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2022系统性血管炎治疗进展（全文）系统性血管炎是一组罕见的自身免疫性疾病，可导致血管壁损伤、组织缺血和器官衰竭，发病率和死亡率较高。这些疾病的治疗主要是使用糖皮质激素联合其他免疫抑制药物。虽然对许多患者来说有效，但这种治疗与大量的不良反应相关，包括糖皮质激素相关毒性、感染和恶性肿瘤。随着对疾病发病机制的了解加深，近年来在确定针对这些疾病更具靶向性和毒性更小的治疗方面取得了实质性进展。本文将讨论两类最常见的系统性血管炎的治疗进展：巨细胞动脉炎和ANCA相关性血管炎。巨细胞动脉炎：寻找激素替代药物巨细胞动脉炎（GCA）是累及大动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎，好发于颈动脉和椎动脉分支。GCA影响50岁以上的个体，是北半球最常见的系统性血管炎。数十年来，糖皮质激素（以下简称激素）一直是GCA的主要治疗方法，但完成诱导缓解和维持治疗通常需要长时间用药，并会导致显著的不良反应。因此，确定可替代糖皮质激素的药物是当务之急。甲氨蝶畛和托珠单抗是治疗GCA最常用的两种激素替代药物。在众多生物制剂中，英夫利西单抗、依那西普和阿达木单抗的随机对照试验令人失望，所有试验均显示对GCA无效。而IL-6抑制剂托珠单抗被证明有效,并且基于GiACTA试验结果于2017年获FDA批准用于治疗GCAo同时托珠单抗还被认为是比甲氨蝶岭更有效的激素替代药物。此外，近年来还研究了其他几种生物制剂治疗GCA,包括阿巴西普、乌司奴单抗、司库奇尤单抗和mavrilimumab,有显示出一定治疗潜力。例如阿巴西普和mavrilimumab或有助于降低GCA复发率，司库奇尤单抗或有助于维持缓解。ANCA相关性血管炎：尽量低剂量短期应用激素ANCA相关性血管炎（AAV）包括肉芽肿性多血管炎（GPA显微镜下血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA目前AAV的治疗策略是基于疾病严重程度（严重;非严重）和治疗阶段（诱导缓解/维持缓解患有严重疾病的患者，定义为有危及生命/器官的表现，使用激素或细胞毒性治疗，以诱导缓解。毒性较小的低剂量利妥昔单抗、甲氨蝶聆或硫嘤瞟岭用于维持缓解。非严重疾病的患者，定义为没有危及器官/生命的表现，通常采用口服药物治疗，如甲氨蝶岭或硫嘤瞟吟联用激素。AAV治疗的一个突出趋势就是最大限度地减少高剂量和/或长期使用激素的情况。GPA和MPA最近的研究正尝试减少或取消糖皮质激素在GPA和MPA中的使用。PEXIVAS研究显示，在严重GPA或MPA患者中，使用低剂量激素方案与标准剂量激素方案具有相似的死亡和终末期肾病结局。关于激素治疗的另一个考虑是缩短激素暴露至4周。Avacopan是一种口服补体5a受体拮抗剂，最近获得FDA批准，作为严重GPA和MPA标准治疗(包括糖皮质激素)的辅助治疗。基于avacopan的ADVOCATE试验表明，低剂量、短时间的激素治疗并未显著影响患者死亡率、终末期肾病发生率或缓解率。血浆置换已被提议作为严重GPA和MPA的治疗策略，但其疗效仍存在争议。MEPEX试验显示，在新诊断为GPA或MPA合并严重肾脏受损的患者中(Cr>5.8mgdL),与糖皮质激素静脉冲击治疗相比，血浆置换与3个月无透析生存率增加相关(69%vs.49%);12个月的终末期肾病发病率较低(19%vs.43%),但12个月的生存率未见显著差异。EGPA主要表现包括哮喘、鼻窦炎、周围和组织嗜酸性粒细胞增多症。虽然其被归类为AAV,但与GPA和MPA相比，其不同的临床表现和嗜酸性粒细胞的突出作用意味着它有不同的发病机制。因此，EGPA患者通常未被纳入GPA和MPA的临床试验。EGPA的治疗策略主要有两个重点：哮喘症状主要通过常规哮喘治疗进行管理，包括吸入长效B受体激动剂和吸入激素，许多患者需要低剂量的激素来充分控制哮喘症状；血管表现则需要全身免疫抑制治疗，具体与疾病严重程度相关。与GPA和MPA类似生命/器官威胁表现的患者最初使用细胞毒性治疗，如环磷酰胺和利妥昔单抗，以诱导缓解。然后转向毒性较小的治疗，如甲氨蝶畛或硫嘤瞟吟来维持缓解。非严重疾病表现的患者通常使用激素与其他药物联合治疗，如甲氨蝶吟、硫嘤瞟畛、吗替麦考酚酯或IL-5抑制剂mepolizumabo环磷酰胺是诱导EGPA缓解的最确定的药物，但考虑到利妥昔单抗治疗GPA和MPA的改,它也逐渐用于治疗EGPAoREOVAS研究显示，利妥昔单抗并未优于包括环磷酰胺在内的常规治疗，但也没有远低于常规治疗。在过去十年中，系统性血管炎的治疗发生巨大变化。对疾病发病机制的更好理解，促进了更有针对性的治疗方法的发展，也涌现出许多比环磷酰胺等传统疗法更有效、毒性更小的生物制剂，新的糖皮质激素替代策略也被开发出来。随着这些当前的进展和正在进行的研究，系统性血管炎患者的总体预后一定会持续改善。
