精神病医院住院患者医疗质量与安全监测指标.docx

精神病医院住院患者医疗质量与安全监测指标【概述】为了解住院精神病患者医疗质量与安全的总体情况项目及数据引自医院评审前三年的病历首页，设以下二类监测指标。（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院患者安全和权益保障类指标。在本细则中引用的疾病名称与ICDTO编码采用卫生部办公厅关于印发疾病分类与代码（修订版）的通知卫办综发（2011）166号。（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】在精神病专科医院收治的住院患者中，下述10种重点疾病的相关数据可反映该医疗机构的专科诊疗水平。1 .阿尔茨海默病性痴呆ICD-10：F002 .使用酒精引起的精神和行为障碍ICD-10：F103 .精神分裂症ICD-10：F204 .双相情感障碍ICD-10：F315 .抑郁发作与复发性抑郁障碍ICDT0：F32-F336 .惊恐障碍（间歇发作性焦虑）ICD-10：F40.07 .强迫性障碍ICD-10：F428 .严重应激反应及适应障碍ICD-10：F439 .躯体形式障碍ICDT0：F4510弥漫性（综合性）发育障碍ICDT0：F84注:非住院的弥谩性（综合性）发育障碍患者的康复训练，可按照训炼周期计算例数和费用。（二）住院患者安全和权益保障类指标。【解读】由于精神疾病的特殊性，入院时和在院期间对患者精神状态和躯体情况进行全面评估，并制定相应的治疗、护理计划，可减少住院患者在治疗过程中出现自杀、自伤和伤人事件的发生率，也可减少压疮、跌倒/追床和意外烫伤的发生率。对因药物不良反应所致噎食窒息的患者进行及时有效的抢救，可减少患者死亡率。合理使用保护性约束或隔离措施，是保障精神病患者权益的体现。1.入院时完成攻击、自伤和自杀风险、物质灌用、不良生活事件等评估率。指标名称:入院时攻击、自伤和自杀风险、物质滥用、不良生活事件的评估率。标准类型：过程质量。表达方式：比率提高。设置理由：（1）全面了解患者精神状态，制定个体化治疗方案。（2）采取必要防范措施，保障患者住院安全。信息采集：病历记载及相应评估记录表。对象选择:入院第一天的患者。分子:入院时完成相应评估的患者数。分母：同期入院患者的总数。10 住院患者压疮发生率及严重程度。10.1 院患者压疮发生率及严重程度计算公式表1住院患者压疮发生率及严重程度序号指标名称计算公式1.1患者入院前已有压疮（主要诊断中有L89受压区得疮）分子患者入院前有一处或多处压疮的总例次（季度）分母住院患者总例数（季度）L1.1ICD-10：L89.0受压区I期祷疮分子患者入院前有一处或多处一级压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）1.1.2ICD-10：L89.1受压区11期将疮分子患者入院前有一处或多处二级压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）1.1.3ICDT0：L89.2受压区HI期裾疮分子患者入院前有一处或多处三级压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）1.1.4ICD-10：L89.3受压区IV期祷疮分子患者入院前有一处或多处四级压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）1.1.5自家庭入住时有压疮的患者分子自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母住院患者例数（季度）1.1.6囱养老院入住时有压疮的患者分子自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母住院患者例数（季度）1.1.7囱其他医院转入时有压疮的患者分子自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母住院患者例数（季度）1.1.8自其他来源入住时有压疮的病人分子自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母住院患者例数（季度）1.2住院期间发生压疮（出院诊断中有1.89受压区褥疮）分子入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2住院患者例数（季度）1.2.1ICD-10：L89.0受压区I期祷疮分子入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2住院患者例数（季度）1.2.2ICD-10：L89.1受压区H期褥疮分子入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2住院患者例数（季度）L2.3ICDT0：L89.2受压区川期禅疮分子入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次分母7入院时评估属高风险患者例数分母-2住院患者例数（季度）1.2.4ICD-10：L89.3受压区IV期祷疮分子入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2住院患者例数（季度）1.3住院期间压疮发生率分子入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）1.3.1低尾椎骨处压疮发生率分子在同一次住院期间发生舐尾椎骨处所有级数压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）1.3.2坐骨处压疮发生率分子在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）1.3.3股骨粗隆处压疮发生率分子在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）1.3.4跟骨处压疮发生率分子在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）1.3.5足踝处压疮发生率分子在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）1.3.6肩脚骨处压疮发生率分子在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）1.3.7枕骨处压疮发生率分子在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）1.3.8其他部位压疮发生率分子在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次分母T入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）1.3.9多处压疮发生率分子在同一次住院期间发生二处（含）以上所有级数压疮的患者人次分母在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人次10.2 疮危险因素评估表（1） WaterIoW压疮危险因素评估表（2005年）（2） NOrtOn压疮危险因素评估表（3） Braden压疮危险因素评估表（注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版）p311）2 .3压疮分期（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）（1）可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。