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2022近端胃切除术双通道重建研究进展（全文）摘要双通道重建理论上是近端胃切除术较为理想的消化道重建方式，其可使食物经由两条途径进入远端消化道，更有利于营养吸收和消化道激素平衡,规避了食管-残胃吻合术后反流性食管炎高发的问题,手术复杂程度易于双肌瓣吻合且对残胃容量要求较低，可以较好地保障病人术后生活质量。但其对病人术后营养状态的影响、重建术后双通道有效率和长期有效性仍有待大样本前瞻性的临床研究予以评价。近年来，随着微创外科技术的广泛应用，保证肿瘤根治的同时注重病人术后生活质量的理念正驱动近端胃切除术在近端胃癌治疗中应用比例增高1-2o近端胃切除术中消化道重建方式多样，常见的方式包括食管-残胃直接吻合、管型胃食管吻合、双肌瓣吻合、间置空肠和双通道重建3o近年来，国内外研究提示，双通道重建具有较好的抗反流效果，可以更好的保障病人术后生活质量4L本文就双通道重建技术的发展历史、潜在优势、并发症及术后病人生活质量等做一综述。1 双通道重建技术的发展历史1988年，Aikou等5对传统的双通道重建方式进行了改良，近端胃切除术中在结肠后行食管空肠吻合,距离吻合口远端约40cm处行残胃和空肠吻合，吻合前旋转残胃180。，吻合后将残胃恢复至正常位置。空肠在胃空肠吻合口周围呈N形，使食物更容易进入残留的胃，其抗反流效果以及有效性确切。2014年，Ahn等6首次报道了腹腔镜近端胃切除双通道重建，并推荐其作为一种可行、安全和最佳的重建方式，其先行食管空肠Roux-en-Y吻合，在食管空肠吻合口远端10cm处行残胃空肠侧侧吻合。在此吻合口远端20cm处行空肠端侧吻合。目前，根据相关专家共识和文献报道,双通道重建技术要点为：完成食管空肠Roux-en-Y吻合后距食管空肠吻合口远端4550cm处行肠肠吻合，距离食管空肠吻合口10-15cm处行空肠与残胃前壁侧侧吻合7-8o2 双通道重建的潜在优势理论上，双通道重建是一种较为理想的重建方式。其可使食物经由两条途径进入远端消化道，残胃有储存和消化食物的功能，部分食物可以通过十二指肠，能够延长食物在消化道停留的时间，使食物与消化液更充分的混合，利于营养吸收，同时进食后残胃的扩张也可增加病人的食量9-11o此外，食物在残胃中停留可诱导胃泌素的分泌，有效降低倾倒综合征的发生率,也更有利于胃肠道激素的平衡,增加铁和维生素B12的吸收12o而且双通道重建对残胃容量要求不高，可以适用与胃切除过多、不适合做食管-残胃吻合的病人130然而，某些情况下食物并不能按照理论上的双通道设计排空，当大部分食物直接通过空肠逃逸时，其功能上将与全胃切除术类似14o为了避免这种情况发生，国内外专家通过对胃空肠吻合口大小和方向进行了改良，使更多食物可以进入残胃Io-15Jo徐泽宽团队采用60mm直线切割闭合器行残胃前壁空肠吻合使吻合口的口径更宽，理论上更利于食物进入残胃8o3 双通道重建的术后并发症胃食管反流是近端胃切除术后常见的并发症，而多项研究表明，双通道重建的抗反流效果确切。Ji等16开展了一项纳入64例近端胃癌病人的队列研究，双通道重建组和食管-残胃吻合组在围手术期安全性和3年总生存方面差异无统计学意义，但两组病人术后反流性食管炎发生率分别为8.0%和30.8%Chio等17对37例全腹腔镜近端胃切除术（双通道重建）病人疗效进行分析，所有病人均成功进行术后内镜监测，术后无一例发生反流性食管炎或狭窄。