（医院（含卫生服务中心）X家，诊所及XX医院X家，村卫生室X家）；（二）定点零售药店X家。三、工作分工第一组组长：XX,成员：XX,负责XX、XX、XX,市区（西南）区域内的定点医药机构；第二组组长：XX,成员：XX,负责XX、XX、XX区域内的定点医药机构；第三组组长：XX,成员：XX,负责XX、XX、XX区域内的定点医药机构；第四组组长：XX,成员：XX,负责XX、XX、XX、XX、XX区域内的定点医药机构；其中市区以XX大道和XX路为分界线。四、检查重点（一）定点医疗机构。超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费、虚增医疗服务、伪造医疗文书票据、超医保支付范围（限定结算）、挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗等及其他违法违规行为。（二）定点零售药店。医保内部管理制度不完善，人员配备不齐，医保价格政策及公示制度执行不到位，标识标价不到位，未核验身份，超范围经营，处方药外配服务管理不到位，信息系统，进销存管理，违规医保刷卡（串换收费，超标准收费，将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医保基金，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用刷卡，将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人员自费，使用虚假医疗费票据报销的，协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的）及其他违规行为。五、实施步骤（一）部署启动阶段（2023年4月上旬）。制定并印发XX市医保局2023年“全覆盖”检查工作方案，部署启动全覆盖现场检查工作。（二）现场检查阶段（2023年4月中下旬-8月底）。各组细化每月检查任务，明确时间表，确保在8月底前实现现场检查全覆盖。（三）检查处理阶段（2023年6月TO月底）。对现场检查过程中发现的问题，要做好现场检查记录及问询记录，及时启动监督检查程序，严格依法行政，快查快处，做到案结事了。对违反医疗保险服务协议约定的，交由医保经办机构按协议约定进行处理；对涉嫌欺诈骗保的，交由局行政进一步立案查处；对涉嫌犯罪的，移送公安机关进一步侦办。六、工作要求（一）深化思想认识。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次就保障医保基金安全作出重要批示指示，要提高站位、凝聚共识，切实增强做好全覆盖检查工作的责任感和使命感。对检查过程中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。（二）强化工作调度。各组要认真对照检查清单内容开展现场检查，专人整理汇总台账资料，做到有案可查。落实全覆盖检查进度月报制度，将检查情况汇总集体讨论后报局办公会研究处理。（三）严肃工作纪律。各组在开展全覆盖现场检查过程中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。