（2） I期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。（3） II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。（4） Ill期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。（5） IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。（6）不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。（注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版）p315）3 .医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3.1 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算公式表2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序号指标名称计算公式1住院患者的跌倒/坠床与原因分子病历中有记录的跌隹力/坠床数分母住院人日数1.1因患者健康状况而造成跣倒/坠床比系分子因患者健康状况而造成跌倒/坠床事件数分母有记录的跌倒/坠床数1.2因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒/坠床比率分子因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成之跌倒/坠床事件数分母有记录的跌倒/坠床数1.3因环境中危险因子而造成跣倒/坠床比率分子因环境中危险因子而造成跌倒/坠床事件数分母有记录的跌倒/坠床数1.4因其他因素而造成跣倒/坠床比率分子因其他因素而造成跌倒/坠床事件数分母有记录的跌倒/坠床数2跌倒/坠床造成伤害程度分子跌隹!/坠床造成伤害事件数分母有记录的跌倒/坠床数2.1跣倒/坠床造成轻度功能损伤比率分子有记录的造成轻度功能损伤事件数分母有记录的跌隹坠床伤害事件数2.2跣倒/坠床造成中度功能损伤比率分子有记录的造成中度功能损伤事件数分母有记录的跌倒/坠床伤害事件数2.3跌倒/坠床造成重度功能损伤比率分子有记录的造成重度功能损伤事件数分母有记录的跌倒/坠床伤害事件数3再次发生跣倒/坠床比率分子两次或两次以上的有记录跌倒/坠床患者数分母一次或一次以上的有记录跌倒/坠床患者数3.2 医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度（试行）由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三类分级：（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。（2）跌倒伤害严重度2级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。(3)跌倒伤害严重度3级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。(注：鉴于目前我国内卫生行政部门尚此类“医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度”评判标准，在此仅引用InternationalQualityIndicatorProjectCenterforPerformanceSciences,2001”文献中所的内容，暂先供参考应用，待积累数据，适时再起草规范的评判标准文件)4 .烫伤发生率及伤害严重程度。医院内烫伤发生率及伤害严重程度见表3表3医院内烫伤发生率及伤害严重程度序号指标名称计算公式1住院患者的烫伤与原因分子病历中有记录的烫伤数分母住院人日数1.1因患者精神症状而造成烫伤比率分子因患者精神症状而造成烫伤事件数分母有记录的烫伤数1.2因治疗或药物反应而造成烫伤比率分子因治疗或药物反应而造成之烫伤事件数分母有记录的烫伤数1.3因环境中危险因素而造成烫伤比率分子因环境中危险因素而造成烫伤事件数分母有记录的烫伤数2烫伤造成伤害程度分子烫伤造成伤害事件数分母有记录的烫伤数2.1造成I度烫伤比率分子有记录的造成I度烫伤事件数分母有记录的烫伤伤害事件数2.2造成11度烫伤比率分子有记录的造成11度烫伤事件数分母有记录的烫伤伤害事件数2.3造成In度烫伤比率分子有记录的造成11I度烫伤事件数分母有记录的烫伤伤害事件数3再次发生烫伤比率分子两次或两次以上的有记录烫伤患者数分母一次或一次以上的有记录烫伤患者数5 .噎食窒息发生率及伤害严重程度。噎食窒息发生率及伤害严重程度表4表4医院内噎食窒息发生率及伤害严重程度序号指标名称计算公式1住院患者的噎食窒息与原因分子病历中有记录的噎食窒息数分母住院人日数1.1因治疗、药物反应而造成噎食窒息比率分子因治疗、药物反应而造成之噎食窒息事件数分母有记录的噎食窒息数1.2因其他因素而造成噎食窒息比率分子因其他因素而造成噎食窒息事件数分母有记录的噎食窒息数2噎食窒息造成伤害程度分子噎食窒息造成伤害事件数分母有记录的噎食窒息数2.1噎食窒息伤害严重度1级比率（抢救成功）分子有记录的噎食窒息伤害严重度1级事件数分母有记录的噎食窒息伤害事件数2.2噎食窒息伤害严重度2级比率（有后遗症）分子有记录的噎食窒息伤害严重度2级事件数分母有记录的噎食窒息伤害事件数2.3噎食窒息伤害严重度3级比率（导致死亡）分子有记录的噎食窒息伤害严重度3级事件数分母有记录的噎食窒息伤害事件数3再次发生噎食窒息比率分子两次或两次以上的有记录噎食窒息患者数分母一次或一次以上的有记录噎食窒息患者数6 .自杀、自伤发生率及伤害严重程度。