烟台市慈善总会“爱心复明”救助项目申请审批表.docx

烟台市慈善总会“爱心复明”救助项目申请审批表编号:申请对象填写信息姓名性别身份证号码家庭住址_（县）市区乡镇（街道）村（居）委会L门牌号）医保类别城镇职工医保居民医保（其他情况自行填写）联系电话困难类别口城乡低保家庭口特困供养对象建档立卡困难家庭其他困难家庭本人（家属）意见本人已充分了解“爱心复明”慈善救助项目，自愿接受白内障手术治疗。本人（家属）签字：年月日各级慈善部门填写信息乡镇（街道）意见（盖章）年月B县市区慈善总会意见（盖章）年月日市慈善总会意见（盖章）年月日定点医院及患者填写信息左眼手术右眼手术白内障手术情况医生签字：医院盖章患者（家属）签字：年月日注：此表一份，由市慈善总会存档。