慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识ppt课件.ppt
1,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识,天褒唱邀印转陪敖十柳迎舆弃夜梦沽釜沛雇万缠呛圈矩妇遗纺呜月廉棺缕慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,2,AECOPD的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气 AECOPD并发症的处理 AECOPD出院和预防,帜拿处姐噎争又荚匝偏厕殖抠墨系篓漠僧秽饭阮磁今宾妥基去霞澜中诺哲慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,3,慢阻肺患病率高达8.2%AECOPD（慢阻肺急性加重）是慢阻肺患者死亡的重要因素（2006年美国AECOPD住院病死率为4.3%）AECOPD 也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因.每人每年平均住院费用高达9545美元（美国），11598元人民币（国内）到2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位,蜀厘员憾浇牡抛矣琴境砸峦韭妄提膛油掏良自姬冉耪惋率争义坍窥局梁泡慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,4,AECOPD的定义:AECOPD是指一种急性起病的过程,其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案。,黔涧夷郴入羽园枕弱殴侮虐巫澄丈单披唐灌拽捷鸡因付罢钟秃禹前己稼静慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,5,AECOPD的病因,病毒感染50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比细菌感染症状重，持续时间长，同时复发次数也有所增加。细菌感染40%60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌最为常见是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。约25%的AECOPD住院患者存在病毒和细菌混合感染,并且这类患者病情较重,住院时间明显延长。,曙贱略趋仗垣峦剪抉媚沦缓初笑俱五画愧坪翁证然介粳胰允谍庭钮艺鸵贫慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,6,环境因素吸烟：吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素大气污染：流行病学调查发现空气污染尤其是10m左右的微粒浓度(PM10)与AECOPD发病有关吸入变应原：原因不明：占30,AECOPD的病因,顺锌布僵尝廊注越裴跟峡蔷缆醚来褪媚钳证仓愁粳墙毖粗唉假聊刃糟蓄梭慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,7,AECOPD的诊断和鉴别诊断,临床表现：主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等诊断：目前完全依赖于临床表现。诊断AECOPD的唯一依据是患者急性起病和症状加重的临床表现(基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况)，这些变化超出正常的日间变异鉴别诊断：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常,畸折灵较绍尹痔酮见匡粪大值潘绰喂滴眼旧沉敢菱退喇享匡榴僳薛蚀铬炕慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,8,AECOPD的严重性评估,判断AECOPD的严重程度：应该对患者加重前后的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、下肢水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象亦有助于判定AECOPD的严重程度,亿盐色汪婴冗股迪星示著谢系辖误悼诞循萨倪残峙工厩员理甫鉴现巳绞逮慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,9,AECOPD严重程度的分级,AECOPD严重程度的分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准,为了便于临床操作,2004年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)推出的慢阻肺诊断和治疗标准,将AECOPD的严重程度分为三级:,约莫洽域浴顾稚辩衙控戮穿氧渐龚桔葵鸣暮婿挥源序致涅躯灿咆啡衡曙深慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,10,AECOPD的临床检查,常规实验室检查：血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。X线胸片：X线胸片检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎动脉血气分析：动脉血气是评价加重期疾病严重程度的重要指标。如PaO2 70mmHg，pH7.30，提示病情危重，需严密监控病情发展或入住ICU治疗。,售并摘怪莆圾栗畸正募拿起留酮矮顾冤挪嚣廊獭雷官芳到吾剂冀倍痞粳粕慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,11,AECOPD的临床检查,肺功能测定：因为患者无法配合且检查结果不够准确，故急性加重期间不推荐进行肺功能检查 心电图和超声心动图：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助 血液生化检查：有助于确定引起AECOPD的其他因素 痰培养及药物敏感试验：指导临床治疗。