2022妊娠期高血糖对母儿的影响及其治疗和管理（全文）.docx

2022妊娠期高血糖对母儿的影响及其治疗和管理(全文)摘要妊娠期高血糖可对母体和子代产生诸多近期和远期的不良影响，严重危害孕妇及围生儿健康，孕期积极饮食和运动干预，必要时增加胰岛素等药物治疗控制血糖水平，加强妊娠期高血糖孕期及产后管理，有助于减少母婴并发症，改善妊娠结局，提高人口素质。随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，妊娠期高血糖的发生率明显增加，已经成为孕期最常见的并发症1o加上近年来国家三孩政策的实施，孕妇高龄、前次妊娠期高血糖史孕妇再生育等情况增多，均使得妊娠期高血糖的发生率更进一步升高。本文就妊娠期高血糖对母儿影响、孕期的治疗及管理进行阐述，以期为临床提供参考。一、妊娠期高血糖对母体及胎儿的影响(一)妊娠期高血糖对母体的近期影响1 .子痫前期：妊娠期高血糖和子痫前期是妊娠期常见的并发症，具有相似的危险因素,包括肥胖、高龄和多胎妊娠。在妊娠期高血糖和子痫前期中，病理生理过程涉及氧化应激、促炎因子释放、血管内皮功能障碍，这些都增加了未来孕产妇糖尿病和心血管疾病的风险2,因此，妊娠期高血糖和子痫前期之间可能存在相关性。研究表明，妊娠期高血糖增加孕妇发生子痫前期的风险3,妊娠期高血糖是子痫前期发生的独立危险因素。调整年龄、体重指数、身高、吸烟状况、饮酒、糖尿病家族史、行口服糖耐量试验时的孕周和尿路感染等因素后，子痫前期的发生与血糖水平呈正相关4o加强妊娠期高血糖的治疗和管理可以降低子痫前期的发生率。此外，在没有子痫前期病史的情况下，妊娠期高血糖也是复发性和产后新发子痫前期的主要危险因素。第1次妊娠的妊娠期高血糖病史也是第2次妊娠子痫前期的危险因素5o2 .剖宫产：妊娠期高血糖本身不是剖宫产的指征，但妊娠期高血糖引起胎儿过度生长导致巨大儿发生率增加，孕前高体重指数、孕期体重增长过多以及孕期并发症增多等因素，增加了妊娠期高血糖孕妇的剖宫产率。剖宫产产妇身体创伤、出血量、住院时间、花费等均相应增加，无疑增加了家庭和社会的负担。研究表明，和正常血糖孕妇相比，妊娠期高血糖孕妇紧急剖宫产率显著增加6,7O对妊娠期高血糖孕妇进行血糖控制可以降低剖宫产率。目前剖宫产所致瘢痕子宫是再次分娩进行剖宫产的主要因素，控制妊娠期高血糖可减少第1胎剖宫产，对于降低剖宫产率有很大帮助。3.羊水过多：妊娠期高血糖孕妇发生羊水过多的风险高于血糖正常孕妇，但总体发生率不高。传统认为羊水过多和孕妇及胎儿高血糖状态导致高渗性利尿促使胎儿排尿增多有关，同时羊水中葡萄糖含量增加导致渗透压增高也会加重羊水过多。4.产前和产后抑郁:妊娠期高血糖增加孕产妇产前和产后抑郁的发生风险。血糖升高需要进行血糖监测、增加孕期产检花费、对自身及胎儿健康的担心等都对孕产妇的精神心理产生困扰，进而增加产前及产后抑郁的发生8z但其和不良结局之间的相关性尚不明确，需要进一步研究。(二)妊娠期高血糖对胎儿的近期影响L胎儿过度生长：短期内，妊娠期高血糖母亲血糖升高可促进胎儿蛋白质合成，使脂肪及糖原在胎儿各组织中沉积过多，显著增加成为大于胎龄儿(largeforgestationalagerLGA)或巨大儿的机会，且母亲孕期体重增长过多会使发生LGA或者巨大儿的风险翻倍902 .肩难产和产伤：胎儿过度生长导致发生肩难产、器械辅助阴道分娩和剖宫产的风险增加。妊娠期高血糖胎儿体型不匀称，躯干比胎头生长更迅速，脂肪多在肩背部堆积，不仅巨大儿，即使正常体重胎儿也可能发生肩难产。肩难产易造成新生儿窒息、新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折及颅内出血。3 .围产儿死亡和胎儿畸形:孕妇的高血糖状态影响胎儿及胎盘的血氧供应,且胎儿高血糖及高胰岛素血症增加机体氧耗，导致胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内10,11o宫内高血糖环境可能导致氧化应激，其激活细胞应激信号传导导致基因表达失调和靶器官凋亡增加，导致发育中的胎儿先天性畸形的风险增加。