转报区上海市服务业发展引导资金项目申请表.docx

编号转报区上海市服务业发展引导资金项目申请表项目名称：承担单位：（盖章）法定代表人：项目联系人：电话：手机：传真：电子邮箱：年月日一、申报单位除填报本项目申请表以外，还需准备以下附件（请提交纸质文件两份”（一）营业执照或法人证书（二）企业投资项目的核准文件（不列入核准范围的项目以及研究、规划类项目可不提供）（三）项目建设实施地点的场地证明（自有房产证或租赁合同及出租方房产证）（四）如项目涉及土建、加层、外立面改造等，需提供规划部门和环保部门的批复意见（五）如项目购置设备及试验加工过程中涉及环境影响（如噪音、辐射、三废排放等）需提供环保部门的批复意见（六）根据项目实际情况提供相关机构出具的节能评审意见、社会稳定风险评估意见等（七）项目单位近三年财务报表及上年度审计报告（规划类项目可不提供）（八）自筹资金出资证明（包括自有资金银行存款证明、贷款资金的银行贷款承诺书、贷款协议、贷款合同），需达到项目总投资额的60%以上（九）规划类项目需提供有关合同、协议和相关支付凭证（十）涉及与其他机构合作或许可经营的须提供合作协议/批复或许可证（十一）风险投资、成果或专利证书等其他相关文件项目单位应对申报材料的真实性负责。二、关于提交和转报各申报单位将本表（Word）和基本信息表（EXCeD以电子文件形式及相关附件提交至项目单位税收征管关系所在区有关部门联系人：市发展改革委贺志锋上海投资咨询公司孙蔚/120一、申报单位基本情况统一社会信用代码单位性质注册时间单位注册地址单位办公地址经营范围电话/传真电子邮箱邮编单位网址总人数注册资本（万元）上年度经营收入（万元）上年度总资产（万元）上年度总负债（万元）开户银行开户帐号（加盖财务三排章）二、项目基本情况及性质项目名称项目负责人（即单位法定代表人）身份证号掾学历主要管理技术人员姓名职务/职称身份证号学历项目实施周期年月一年月建设地点项目用地性质自有新购口租赁项目类别口规划类口平台类口产业类三、项目可行性分析（根据内容加页，不少于IOooO字）（包括：背景和必要性市场分析建设内容与方案配套条件进度财务效益分析和盈利模式社会效益分析）四、项目资金情况（万元）1、申报投资总额2、资金来源申请市级引导资金区配套资金银行贷款企业自有资金其他资金（注明具体来源）3、项目申报总投资组成序号项Il金额备注建设投资1.1设备购置费1.2软件购置费1.3建筑工程费1.4改造装修费1.5规划编制费1.6绿化等总体工程费1.7其他（注明具体内容）二其他费用2.1专利购买费2.2人才引进费2.3系统集成费2.4建设期房屋租赁费2.5研发测试费2.6软件开发费2.7技术转让费2.8设计咨询及调研费2.9资质认证费2.10人员培训费2.11市政配套费2.12其他（注明具体内容）三不可预见费合计4、购买设备与软件清单（可根据内容增加表格）名称、品牌及型号单价数量总金额合计5、引导资金用途金额用途用款时间备注（市级与区级资金分别说明）生项目完成后达到的目标指标验收年达纲年（可晚于验收年）年份财务指标经营收入/产值（万元）利润（万元）投资利润率社会效益指标技术成果数（项）就业人数（人）平台等使用量（人次）其他次相关文件名称文件号批复部门营业执照或法人证书核准文件规划部门意见土地部门意见环保部门意见其他批准文件乜其他情资金落实情况（贷款合同、自有资金证明等）该项目是否获得过服务业引导资金否口获得支持年份况支持（如勾选是，请填写获得支持是口年份、验收时间）验收时间该项目是否曾获得其它市级资金支持该项目是否同期申报其他市级专项资金项目承担单位是否已获得风险投资（如是，请填写获得的风险投资名称及金额，并提供相关证明文件）其他需说明情况（如成果专利、认定证书等）申报单位真实性承诺及信用承诺本单位承诺：此次申报材料全部真实有效，不存在弄虚作假、误导性陈述或者重大遗漏的情况。本项目未获得过其他市级资金支持。本单位及法定代表人（项目负责人）无严重失信记录。本单位对上海市服务业发展引导资金信用管理办法（试行）等资金申报和使用的相关管理制度和信用管理要求已全面了解，知悉申报和使用引导资金应满足的条件、遵守的规范和承担的责任义务，并将严格按照国家和本市法律法规、制度文件等相关规定和要求，进行资金申报和规范使用，认真配合项目执行情况检查和验收等工作。保证诚实守信、遵纪守法、严格履行上海市服务业发展引导资金项目实施框架协议书相关义务、积极履行社会责任。自愿接受政府监管部门的依法检查，若发生违法违规行为，将依法接受追责处理、承担赔偿责任，并同意相关部门将失信信息向市信用平台提供。如违反以上承诺，本单位愿意承担相应责任，限期内退回已拨付资金，且自本项目周期结束时点后三年内不再参与引导资金的申报。承诺单位（盖章）：法定代表人（即项目负责人）（签字）：承诺日期：年月日