2022胆胰协会急性胰腺炎临床实践指南（全文）.docx

2022胆胰协会急性胰腺炎临床实践指南(全文)急性胰腺炎的临床表现可轻可重,大部分病例是轻症的,3-5天即可好转。然而，尽管治疗以及影像学和干预技术的进步，重症急性胰腺炎仍然表现出严重的发病率和死亡率。近年来，已经尝试了针对临床特征和并发症的多种治疗,并基于临床报告提出了治疗策略。然而，大多数急性胰腺炎的治疗仍基于医生个人的经验和判断，产生了不同的治疗方法。为了减少此类差异，并基于最新的循证医学证据提出恰当的治疗建议，韩国胆胰协会(KPBA)修订了急性胰腺炎的临床实践指南，内容包括急性胰腺炎的诊断、严重程度评估、初始治疗、营养支持、康复治疗以及局部并发症和坏死性胰腺炎的治疗等，共24条推荐建议。急性胰腺炎的诊断推荐1：(1)急性上腹部疼痛；(2)胰酶(血清淀粉酶和/或脂肪酶)水平升高正常上限的3倍；(3)腹部影像如超声、CT或MRl检查发现急性胰腺炎的异常表现。符合上述三种临床表现中的至少两种，并排除其他胰腺疾病和急腹症的患者可诊断为急性胰腺炎。（推荐等级：强，证据水平：B）推荐2:腹部CT对排除酷似急性胰腺炎的疾病、识别胰腺炎的局部并发症、界定急性胰腺炎的严重程度以及预测胰腺炎的最终结局非常有用。（推荐等级：强，证据水平：A）推荐3:当急性胰腺炎的病因不明，无法分辨解剖变异、肿瘤或结石时，应考虑行腹部MRI检查。（推荐等级：强，证据水平：B）推荐4:急性胰腺炎确诊后，应尽快查明其病因。应通过临床病史、实验室检测（如血清肝功能检查血清钙和甘油三酯的测定以及腹部影像等进行评估。（推荐等级：强，证据水平：B）急性胰腺炎的严重程度评估推荐5:急性胰腺炎的严重程度分为轻症、中度重症和重症。如果患者出现持续性器官衰竭（48小时）,则应将其归类为重症急性胰腺炎患者。（推荐等级：强，证据水平：A）2012年修订版亚特兰大分类将轻症急性胰腺炎定义为无器官衰竭、无局部或全身并发症。器官衰竭通常被定义为使用改良版Marshall评分系统对三个器官系统（呼吸、心血管和肾脏系统）中的任一个评分2分或以上。中度重症急性胰腺炎定义为出现短暂的（48小时）器官衰竭、局部并发症或共患疾病加重。在早期评估急性胰腺炎患者的严重程度对于预测此类患者预后和确定治疗方案（如收入ICU或转三级医院）非常重要。推荐6:使用影像学方法评估急性胰腺炎的严重程度对于预测疾病预后和确定初始治疗方案是必要的。急性胰腺炎诊断成立后，应考虑使用影像学方法进行重复评估。（推荐等级：强，证据水平：B）推荐7:在急性胰腺炎患者的初始评估中，必须确认血流动力学状态和伴随的器官衰竭情况，并应考虑客观的实验室检测指标，如C反应蛋白、红细胞压积、降钙素原、血尿素氮和肌酊。（推荐等级：强，证据水平：B）推荐8:对于急性胰腺炎患者的严重程度评估，考虑使用各种严重程度标准进行评估，如急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAPX全身炎症反应综合征（sirs）和急性生理和慢性健康评估i（Apacheii）指数。