其他伤害-甲醇1月29日变换废水管线严重变形事故调查报告.docx

甲醇1月29日变换废水管线严重变形事故调查报告一、事故单位：XXX甲醇分厂二、事故时间：2013年1月29日10:59三、事故地点：变换至污水装置四、事故性质：责任事故五、事故类别：一般事故六、事故经过：1月29日早上10点，净化岗位技术员张全普巡检到低温甲醇洗原料气分别器V2201处，发觉V2201就地导淋微开常排，导致现场异味较大。随即在现场巡检室向调度汇报，申请将冷凝液并入管网，并确认气化厂阀门是否关闭，调度同意。由于此管线设计向气化输送，但近期气化无法接收，只能同时向污水处理输送。然后通知变换现场将汽提塔液位调整阀后截止阀打开，V2201液位调整阀后截止阀关小。10点55分回到中控，通知变换主操张丽娜关闭LV20007调整阀，低温甲醇洗主操王冰打开LV22003两位阀，根据原先常规式方法排放,30秒后恢复阀门原先开度。11点00分调度室通知污水处理变换废水管线严峻变形。随即通知变换现场将全部外排废水管线全部关闭，就地排放。七、事故伤亡状况：无八、事故损失：无九、事故缘由分析：(一)直接缘由：1、低温甲醇洗原料气分别器V2201排放的是高压冷凝液，当LV22003排液阀打开时高压串低压，致使管线超压变形。2、LV22003为两位阀，无法掌握阀门开度，起不到节流减压的作用。(二)间接缘由：1、由于此管线属甲醇厂排放废水管线，但是由热电厂负责整改，两个分厂并未对此管线进行使用状况交接，也未对管道承压力量进行计算，试运行。且交付使用时也未经技术部批精确认。2、污水处理改动变换废水管线后，低温甲醇洗岗位首次向技改后管线排放高压冷凝液，但是并未确认技改后管线是否可用。十、事故责任认定及处理建议对甲醇分厂工艺技术员张全普惩罚50元，对当班工艺班长牛永斌惩罚20元，对当班工艺副班长杨明惩罚20元。十一、事故防范和整改措施1、生产部组织召开专题会，争论尽可能恢复原设计，将冷凝液回收至气化。2、针对低温甲醇洗排放的是高压冷凝，且LV22003是两位阀，为防止高压串低压，在排放时应尽可能关小LV22003后截止阀。3、由技术部制定技改方案，对污水管线进行加固。4、重新完善操作规程，针对V2201废水排放制定特地的操作方案，下发至各班组。员工要严格根据下发新的操作规程执行。5、组织各班员工进行班前或班后会进行学习，吸取此次事故教训，举一反三地排查各装置所存在的事故隐患，杜绝以后类似事故的发生。6、加强全员平安技能培训。各班组利用下白班时间由技术员组织，进行事故案例学习，增加员工平安技能，提高全员平安意识，杜绝违章作业、违章指挥等现象的发生。7、严格逐级汇报制度，现场操作工发觉问题，准时通知班长、大班长、分厂值班人员、生产调度、分厂领导、公司领导，落实相应平安措施。