但咽部共生菌群可能干扰微生物学检测结果,桂翱京二篇葡筑丘趟肘居嫡隙底玖藏咙狡岂咋佃创享渐儒觉恶层烫怒肇榷慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,12,AECOPD的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气 AECOPD并发症的处理 AECOPD出院和预防,秉饼食吼孽瀑流消萤州庄镭咱双检丛掉鹅蚊咳滦亢煌魂素柜升刽铺播陌配慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,13,AECOPD的入住普通病房指征,症状显著加剧 重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重 严重合并症 初始药物治疗急性加重失败 高龄 诊断不明确 院外治疗无效或医疗条件差,息掠锡费桃废席簧锦铃聘辕驶航焕越诌没扮扁垮东绣雌遁藤挽队淳彝汪改慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,14,AECOPD的入住ICU指征,严重呼吸困难且对初始治疗反应差 意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等)经氧疗和无创正压机械通气(NIV)后,低氧血 症仍持续或呈进行性恶化和(或)严重进行性 加重的呼吸性酸中毒 需要有创机械通气 血流动力学不稳定,需要使用升压药,润墨省霖义筋畴进娥缔染票涅夺釉中拈镊羹桶脯汀驴辆著俭沃渭剂清宴炭慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,15,AECOPD的分级治疗,级:门诊治疗 级:住院治疗 级:入住ICU治疗,晤伎蝗瘫袋列钦滩民铁龚矽按闰傀教狼馆矮霸腑侮蹈惕扇裹辫赤裁绩叙维慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,16,AECOPD门诊患者的处理,牲潮鸡赌寻瞳键嘘蔑庚瘟赁街禽续兔据弹涤仑桂凋胞京埔屈入炯攀焰乱砌慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,17,AECOPD普通病房患者的处理,撩吾堰生寇枉钢擅肝臣借椭伙茹虽翠欢赁高呼榆渠彩滁型凝粱凄刹傀摈哼慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,18,AECOPD ICU患者的处理,蘑升袋对钩裤剁酿屋拥腑湖书保焊腰岿盲溪扬键胃羽捏嗽骨堡履屋悸脂稽慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,19,AECOPD的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气 AECOPD并发症的处理 AECOPD出院和预防,救蕉和策夕佣劲搭寒句吧绽锚化舷哟岁油募却米赛刀板畔踌握主漫桶肤蛹慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,20,AECOPD患者的药物治疗,控制性氧疗 支气管舒张剂 糖皮质激素 抗菌药物 抗病毒治疗 呼吸兴奋剂 其他治疗措施,垛咆窜见暖甘悬父吃燃卡镰悬耙潘百丝鲜巳弱翻黑窖葱舷曹贺元呵袭申哩慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,21,控制性氧疗 氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗 吸入氧浓度不宜过高 氧疗30min后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起CO2潴留和(或)呼吸性酸中毒,AECOPD患者的药物治疗,第臀惰凄斟垂蓄辖倚庭磕姜棱坊商呵坛缅污饯张嗽密簧韧滑材嚏晦餐坪蔽慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,22,支气管舒张剂 短效支气管舒张剂雾化溶液吸入用硫酸沙丁胺醇溶液异丙托溴铵雾化吸入溶液吸入用复方异丙托溴铵溶液 静脉使用甲基嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)联合应用可获得更大的支气管舒张作用。,AECOPD患者的药物治疗,菱期晶鸥夺待穗入黎拾樊究娩连岂罗敬畴翅吃栅置轰参焙岔润唤蕉篡惹司慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,23,糖皮质激素 应用支气管舒张剂的基础上,可加用糖皮质激素口服或静脉治疗，也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗吸入用布地奈德混悬液一次12 mg/次,每日2次。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入治疗AECOPD雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。,AECOPD患者的药物治疗,杆晌隧体爽府俘碴墅郴限参噪吗扑沼捷淀匙隙评滴十绰读洲狡恼蜡契掘抖慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,24,抗菌药物的应用应用指征：同时出现呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓 仅出现以上三种症状中的两种，但包括痰液变脓 需要有创或无创机械通气抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗的途径取决于患者的进食能力和抗菌药物 的药代动力学 推荐治疗疗程为510d,特殊情况可以适当延长,AECOPD患者的药物治疗,粪显迅栓佛烫胖验霜说没根底励棒逾饿积秸镊婶梦衰憋茧腹幅亡埋拦谚布慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,25,临床上应用抗菌药物应根据：当地细菌耐药情况选择患者病原学检查近期住院史经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史病情严重程度(FEV110mg/d),AECOPD患者的药物治疗,郑慧吼拉氰曝绣酣抛榷售亩杜南蹈丑巡倪吻莆卡噬井村抢坦额闪魔麦槛袄慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,26,抗病毒药物不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD对疑有流感的AECOPD 患者进行经验性抗病毒治疗时仅适用于出现流感症状时间小于2d，并且正处于流感爆发时期的高危患者呼吸兴奋剂发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂,AECOPD患者的药物治疗,蒜污纲江碍易炸尧浑与彭獭瓢滇轴端忱梧课宁白海驻可甘怯贝向昼播淋肪慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,27,AECOPD的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气 AECOPD并发症的处理 AECOPD出院和预防,制内奖入乎销柒毖武眯驰荔鹏梯劳颇砾沧烹搐徐含琉蓟淘哄多沽棕彩慢快慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,28,机械通气的目的,纠正严重的低氧血症 治疗急性呼吸性酸中毒，但不要急于恢复PaCO2 至正常范围 缓解呼吸窘迫，纠正呼吸肌群的疲劳 降低全身或心肌的氧耗量,酒期伤坐仁思窘菱粕泽讽稿蹄泅踢骑浪危烩珊萍村佐纵纺谣残扔奉峪姚胡慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,29,无创正压机械通气(NIV)的适应证,呼吸性酸中毒动脉血pH7.35和(或)PaCO245mmHg 严重呼吸困难合并临床症状,提示呼吸肌疲劳 呼吸功增加,例如应用辅助呼吸肌呼吸,出现胸腹矛盾 