Aburatani等10研究结果表明，接受近端胃切除双通道重建的病人，反流性食管炎（10.5%vs.54.4%）和吻合口狭窄（Ovs.27%）的发生率显著低于接受近端胃切除食管-残胃吻合者。上述研究结果表明，相比于食管-残胃吻合，双通道重建可有效减轻胃食管反流。与空肠间置相比，双通道重建也表现出了较好效果。Shaibu等18的Meta分析中纳入8项研究，双通道重建术后并发症发生率分别为：反流性食管炎（9.6%吻合口狭窄（3.5%）、吻合口漏（3.9%）和胃排空障碍（39%在同一研究中，纳入了15项以空肠间置作为重建方法的研究数据,术后并发症发生率分别为：反流性食管炎（13.8%1吻合口狭窄（11.3%吻合口漏（4.1%）和胃排空障碍（41.5%一些研究结果表明，近端胃切除术后双肌瓣吻合与双通道重建抗反流效果相似。Saze等19共纳入69例近端胃癌病人进行回顾性队列研究，其中接受食管-残胃吻合、空肠间置术、双通道重建和双肌瓣吻合的病人分别为9、10、14和36例，采用双肌瓣吻合的病人术后均未发生反流性食管炎。YU等20在纳入90例近端胃癌病人的回顾性队列研究中比较了双通道重建和双肌瓣吻合的临床效果，双肌瓣吻合组和双通道重建组病人的并发症发生率差异无统计学意义。综上可见，双通道重建和双肌瓣吻合在近端胃切除术后消化道重建的众多方式中并发症较少、效果较好。4 双通道重建病人术后生活质量与营养状况关于双通道重建与食管-残胃吻合相比在病人术后生活质量和营养状况方面是否存在优越性，目前尚存较大争议，一些研究结果甚至截然相反。Ji等16的研究结果显示,根据欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）QLQ-C30调查问卷，行双通道重建病人在健康状况、情绪和营养状况等方面明显优于采用食管-残胃吻合的病人。Eom等21的回顾性队列研究纳入103例近端胃癌病人，对比食管-残胃吻合组和双通道重建组之间的营养参数变化，包括BML血清白蛋白、蛋白质、血红蛋白和铁蛋白差异均无统计学意义。由于缺失数据较多，该研究最后评估了22例食管-残胃吻合病人和36例双通道重建病人的生活质量数据。根据EORTCQLQSTO-22调查问卷，两组在术后1年时生活质量差异无统计学意义。分析原因，一方面是因为研究的样本量很小，另一方面考虑是回顾性研究因素。与术后生活质量方面具有一些独特优势。YU等20在共纳入90例近端胃癌病人的回顾性队列研究中比较了双通道重建和双肌瓣吻合对术后营养状况的影响，术后1年，两组病人的并发症和营养状况差异无统计学意义。然而，生活质量分析显示双肌瓣吻合组的结果更好。此外，双肌瓣吻合组病人在术后血清白蛋白比率的变化方面有更好的趋势，术后体重变化较小。综上所述，在近端胃切除术消化道重建的众多方法中，双通道重建具有较好的抗反流效果，较低的术后并发症发生率，在保证肿瘤根治的同时可以更好的保障病人术后生活质量。虽然一些研究结果显示出双肌瓣吻合可以达到同样的效果且具有一些独特优势，但是双肌瓣吻合操作复杂,对缝合技术要求较高，手术时间长，且对残胃容量要求更高。目前认为，双通道重建主要存在的问题是双通道的有效性，即食物能否按照手术设计经双通道排空并长期维持。为使食物能够按照既定双通道方式进入，国内外许多学者对胃空肠吻合口的角度、位置、吻合口大小做了诸多改良，但是目前尚无大样本长期随访研究结果公布22o关于双通道重建术后病人的营养和生活质量与其他吻合方式的对比，不同研究之间结果差异较大,仍有待前瞻性、多中心、大样本的临床研究予以评价。同时，期待具有长期规范随访的队列研究，以便能够更加全面的把握双通道重建的远期预后。