维生素D联合丙酸氟替卡松治疗咳嗽变异性哮喘的效果及对免疫功能的影响.docx

维生素D联合丙酸氟替卡松治疗咳嗽变异性哮喘的效果及对免疫功能的影响侯颖莹平顶山市第一人民医院儿科一病区(平顶山467000)摘要目的：分析维生素D3治疗咳嗽变异性哮喘的效果及对免疫功能的影响。方法：选取2021年5月至2023年2月期间我院门诊及住院收治的80例CVA患儿为研究对象，采用随机数字表将患儿简单随机分为对照组(n=40)、观察组(n=40),对照组患儿予常规治疗，观察组患儿在常规治疗基础上给予维生素D3800IUd辅助治疗，疗程均为12周。比较两组患儿的临床疗效及治疗前后的肺功能(IS用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%)的变化情况以及比较两组治疗前后血清免疫球蛋白、外周血T细胞亚群的水平。结果：治疗后观察组FEV1%水平明显高于对照组(P<0.05);治疗后观察组IgG、IgA及IgM水平明显高于对照组(P<0.05);与对照组比较观察组CD3+、CD4+显著降低，而CD8+显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)°结论补充维生素D3(800IUd)联合糖皮质激素治疗儿童咳嗽变异性哮喘，可以改善机体免疫紊乱，进而减轻气道高反应，改善患儿咳嗽症状及预后。【关键词】咳嗽变异性哮喘；维生素D；儿童；一秒用力呼容积占预计值的百分比；免疫球蛋白；T淋巴细胞亚群。EffectofvitaminDcombinedwithFluticasonepropionateoncoughvariantasthmaanditseffectonimmunefunctionHouyingyingTheFirstGeneralDepartmentofPediatrics,theFirstPeople'sHospitalofPingdingshanzPingdingshan467000,ChinaObjective:ToanalyzetheeffectofvitaminD3oncoughvariantasthmaanditseffectonimmunefunction.Method:Atotalof80childrenwithCVAadmittedandtreatedinourhospitalfromMay2021toFebruary2023wereselectedastheresearchobjects,andthechildrenwererandomlydividedintocontrolgroup(n=40)andobservationgroup(n=40)byusingarandomnumbertable.Thechildreninthecontrolgroupreceivedconventionaltreatment.ObservationgroupwasgivenvitaminD3800IUdadjuvanttherapyonthebasisofconventionaltreatmentfor12weeks.Theclinicalefficacy,lungfunctionbeforeandaftertreatment(percentageofforcedexpiratoryvolumein1stotheexpectedvalue(FEVl%),serumimmunoglobulinandperipheralbloodTcellsubsetsbeforeandaftertreatmentwerecomparedbetweenthetwogroups.Results:Aftertreatment,thelevelofFEV1%inobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup(P<0.05).Aftertreatment,thelevelsofIgGzIgAandIgMinobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Comparedwiththecontrolgroup,CD3+andCD4+intheobservationgroupweresignificantlydecreased,whileCD8+wassignificantlyincreased,withstatisticalsignificance(P<0.05).ConclusionSupplementationofvitaminD3(800IUd)combinedwithglucocorticoidinthetreatmentofchildrenwithcough-variantasthmacanimprovetheimmunedisorder,reduceairwayhyperresponsiveness,andimprovethecoughsymptomsandprognosisofchildren.Keywordscoughvariantasthma;VitaminD;Children;FEV1%;Immunoglobulin;Tlymphocytesubsets.咳嗽变异性哮喘(CoUghVariantaSthma,CVA)是小儿常见的呼吸道疾病之一，主要是指没有气促、喘息等症状，而仅以咳嗽为主要症状，是以慢性咳嗽为主或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。近30%的CVA患者最终发展为哮喘，有时严重到持续治疗，CVA被认为是哮喘的初始阶段，因此建议早期诊断和治疗，以减轻气道炎症和重塑。