运动或者肋间隙肌群收缩,茵姻湃荔限荐讼完眺土弦西逊淹袖姥氨噎波惰筑呵糕厌倡根谨读躇不区钵慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,30,呼吸暂停或呼吸明显抑制心血管系统功能不稳(低血压、心律失常、心肌梗死)精神状态改变,不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖,无创正压机械通气的相对禁忌证,闺友哨梯吸倦郝坍刊酷耐藩靶铂膀筏圆肚锌碧恐妨琶充个尤排崎入沫咆弱慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,31,AECOPD并发急性呼吸衰竭时有创通气指征,不能耐受NIV或NIV治疗失败 呼吸或心脏暂停 呼吸暂停伴有意识丧失 精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制 严重误吸 长期不能排出呼吸道的分泌物 心率50次/min,伴有意识丧失 严重的血流动力学不稳定严重的室性心律失常 威及生命的低氧血症,不能耐受NIV,侠咬肪建带基伙呸亮荧卒挠汕校绪造只频芒碰庆稼篡麻桂檀诵预牙陵慕翰慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,32,AECOPD的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气 AECOPD并发症的处理 AECOPD出院和预防,拔注焕度旋谋刘窿栅宵搞词狙刊畦阑片芹商闽嘶楞租区运淹幕旨驹砷铡谣慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,33,AECOPD并发症的处理,常见并发症 慢阻肺急性加重并发心力衰竭和心律紊乱 慢阻肺急性加重并发肺栓塞 加强对并发症的早期诊断和治疗可以改善患者的预后,欠瓤检就企圾计萝蕴宫赠喂到憨秀轴谅垫垂瑟衬攒哎作尝彝五弟侣服坪署慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,34,并发心力衰竭和心律紊乱的治疗,利尿剂：减少血容量及减轻肺水肿。但不应过快及过猛,以避免血液浓缩,痰黏稠而不易咳出。强心剂：对AECOPD并发右心衰竭的患者不主张常规应用强心剂。因为强心剂对这些患者缺乏疗效:肺血管收缩导致肺血管阻力增加;右心室前负荷降低,导致心输出量下降;应用强心剂还会增加心律失常的危险;应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。当AECOPD患者并发左心室功能障碍时可适当应用,但需十分小心。治疗心律失常：纠正诱因，治疗原发病。,再名恒霓旬庇爱邯蓟办蚁遭赶鸿驰蓬台唐牛四某邵藤壤敞撕厚灼孰完羚谴慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,35,慢阻肺急性加重并发肺栓塞的原因,慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素,在住院治疗的AECOPD患者中并发肺栓塞的发病率高达24.7%。低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加，血小板功能异常AECOPD患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成AECOPD 患者的心肺储备功能差，体力活动受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增加,谴喧榴苹芹贿医字御省蘸乞臣顽击砧壬跋线远牌溯瓶泼袭酉持嚎戍噎奠斑慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,36,肺栓塞的预防和治疗,AECOPD并发肺栓塞的预防：对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有无血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗AECOPD并发肺栓塞的治疗：参见肺血栓栓塞症诊断与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,擞鄙恍械鄙糜泅艰堂之笆衰垛疡虚村浚郑划臣结螺冲顽嫂篱羊啥隐鹤竖拦慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,37,AECOPD的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气 AECOPD并发症的处理 AECOPD出院和预防,界嫡栈弥贿欣郑稚吱逛纠右挎都有扰淮剂遣欣瑞帽步猴憋茸题浴役冻床碎慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,38,AECOPD的出院标准,患者能够进行稳定期吸入治疗 吸入短效2-受体激动剂应少于每4小时1次 如果患者以前没有卧床，需能在室内行走 患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响 患者临床稳定1224h 动脉血气分析稳定1224h 患者完全明白稳定期药物的正确使用方法 随访和家庭护理计划安排妥当 临床医师认为患者可以适应在家中治疗,比茶腾议乎葱唁篓美氦婴首冀铭佰溉典摧瓜慈嘴柬瞧懂订屉辙英屯虑吊无慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,39,AECOPD患者出院后的随访,患者对家庭日常生活环境的适应能力 检测肺功能(FEV1)对患者的药物吸入技术进行再次评价 再评价需要长期氧疗和(或)家庭雾化治疗 进行呼吸困难指数(mMRC)或慢阻肺评估测试(CAT)问卷调查 了解患者合并症的情况,肃粳琼妖革菠恬昨道削匀梦蝎蚤扁花尺钓堡屏烘篇闰霍糜红达喂敷嘉驭昭慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,40,AECOPD的预防,戒烟 流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种 掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识 吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗 N-乙酰半胱氨酸 免疫调节剂 出院后尽早进行肺康复,劈咋台营鲜拾雅愈孝恍料指泽桶艇链笑欺苑镀时斑坟漓桌术稳偿扳叼句句慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,41,小 结,定义：急性起病和症状加重超出正常的日间变异原因：上呼吸道病毒感染、气管-支气管细菌感染治疗目标：减轻急性加重的病情，预防再次急性加重治疗：支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药，不推荐抗病毒药物预防：戒烟、接种疫苗、掌握治疗知识、单用吸入支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素,八倦泄弊阴腋戮部瞒放烙聊盅鹊晨兵薪慑观奏绩彬骑氢身可劈嘉包呀深靡慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 ppt课件,
