脑出血外科诊疗能力提升项目基地单位申请表.docx

脑出血外科诊疗能力提升项目基地单位申请表基地单位情况信息医疗机构名称所在省市科室主任姓名科室主任技术职称科室主任联系电话科室主任联系邮箱项目负责人姓名项目负责人技术职称项目负责人联系电话项目负责人联系邮箱基础条件情况信息取得结业证书人数（至少1人）人开展诊疗技术项目口内镜血肿清除术口开颅血肿清除术口血肿穿刺引流术是否有确保开展项目相关政策与措施并有例证（技术奖励、人才引进、耗材设备准入等）口是口否是否有对外宣传口是口否评选条件4脑出血外科诊疗能力情况青况信息（填报2022年度数据）脑出血外科手术治疗台/年口其中，内镜血肿清除术台口其中，开颅血肿清除术台（含大骨瓣、小骨窗）口其中，血肿穿刺引流术台脑出血保守治疗人/年国家脑防委卒中中心口是口否脑出血术后再出血人数人/年脑出血院内死亡人数人神经外科床位数张是否具备ICU口神外NICU（独立）口综合ICU有神外床位口综合ICU无神外床位脑出血治疗团队人数人治疗团队副高以上人数人手术设备（可多选）口显微手术设备口内镜手术设备口立体定向手术设备止血设备及耗材（可多选）口双极电凝口纤丝类止血耗材口流体类止血耗材明胶海绵口骨蜡口其他近五年，参与过的脑出血临床研究或课题及担任的角色近五年发表脑出血领域文章及发表杂志项目负责人签字盖章承诺以上信息真实有效，签字：年月日神经外科科室主任意见（请签字是否同意并签字盖章）签字：年月日医疗机构审核意见（请签字是否同意并签字盖章）签字：年月日填表说明：1 .所填报的信息应当真实有效。2 .脑出血外科诊疗能力内容填写年度为2022年度。3 .加盖公章应当为医疗机构公章或其行政部门章，比如医务处、科研处、院办等。