哮喘患儿的典型肺功能异常多表现为阻塞性通气功能障碍，反映在具体参数上则表现为第1秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinOneSeCOnd,FEVl)和用力肺活量(forcedvitalCaPaCity,FVC)降低，其中FEVI减低(尤其W60%预计值)可以识别有哮喘恶化风险的患者。维生素D在调节先天免疫功能和适应性免疫功能方面发挥着重要作用，通常被认为是“阳光维生素”，是一种起源于胆固醇的类固醇激素，在几乎所有免疫细胞中都发现维生素D受体，这促使人们认识到维生素D在调节免疫应答方面的作用，辅助治疗哮喘，减少哮喘发生和恶化。本研究针对维生素D3联合丙酸氟替卡松治疗咳嗽变异性哮喘患儿的临床疗效及对免疫球蛋白、淋巴细胞亚群的影响进行分析，现报道如下。.资料与方法1.i一般资料选取2021年5月至2023年2月我院儿科收治的80例咳嗽变异性哮喘患儿作为研究对象，随机分为观察组与对照组，各40例。观察组男23例，女17例，年龄612岁;对照组男27例，女13例，年龄612岁。两组患儿性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。CVA的具体诊断标准：（1）咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）最大呼气流量（PEF）间变异率（连续监测2周）13%;（6）个人或一、二级亲属过敏性疾病史或变应原检测阳性。以上第14项为诊断基本条件。排除标准：（1）其它呼吸系统疾病引起的慢性咳嗽；（2）已开始哮喘的规范治疗者；（3）近7d使用过支气管扩张剂、抗生素及抗组胺药物；（4）先天性心肺疾病、小儿肺结核、慢性肝肾疾病、其他代谢性疾病者、免疫功能缺陷、血液系统疾病及恶性肿瘤；（5）有维生素D应用禁忌证。1.2方法1.2.1 治疗方法两组均严格遵循儿童支气管哮喘诊断与防治指南方案进行哮喘管理，急性期选择支气管舒张剂缓解症状，同时选用糖皮质激素控制气道炎症。初治病例予硫酸沙丁胺醇气雾剂（葛兰素史克公司）+丙酸氟替卡松气雾剂（葛兰素史克公司）+孟鲁斯特钠咀嚼片（杭州默沙东制药有限公司）治疗。硫酸沙丁胺醇气雾剂每次吸入0.1-0.2mg,发作期每天1-2次；丙酸氟替卡松气雾剂吸入，每天2次,每次125ug,同时使用孟鲁斯特钠咀嚼片，每次5mg,每晚1次；至咳嗽症状缓解后，停用硫酸沙丁胺醇气雾剂，但继续用原剂量丙酸氟替卡松气雾剂至症状控制，并维持3个月后，每天1次，每次125ug,直至停药，期间根据病情控制情况调整治疗方案；观察组在常规治疗基础上加用维生素D（厦门国药控股星鲨制药有限公司生产）800IU/d口服3个月。所有患儿于初始和治疗3个月常规检查肺功能FEVI%水平。在治疗前及治疗后分别抽取所有入组患儿外周静脉血约IOmI,放入肝素抗凝管中，采用免疫比浊法检测免疫球蛋白IgG、IgA及IgM水平;同时采用流式细胞仪检测CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞。1.2.2 肺功能测定采用德国Jaeger公司肺功能仪，由肺功能室专业人员按照标准操作规程进行检测，选取FEVI%作为主要评价指标。所有患儿反复接受测量3次，变异率5%,取最佳值作为参数记录，为确保各年龄组肺功能具有可比性，测得值均以实测值占预计值的百分比表示（实测值/预测值XIO0%）。1.2.3 统计学分析采用SPSS26.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 两组治疗前后肺功能FEVI%对比治疗前两组FEVI%比较差异无统计学意义（P>0.05）o两组组内对比治疗后FEVI%较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1两组治疗前后尸£旷1%比较仅±$)组别例数FEVI%治疗前治疗3个月后对照组4074.23±1.9786.13±1.57观察组4075.24±1.8690.71±2.23t1.0052.806P0.8560.0012.2 两组治疗前后血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平对比两组免疫球蛋白IgG、IgA及IgM水平比较，治疗前两组患儿血清免疫球蛋白IgG、IgA及IgM水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组血清免疫球蛋白IgG、IgA及IgM水平升高，且观察组血清免疫球蛋白IgG、IgA及IgM水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)o见表2。表2两组患儿免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比较(gL,x±s)组别例数IgGIgAIgM对照组40治疗前7.53±1.170.69±0.070.79±0.05治疗后9.20±1.14a0.71±0.09a0.79±0.05观察组40治疗前7.40±1.140.65±0.090.71±0.08治疗后10.93±1.33ab1.44±0.27ab1.20±1.18ab注：与本组治疗前比较，ap<O.O5;与对照组治疗后比较，bp<o.o52.3 两组治疗前后T细胞亚群CD3+、CD4+>CD8+比较两组T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组CD3+、CD4+显著下降，CD8+显著升高，差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较，观察组CD3+、CD4+显著降低，而CD8+升高，差异有统计学意义(P<0.05)o见表3。