妊娠前及妊娠早期糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobinAlc,HbAlc)升高与多种胎儿畸形相关,以心血管畸形、消化道畸形、泌尿生殖系统畸形较为常见。另外，可发生一些少见的畸形如多指、并指畸形、隐睾等10o推荐妊娠前将HbAIC控制在6.5%水平，以降低胎儿先天性畸形的发生风险1204 .其他：妊娠期高血糖的新生儿发生呼吸窘迫和/或心肌病、低血糖、高胆红素血症、低钙血症、红细胞增生症等的风险增加9,130同时，新生儿入新生儿重症监护病房(newbornintensivecareunite,NICU)率、住院时间和正常血糖产妇的新生儿相比也明显增加。（三）妊娠期高血糖对母体的远期影响妊娠期高血糖不仅对围产期的母儿有不良影响，还会影响到子代的远期生长发育及母体自身远期健康。妊娠期高血糖孕妇远期发生2型糖尿病、高血压以及心血管疾病的风险增加14;发生2型糖尿病的风险是健康妇女的710倍15,16,而发展为糖尿病前期者比例更高，有研究发现妊娠期高血糖产妇发生2型糖尿病的比例为7.9%发生糖尿病前期者占39.4%17o（四）妊娠期高血糖对子代的远期影响与健康孕妇的子代相比，妊娠期糖尿病孕妇的子代发生B巴胖、高血压、高血脂、高血糖、2型糖尿病等代谢综合征、心血管疾病以及神经系统症状的风险增加9,18,19o妊娠期代谢物质可对子代儿童期的神经行为发育产生影响。妊娠期高血糖子代可能发生神经功能障碍，主要表现在精细运动及大运动方面，由于其并非先天神经系统发育异常所致，随年龄增加这些障碍会逐渐消失。二、妊娠期高血糖的治疗妊娠期高血糖的治疗主要包括饮食治疗、运动治疗、胰岛素治疗及降糖药治疗等4个方面。血糖应控制的目标为餐前血糖5.3mmolL餐后Ih血糖7.8mmolL.餐2h血糖6.7mmol/L;夜间血糖不低于3.3mmol/L20o()饮食治疗应针对不同孕妇制定个体化的营养方案。合理的饮食控制既要满足孕妇及胎儿的能量需要，避免体重过度增长，又要维持血糖在正常范围且不发生饥饿性酮症。妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不1600kcal/d(1kcal=4.184kJ),中、晚期为18002200kcal/d120在热量组成方面，碳水化合物占50%55%,蛋白质占20%,脂肪占25%30%,实行少量、多餐制，每日分3次正餐和23次加餐。在热量分配上，早餐占全天热量的10%15%,午餐占30%,晚餐占30%,各种加餐共占25%30%,睡前加餐能减少夜间低血糖的发生21L减少精制的碳水化合物、反式脂肪酸和饱和脂肪酸以及加工后的肉类，增加蔬菜和膳食纤维的摄入有利于血糖控制。饮食控制35d后测定七点法血糖(血糖轮廓试验)：包括O点、三餐前半小时和三餐后2h血糖水平及相应尿酮体。饮食控制血糖应避免低血糖和酮症风险。对饮食控制后出现尿酮体阳性应考虑是否饮食控制过度，需重新调整饮食方案。(二)运动治疗妊娠期高血糖孕妇进行运动治疗可改善妊娠期胰岛素抵抗，建议孕妇每周进行34次低至中等强度的有氧和抗阻力运动22,23,推荐运动方式包括步行、快走、游泳、慢跑、蹬固定式自行车、瑜伽及力量训练。最初运动时间可从10min开始,逐步延长至30mino进行运动治疗前应行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。如有心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等，不适用运动疗法。运动疗法应防止低血糖反应和延迟性低血糖。如血糖3.3或13.9mmol/L应停止运动。运动时孕妇宜随身携带饼干或糖果，如有低血糖征兆时可及时食用。