6.1 医院内自杀发生率及伤害严重程度见表5表5医院内自杀发生率及伤害严重程度序号指标名称计算公式1住院患者的自杀与原因分子病历中有记录的自杀数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2住院人日数1.1因患者精神症状而造成自杀比率分子因患者精神症状而造成自杀事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自杀数1.2因治疗、药物反应而造成自杀比率分子因治疗、药物反应而造成之自杀事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自杀数1.3因环境中危险因素而造成自杀比率分子因环境中危险因素而造成自杀事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自杀数1.4因其他因素而造成自杀比率分子因其他因素而造成自杀事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自杀数2自杀造成伤害程度分子自杀造成伤害事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自杀数2.1自杀伤害严重度1级比率（经过治疗未损伤功能）分子有记录的自杀伤害严重度1级事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自杀伤害事件数2.2自杀伤害严重度2级比率（有功能损伤）分子有记录的自杀伤害严重度2级事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自杀伤害事件数2.3自杀伤害严亶度3级比率（导致死亡）分子有记录的自杀伤害严重度3级事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自杀伤害事件数3再次发生自杀比率分子两次或两次以上的有记录自杀患者数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2一次或一次以上的有记录自杀患者数6.2 医院内自伤发生率及伤害严重程度见表6表6医院内自伤发生率及伤害严重程度序号指标名称计算公式1住院患者的自伤与原因分子病历中有记录的自伤数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2住院人日数1.1因患者精神症状而造成自伤比率分子因患者精神症状而造成自伤事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自伤数1.2因治疗、药物反应而造成自伤比率分子因治疗、药物反应而造成之自伤事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自伤数1.3因环境中危险因素而造成自伤比率分子因环境中危险因素而造成自伤事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自伤数1.4因其他因素而造成自伤比率分子因其他因素而造成自伤事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自伤数2自伤造成伤害程度分子自杀、自伤造成伤害事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自伤数2.1自伤伤害严重度1级比率（经过治疗未损伤功能）分子有记录的自伤伤害严重度1级事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自伤伤害事件数2.2自伤伤害严重度2级比率（导致轻度功能损伤）分子有记录的自伤伤害严重度2级事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自伤伤害事件数2.3自伤伤害严重度3级比率（导致严重功能损伤）分子有记录的自伤伤害严重度3级事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的自伤伤害事件数3再次发生自伤比率分子两次或两次以上的有记录自伤患者数分母T入院时评估属高风险患者例数分母2一次或一次以上的有记录自伤患者数7 .伤人、毁物发生率及伤害严重程度。伤人发生率及伤害严重程度见表7表7医院内伤人发生率及伤害严重程度序号指标名称计算公式1住院患者的伤人与原因分子病历中有记荥的伤人数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2住院人日数1.1因精神症状而造成伤人比率分子因精神症状而造成之伤人事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的伤人数1.2因治疗、药物反应而造成伤人比率分子因因治疗、药物反应而造成伤人事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的伤人、毁物数2伤人造成伤害程度分子伤人造成伤害事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的伤人数2.1伤人伤害严重度1级比率(受伤)分子有记录的伤人伤害严重度1级事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的伤人伤害事件数2.2伤人伤害严重度2级比率(致残)分子有记录的伤人伤害严重度2级事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的伤人伤害事件数2.3伤人伤害严重度3级比率(致死)分子有记录的伤人伤害严重度3级事件数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的伤人伤害事件数3再次发生伤人比率分子两次或两次以上的有记录伤人患者数分母T入院时评估属高风险患者例数分母-2一次或一次以上的有记录伤人患者数8 .擅自离院发生率。指标名称：擅自离院发生率。标准类型：过程质量。表达方式：比率降低。设置理由：(1)考量医护人员对患者病情的了解程度。(2)是否有效地控制精神症状对患者行为的影响。(3)防范措施是否到位。信息采集：相关记录。对象选择:住院患者。分子：每季度擅自离开医院患者数。分母：每季度入院患者数。除外病例:行走不便患者。9 .住院期间约束和隔离措施使用率。保护性约束或隔离措施使用率。指标名称:保护性约束或隔离措施使用率。标准类型：过程质量。表达方式：比率降低。设置理由：(1)充分保障患者权益，严格掌握使用保护性约束或隔离的指征。(2)严格执行相关规章制度，做好相关记录。信息采集：医嘱和相关记录。对象选择：非自愿住院患者。分子：每月被保护性约束或隔离的患者数。除外病例：开放病房住院患者。分母：同期封闭病房入院数。10 .出院前社会功能评估的完成率指标名称：出院前社会功能评估的完成率。标准类型：过程质量。表达方式：比率提高。设置理由：(1)社会功能的回复是精神疾病患者康复的标志。(2)出院前评估患者的社会功能为制定后续治疗方案提供依据。信息采集：出院记录。对象选择：单位时间出院患者。分子：出院前完成社会功能评估的数量。分母：同期出院患者数。IL出院后持续服务计划制定率、实施率。指标名称：出院后持续服务计划制定率、实施率。标准类型：过程质量。表达方式：比率提高。设置理由：(1)保证精神疾病患者获得系统治疗及康复。(2)出院时应该向患者和监护人详细交代出院后注意事项和后续治疗方案。信息采集：出院记录和随访记录。对象选择：单位时间出院患者。分子：出院患者有后续服务计划并实施的数量。分母：同期出院患者数。