表3两组患儿T细胞亚群CD3+、CD4+及CD8+变化比较(x±s)组别例数CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)对照组40治疗前62.88±1.0346.05±0.9625.82±0.92治疗后62.09±1.1741.99±1.0927.81±1.13观察组40治疗前63.35±1.6844.92±1.8926.12±1.18治疗前55.90±1.55ab29.32±2.53ab33.53±1.16ab注：与本组治疗前比较，叩V0.05；与对照组治疗后比较bP<0.053讨论咳嗽变异性哮喘的发病机制被认为与哮喘非常相似，其病理生理为持续性气道炎症和气道高反应性以及感染、遗传、环境、物理、化学等因素引起的疾病。病毒感染导致气道组织损伤，使迷走神经组织外露，胆碱能神经纤维化致敏，一旦受到刺激，会引起支气管平滑肌反射率增强，部分气管收缩，刺激咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，但没有气喘的症状和体征，以咳嗽为主要特征的变异性哮喘。CVA的病理生理特征与哮喘相似，表现为相似程度的嗜酸性气道炎症，气道重塑程度较轻，如上皮下增厚、杯状细胞增生、血管增生等。咳嗽变异性哮喘如果不及时治疗，可发展为典型的支气管哮喘，表现出喘息症状，有报道30%-54%的咳嗽变异性哮喘会转变为典型哮喘。维生素D通常参与维持体内钙磷代谢和骨的稳态，同时还能调节人体的免疫功能,研究显示维生素D缺乏和哮喘、肺炎、肺水肿、肺纤维化等肺部疾病的进展有强烈的相互关系。EriCk的研究中指出，在维生素D水平低下的持续哮喘患儿中，维生素D与安慰剂相比并没有显著改善哮喘严重加重的时间，但补充维生素D可以预防严重的哮喘发作。NasreenA等人的研究发现外源性给予维生素D可能有助于改善遗传易感患者对糖皮质激素的应答【划。另一观察性研究发现，较低的血清维生素D水平与哮喘儿童较高的住院率和严重程度以及肺功能下降有关划。有研究发现支气管哮喘患者血清维生素D水平与肺功能的相关性，结果发现维生素D水平下降轻度组、中度组和重度组哮喘患儿FEVl进行性降低，且与严重程度呈正相关13。本文的研究发现补充维生素D后咳嗽变异性哮喘患儿的FEVI%较补充前均有改善，差异有统计学意义，提示维生素D联合丙酸氟替卡松可改善咳嗽变异性哮喘患儿的临床症状和肺功能指标，降低气道高反应性。一项实验研究表明，哮喘患者补充维生素D后，血清IL-17A水平降低，ILlO水平升高，提示维生素D可降低气道炎症口引。有学者在T淋巴细胞亚群体外实验中发现，维生素D是T淋巴细胞亚群迁移归巢的重要调控因子，并进一步参与T淋巴细胞亚群的形成和免疫耐受的诱导因子口久维生素D受体在几乎所有免疫细胞中表达，包括活化的CD4+和CD8+T细胞、B细胞和抗原提呈细胞，该受体是作为先天性免疫和适应性免疫的调节剂口叫其可能作用机制：维生素D能够促进巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬作用，激活自然杀伤细胞活性；促进淋巴细胞增殖，纠正辅助性T淋巴细胞(CD4+)与抑制性T淋巴细胞(CD8+)比例失衡；同时其还能够刺激IL-2和丫干扰素表达，增强机体细胞免疫反应。本研究中发现观察组CD3+、CD4+显著降低，而CD8+显著升高，差异有统计学意义(P<005),提示维生素D可能参与促炎因子和抗炎因子的调节，进一步参与了咳嗽变异性哮喘的发生与发展。因此，维生素D通过刺激和调节细胞介导的免疫反应达到调节免疫功能的目的，具有较高的免疫调节作用门巴黄静等人的研究发现哮喘患儿急性发作期体内促炎因子和抗炎因子发生的明显的改变，尤其是TGF-,INF-,TNF-和IL-6,通过相关性分析可见维生素D水平与TGF-B,INF-,TNF-Q和IL-6存在一定的相关性，这提示维生素D可能参与促炎因子和抗炎因子的调节，进一步参与到哮喘的发病机制中切。本研究中，补充维生素D后血清IgG、IgA、IgM均较补充前提高，提示维生素D通过对CVA患儿免疫因子的调控而发挥抑制气道炎症的作用。综上所示，我们发现补充维生素D3(800IUd)联合糖皮质激素治疗儿童咳嗽变异性哮喘，可以改善机体免疫紊乱，进而减轻气道高反应，改善患儿咳嗽症状及预后。参考文献1中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)S.中华儿科杂2016,54(3):167-181.2JieGaozHaiGuiWu7FengWu.Smallairwaydysfunctioninpatientswithcoughvariantasthma:aretrospectivecohortstudyJ.BMCPulmonaryMediCine,2021,21(49):2-8.3中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.肺功能检查指南(第二部分)肺量计检查J.中华结核和呼吸杂志,2014,37:481-486.425-羟维生素D3可选择性地调节髓样树突状细胞的耐受性，而非浆细胞样树突状细胞。中华免疫杂志2007；178:145-53.5陈言钊、李宁、郭彤等.维生素D3辅助治疗儿童咳嗽变异性哮喘的效果J.广东医学，2017,38(7)：1101-1103.6 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