运动期间如出现腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等情况，应及时就医。应避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。（三）胰岛素治疗饮食及运动控制血糖不达标的孕妇应加用胰岛素控制血糖。根据是否使用胰岛素，妊娠期高血糖分为Al型和A2型。妊娠期由于胎盘分泌的多种胰岛素拮抗激素随孕周的增加而逐渐增加，所以孕期胰岛素用量也随之增加。胰岛素治疗要模拟正常人生理状态下基础胰岛素及三餐后胰岛素的分泌，目前胰岛素应用主要有3种方案：三餐前注射短效/超短效胰岛素控制餐后血糖+睡前注射中效胰岛素控制夜间及凌晨高血糖；在方案的基础上+早餐前注射中效胰岛素，以提高白天胰岛素的基础水平；三餐前短效/超短效胰岛素注射联合睡前长效胰岛素应用以及连续皮下胰岛素泵输注方案21o由于孕妇饮食及运动习惯、胰岛素抵抗程度及胰岛储备功能不同，需要实施个体化的胰岛素治疗方案。餐时胰岛素应与碳水化合物摄入量、餐前血糖水平以及预期运动量相匹配。孕期胰岛素的用量随着孕周的增长而增加，在妊娠28-32周较为明显。平均胰岛素用量在妊娠早、中、晚期分别为07-0.8.0.81.0和0.9L2Ukg-ld-l240在围手术期、住院患者饮食结构变化时，需及时调整胰岛素剂量。（四）口服降糖药应用口服降糖药具有方便、经济等优势，当孕妇拒绝使用胰岛素或无法安全注射胰岛素或无法负担胰岛素费用时，可使用口服降糖药控制血糖。二甲双服在妊娠期高血糖孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。近年来越来越多的研究表明,孕期单用二甲双服或联用胰岛素的血糖控制情况与单用胰岛素相似25,26且不增加不良妊娠结局27o二甲双队可以透过胎盘屏障，但目前尚未发现其对子代有明确的不良影响。对于合并1型糖尿病、肝肾功能不全、心力衰竭、急性感染或糖尿病酮症酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis,DKA)的孕妇，禁用二甲双服120格列本版治疗妊娠期高血糖尚有争议，最近研究表明使用格列本版和胰岛素比较妊娠结局没有差异28,但其安全性还在进一步研究。三、妊娠期高血糖的管理维持良好的血糖水平是降低妊娠期高血糖相关并发症的发生及严重程度的关键干预措施。妊娠期高血糖的管理包括孕期管理、产时管理和产后管理。(一)孕期管理1.孕期相关检验指标的监测：HbAlc反映取血前23个月的平均血糖水平，是评估糖尿病长期控制情况的良好指标。对于使用胰岛素治疗的妊娠期高血糖孕妇，推荐每2个月检测1次。尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取不足，是早期DKA的一项敏感指标，如孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或血糖控制不佳等情况应注意及时监测尿酮体。妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，因此不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。2 .孕妇并发症的监测：应注意以下几个方面：每次产检时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期则按子痫前期原则处理。注意妊娠期高血糖孕妇的宫高曲线及子宫张力，如发现其宫高增长过快或子宫张力增大，应及时行B超检查，了解羊水量，及时发现羊水过多。妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确是否存在DKAo注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测，明确是否有感染可能。