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    2022非酒精性脂肪肝的基本诊治策略(全文).docx

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    2022非酒精性脂肪肝的基本诊治策略(全文).docx

    2022非酒精性脂肪肝的基本诊治策略(全文)随着大家物质生活的提高,脂肪肝,特别是非酒精性肪肝的发病率越来越高。现已取代病毒性肝炎成为我国第一大肝病,对大众的健康和社会发展构成严重危害。其在世界范围内的患病率为6%33%,平均患病率为24.4%,在我国NAFLD的患病率可达15%30%以上。病例回顾患者,男,40岁,身高171CM,公司职员。因体检发现转氨酶升高就诊。患者近半年反复出现上腹不适,伴乏力。近期单位例行体检,肝功能提示:丙氨酸氨基转氨酶ALT125U/L,Y-谷氨酰转移酶GGT109(正常值10-60U/L),余肝功能相关指标正常值范围内。腹部彩超提示:脂肪肝。既往史:无乙肝、丙肝等病毒性肝炎、无糖尿病、高血压等病史,无药物、中药等服用。体重90KG,体重指数(BMI)30.8,属于肥胖。平时生活习惯少动,喜碳水饮料,无饮酒史,自去年起出现肝功能转氨酶升高,ALT为12倍正常值上限(ULN),今年ALT为215L(正常值40UL),GGT124U/L(正常值60UL门诊肝脏彩超提示:肝脏超声衰减,诊断脂肪肝。查体:T36.8oCrP70次/分,R18次/分,BP100/80mmHg,神志清楚,查体合作,未见肝掌、蜘蛛痣,心肺(-),腹软,无腹壁静脉曲张,肝脾触及,移动性浊音(一),全腹软,无压痛,未扪及包块。诊断标准凡具备下列第1一5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝病。1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g,女性每周70g。2 .除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。3 .除原发疾病临床表现外,可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。4 .可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。5 .血清转氨酶和Y一谷氨配转肤酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。6 .肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。7 .肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。病例分析患者无长期饮酒史,反复出现上腹不适(肝区隐痛乏力,体重超重,血清转氨酶轻度升高,肝脏彩超提示脂肪肝。根据这些条件初步倾向于患者血清转氨酶异常多因为脂肪肝引起。当然,非酒精性脂肪肝的诊断需要满足排除条件,就是排除乙型病毒性肝炎、药物性肝损害等肝损害。在此病例中,因患者刚参与体检,可以明确排除乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎,通过详细询问病史,可以排除药物性肝损害。但自身免疫性肝病、肝豆状核变性、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等未行相关检查,尚不能较为明确的排除。但从基层医院或者普通门诊筛查角度,以及综合卫生经济学、患者接受度等多发面考虑。暂不考虑相关可能性,若经针对脂肪肝治疗后,肝功能仍无恢复正常,需进一步筛查。综上所述,结合非酒精性肪肝诊断标准,此男性患者目前考虑非酒精性脂肪肝可能。治疗或处理患者目前未合并代谢综合征,首先考虑肥胖相关NAFLDe先控制引起NAFLD的病因。告知减肥和运动,实施热卡及脂肪(特别是饱和脂肪酸)摄入限制。目前患者虽然存在肝功能升高,但初次发现升高,且为轻度升高,可嘱近期复查。讨论由于,脂肪肝的患病率高,属于常见病。在基层医院会经常面对相关的诊治和咨询。目前诊断NAFLD的金标准依旧为肝活检组织检查,这有利于了解NAFLD的分级以及分期,有助于判断疾病的进展以及预后;此外,部分医院有瞬时弹性成像(transientelastogr叩hy,TE)超声检查仪,利用受控衰减参数(COntrOlledattenuationparameter,CAP)对脂肪肝进行定量检查;核磁共振成像(MRl)能更好检出轻度脂肪肝以及判断脂肪含量的轻微改变。而腹部超声是目前最常用的脂肪肝筛查方法,因其具有安全无创、价格低廉、操作简便等优点,适合于各级医疗机构推广使用。另外,对于非酒精性脂肪肝的治疗,主要是去除病因。单纯性脂肪肝病和脂肪性肝炎可以逆转乃至完全恢复,是治疗非酒精性脂肪肝的重要措施。减肥和运动可改善胰岛素抵抗,是治疗肥胖相关非酒精性脂肪肝的最佳措施,实施热卡及脂肪摄入限制,使体重逐步下降,但要注意过快体重下降可能会加重肝损害。对高脂血症者饮食限制及结构调整是主要措施。降脂药物的使用要谨慎,因降血脂药会驱使血脂更集中在肝脏进行代谢。一般认为降脂药只用于血脂升高明显者,用药过程密切监测肝功能。而针对性的药物治疗方面,多烯磷脂胆碱、S-腺昔甲硫氨酸、以及一些保肝、抗炎、抗氧化的中成药被提到。但相关的推荐级别不是很强,或许可在肝功能异常明显的脂肪性肝炎使用。但更多治疗经验和依据,需更多的高级别研究所证实。综上所述,诊断上依靠肝功能血清检测、腹部彩超以及病史采集,治疗上首先考虑生活上的干预。这样的诊治策略,相对而言在基层医疗机构更容易实现。

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