（推荐等级：强，证据水平：B）Apacheii不是特定疾病的指标，但已用于评估ICU患者，评分高与高死亡率相关,如APACHEII<8z死亡率<4%;APACHEII>8z死亡率为ll%-18%BISAP对以下五项指标各得一分：血尿素氮>25mgdL精神状态受损、SIRS、年龄60岁和胸腔积液（住院24小时内SIRS表示全身炎症的严重情况。SIRS标准定义为心动过速（心率90次minX呼吸急促（呼吸频率20次min）,发热或体温过低（温度38。C或36°C）,白细胞增多、减少或杆状核粒细胞增多（白细胞12000/mm3、4000mm3或杆状核粒细胞10%持续超过48小时的SIRS与多器官衰竭相关，并且是急性胰腺炎死亡率的一个预测因子。推荐9:被评估为重症急性胰腺炎的患者应转运到有ICU,并能够进行内镜干预、放射学介入和外科治疗的医院。（推荐等级：强，证据水平：C）初始治疗、营养支持和康复治疗推荐10:急性胰腺炎的初始液体复苏治疗建议采用目标导向治疗。（推荐等级：弱，证据水平：C）目标导向治疗通常定义为将静脉输液滴定至特定的临床和生化灌注目标，包括平均动脉压、中心静脉压、心率、尿量、血尿素氮浓度和红细胞压积。推荐11：初始治疗时应积极考虑与急性胰腺炎相关的疼痛控制。（推荐等级：强，证据水平：A）推荐12:急性胰腺炎不建议常规使用预防性抗生素。（推荐等级：强，证据水平：A）推荐13急性胆源性胰腺炎伴胆管炎或持续性胆道梗阻时应早期行ERCPo（推荐等级：强，证据水平：A）推荐14:对于急性胰腺炎患者，如有可能，应考虑早期经口喂养。（推荐等级：强，证据水平：A）推荐15:对于不能耐受经口喂养的急性胰腺炎患者，应考虑肠内营养管喂养。（推荐等级：强，证据水平：A）推荐16:只要患者能耐受，任何形式的低脂饮食都是推荐的。（推荐等级：强，证据水平：B）推荐17:对于轻症急性胆源性胰腺炎，建议在同一次住院期间进行胆囊切除术；对于重症急性胰腺炎，建议待炎症反应完全消退后再进行延迟的胆囊切除术。（推荐等级：强，证据水平：B）推荐18:对于复发性急性酒精性胰腺炎患者，应考虑酒精滥用治疗。（推荐等级：弱，证据水平：C）局部并发症和坏死性胰腺炎的治疗推荐19:根据内容物性状、形成时间以及是否存在包裹积液的壁等,胰腺积液可分为急性胰周积液（APFC1胰腺假性囊肿、急性坏死性积液和包裹性坏死。（推荐等级：强，证据水平：A）推荐20:对于APFCr应考虑保守（药物）治疗。（推荐等级：强,证据水平：B）推荐21:假性囊肿的治疗指征为患者伴有临床症状和并发症。治疗上可首选内镜下引流，也可以考虑经皮引流和外科引流。（推荐等级：强，证据水平：B）推荐22:坏死性胰腺炎的初始治疗首选保守治疗。当怀疑伴发感染或者确诊的坏死性胰腺炎临床情况恶化时，应考虑进行干预。（推荐等级：强，证据水平：C）推荐23:坏死性胰腺炎患者，如有可能，应在胰腺炎发作后4周（待包裹性坏死形成）进行治疗性干预；如果根据患者的病情干预不能被推迟到4周，也可考虑早期引流（但推迟进行坏死组织清除术H推荐等级：弱，证据水平：C）推荐24:坏死性胰腺炎患者的干预决策,应遵循升阶梯方法。（推荐等级：强，证据水平：A）升阶梯方法，从经皮或内镜下引流开始，如果临床无改善，再进行内镜下或外科坏死组织清除术。外科升阶梯方法包括经皮引流和视频辅助腹膜后清创术。近年来，随着内镜下干预技术的发展，内镜升阶梯方法，即在内镜下引流术后进行内镜下坏死组织清除术，也成为首选。