另外，应在必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。3 .胎儿监测：妊娠期高血糖孕妇应增加产前检查的频率。血糖控制不良的孕妇，要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，推荐行胎儿超声心动图检查。妊娠晚期应每46周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验（non-stresstest,NSTX可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。妊娠不足37周，妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者,应在计划终止妊娠前48h促胎儿肺成熟，不推荐对妊娠37-39周选择性剖宫产的妊娠期高血糖孕妇预防性使用糖皮质激素29o（二）产时、产后管理1 .终止妊娠的时机：终止妊娠的时间应结合胎龄、胎肺成熟度、胎盘功能及胎儿大小等指标综合考虑。妊娠期间如发现胎儿异常或孕妇出现严重的并发症，如糖尿病微血管病变、子痫前期、孕妇血糖控制不满意、胎盘功能不全等，应在确定胎肺成熟后及时终止妊娠；若血糖控制满意，无严重并发症发生，Al型妊娠期高血糖孕妇可待妊娠40周终止妊娠，A2型妊娠期高血糖孕妇可提前至妊娠39周终止妊娠，以减少死胎及胎儿过度生长所致的分娩期并发症11L2 .分娩方式：妊娠期糖尿病不是剖宫产的手术指征，且糖尿病本身可增加手术感染等并发症的风险，胎儿经过阴道分娩的挤压有利于促使胎肺成熟故应尽量采用阴道分娩，缩短产程，注意加强产妇血糖监测及胎儿监护。对于孕期血糖控制不佳、胎儿偏大、胎儿窘迫、胎盘功能不全短时间内阴道分娩困难者，应适当放宽剖宫产指征。3 .胰岛素应用：选择性剖宫产术前禁食或临产后无法正常进食的孕妇，应停用皮下注射胰岛素，根据血糖情况应用胰岛素静脉滴注控制血糖。产程中或术中密切监测血糖，每12小时测血糖1次，维持血糖在4.4-67mmolLo血糖升高时监测血酮、尿酮的变化。大部分A2型妊娠期高血糖孕妇产后不需要继续胰岛素治疗，少数孕妇产后仍需继续胰岛素治疗,但所需胰岛素剂量多比孕期减少1223应结合产后血糖水平调整胰岛素用量。4 .新生儿处理：妊娠期糖尿病产妇分娩的新生儿系高危儿，分娩后易发生多种并发症，新生儿娩出后应立即对其进行查体，及时发现新生儿畸形，并注意保暖及吸氧。提早给新生儿喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以及时发现低血糖，必要时10%葡萄糖缓慢静脉滴注。此外，应密切观察新生儿有无呼吸窘迫综合征，一旦发生，立即应用肺表面活性物质治疗。（三）产后随访产后应指导妊娠期高血糖孕妇改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养300建议所有妊娠期高血糖孕妇产后6-12周随访OGTToOGTT筛查正常者有高危因素的妇女1年1次OGTT筛查2次OGTT筛查之间可检测空腹血糖；无高危因素的妇女3年1次OGTT筛查。OGTT异常者：空腹血糖6.17.0mmolLx餐后2h血糖7.81L1mmol/L（糖耐量受损），则每3个月随访1次，内分泌科随访。OGTT诊断为糖尿病者:空腹血糖7.0mmol/L、餐后2h血糖11.1mmol/L,转内分泌科处理，定期在医院监测HbAlc.血糖、血脂、血压、尿蛋白等；建档，做好随访登记，参与糖尿病科普知识学习，继续五驾马车糖尿病管理。妊娠期高血糖是常见的妊娠期并发症，可引发孕妇及胎儿多种近期及远期并发症，严重影响母亲及胎儿健康。加强母儿监护，对妊娠期高血糖孕妇进行饮食、运动控制，必要时加用口服降糖药或胰岛素治疗控制血糖在正常范围，适时终止妊娠，将改善妊娠结局，降低出生缺陷，提高人口素质。