省直职工医保参保人员入院评估表.docx

省直职工医保参保人员入院评估表性SU身份证号年龄住址圈户人联系电话T：CP:次J分R：次/分BP：mmHg<三:kg屣左：力左：肌力上左：下左：右：右：右：右：部位：Cm/:)m、:理解能力行为状况生活第范围情况进食完全不能自主进食，需依赖他人帮助是：口否：翻身不能自主翻是：口否：口身大J便不能自主行动，排大、小便需依靠他人帮助是：口否：口穿衣、洗漱不能自己穿衣、献，完全依赖他人帮助是：口否：曲锄不能自主走是：口否：口动门诊麟病待遇顺中：喇语主要治疗护理方案*评价医师（签字）：本次住院目的医疗护理口出院后康复护理护理等级性别病区T：CP：次分R:次/分BP：mmHg体重：kg屣左：力左：肌力上左：下左：右：右：右：右：部位：:cm、:cm只理解能力行为状况生活自理犍情兄完翊能自主进食，需依赖他人帮助是：否：不能自主翻身是：口否：大小便程的主行动，排大、小便需依靠他人帮助是：否：穿衣、洗漱不能自己穿衣、洗款，完全依赖他人帮助是：否：曲锄不能自主走动是：口否：主要凝进展情况：三W三:专科情况：评价医师（签字）：评价结论出院转院口继续住院口