住院时间超过30天患者管理与评价制度.docx

住院时间超过30天患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，应卫生部三级综合医院评审评价标准的要求，并根据2015年版江苏省病历书写规范修定我院住院时间超过30天患者管理与评价制度。一、各科室必须严格执行江苏省病历书写规范（2015年版），对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结。阶段小结紧接病程记录，并在横行适中位置标明”阶段小结二阶段小结的内容包括小结日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。二、对各种原因造成患者住院时间超过30天的患者，应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明”阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。三、住院时间超过30天的患者包括转科患者，由诊治科室负责。科室应及时记录在住院时间超过30天的患者管理与评价表，见附件。四、医务处每季度组织相关部门联合对住院时间超过30天患者的情况进行汇总、分析，并及时反馈与监督相应科室做出整改。五、科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不清楚而出现的纠纷。六、本制度自下发之日起执行，医务处2014年3号文件同时废止。