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2022妊娠期出凝血的平衡与监测(全文)妊娠是女性特殊的生理过程，为满足妊娠和分娩的需要，在此过程中，机体凝血和纤溶系统可产生一系列应答反应。随着妊娠周期增加，血液中凝血酶、凝血因子和纤维蛋白原含量增加，抗凝及纤溶功能减弱，血液呈现高凝状态，这一生理变化为产后快速有效止血提供了物质基础，然而这也增加了血栓栓塞的风险。有研究发现孕妇的不良妊娠结局(妊娠高血压、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿生长受限、反复流产)可能与凝血功能改变有关。妊娠期凝血功能的监测指标目前，临床上多采用凝血四项，即血浆凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)、凝血酶时间(thrombintime,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)判断妊娠合并严重并发症(子痫前期、产后出血、脓毒症、弥漫性血管内凝血及羊水栓塞)。因而凝血功能检测成为孕期的推荐检测项目。正常妊娠时凝血系统的变化研究显示：在非孕妇、早孕期、中孕期及晚孕期，PTsAPTTxFIB及TT有显著变化，如图所示：随着孕期增加，PT、APTT.TT逐渐缩短、FIB升高，提示随着妊娠周期的延长孕妇的高凝状态进一步加强。产后各项指标逐渐恢复正常。表12组研究对象混血1项指标检测结果比较（G±s）组别例数（QPT()TT()APPT(g)FBG(gl.)设察组妊嶷早期48I321±l.31'*12,32±l.4333.62±3.02112.91±0.73妊娠中期59Il.81±1.ll,g11.25±1.34,322±2.123.85±0.8L妊蝙晚期4310.12±l.21*986±1.0L30,32±l.83*4.73±O.93,对照组50H.33±1.8213.M±1.6334.74±2.922.63±051F6.8928.9037.2655.973P0.0000.0000.0000.000注I与对照f比较.,PVO.05：观察扭内比较J/<0.5凝血酶原时间（PT）正常妊娠女性的PT在孕早期开始缩短，并随着孕周的增加而逐渐降低，这可能与凝血因子VlI和雌孕激素的增多相关。如孕产妇PT轻度延长或延长在较高的正常范围内，则提示凝血酶的产生和临床恶化，要及时进行治疗预防DIC的发生。凝血酶时间（TT）与非孕女性相比，正常妊娠妇女的凝血酶时间明显缩短，且随着孕周的延长而显著变化。说明妊娠期间血液逐渐呈现高凝状态，机体为抑制血栓形成而增强纤维蛋白溶解系统的激活，使凝血与纤溶建立新的动态平衡。纤维蛋白原（FlB）正常妊娠女性FIB浓度适当增加对维持体内凝血与纤溶平衡有重要作用，有利于分娩及产后迅速止血，FIB浓度越高，凝血功能越强。活化部分凝血活酶时间（APTT）与非妊娠女性相比，正常妊娠女性的APTT缩短，但在孕中、晚期无明显变化，说明整个内源性凝血功能可能在孕早期和临产期有显著性变化，而在妊娠中晚期变化不明显。妊娠期间凝血功能监测的意义妊娠期间凝血功能的监测的意义，主要包括以下几个方面：01凝血因子活性过低可能会引起围产期止血困难，导致产后大出血，危及母体及胎儿的生命。02血液的高凝状态也可能会引起诸多产科并发症。近年来研究发现许多妊娠期妇女具有血栓形成倾向，这种由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性缺陷或获得性危险因素而使孕妇发生血栓栓塞的疾病状态被称为易栓症(thrombophilia),也称为血栓前状态。主要需关注的指标包括凝血四项及D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(FDP)等。03某些凝血因子的活性可能会与复发性流产有关。04特殊孕产妇的用药监测。当合并房颤、心室功能受损、肺动脉高压、紫绢型心脏病、单心室串联循环、静脉血栓和肺栓塞时，孕产妇需接受抗凝治疗。在抗凝治疗过程中须注意维生素K(VitK)拮抗剂等口服抗凝药对胎儿的毒性作用，并应根据孕妇情况及时调整药物剂量。欧洲心脏病学会（ESC）发布了妊娠期心血管疾病诊疗指南，指南中对使用抗凝和抗血小板药物的孕产妇提出了相应的建议：链接ESC最新指南对抗凝和抗血小板药物用于孕产妇的建议药物分类FDA等级透过胎盘转移到乳汁不良反应醋硝香红素VilK拮抗剂D是是（无不良反应报道）胎儿痛（主要在妊娠第1周期），出血乙酰水杨酸（小剂量）抗血小板药B是耐受良好无巳知的致畸反应（基于大样本量致据）氯优格雷抗血小板药C未知未知未存到妊娠期间资料达那肝素扰凝跖B否否无副作用（因块乏人奥资料）磷达肝素抗凝药一是（最多10%）否新药（用药经脸有限）低分子量肝素抗凝药B否否长期应用:偶发骨质疏松,血小板减少难显著少于普通肝素普通肝素抗凝药B否否长期应用:骨质疏松和血小板成少建蒸丙香豆素VitK拮抗剂D是是（最多10%）香豆素相关性胎儿痛,出血噫氨匹定抗血小板药C未知未知未加财有限）华法林VitK拮抗剂D是是（最多10%）香豆素相关枝胎儿痛,出也注:FDA分级B指动物繁殖试验未示药物有胎儿风险,但缺乏孕妇对照试脸,或动物繁殖试验示药物不良反应,但未经孕妇对照试脸证实;分级C指动物试脸示药物对胎儿有不良反应,但无孕妇对照试脸,或孕妇和动物试脸均无法开展,应权衡利弊后用药;分级D指有明确证据显示药物对人类胎儿有害,但孕妇用药后仍有获找（如治疗威胁生命疾病）。
