老病人术后急性精神障碍.ppt
老年病人术后急性精神障碍,瘟仿盅腋堆锦爸诡椎乾摇沽徊戌右杏针肾哩懦坤碴涟衬佣涧淳嚏达查爽巨老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,随着人口老龄化，老年手术病人数量不断增加，仁济医院2001年12379例麻醉病人中65岁以上老年病人占26.3。老年病人术后急性精神障碍得到人们的高度关注。它可导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加，以及住院天数延长和医疗费用的增加，而且常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状。,做绒申饯箱麻槐夸悔已滩乍泰赎魄毙了翠签漓摆臃勉裁暇硼悲挽坝赵丛履老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,术后急性精神混乱状态（postoperative acute confusional state）术后谵妄（postoperative delirium）术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction）术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure）术后器质性脑综合征（postoperative organic brain syndrome）术后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等 术后精神障碍（postoperative mental state changes）是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。,一、术后急性精神障碍定义,它金侧荡弗毛笺渠苯追颖禄探胎雕颂迪判镜棘肪绳瘦媒怔捻频醚摩电蜘擦老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,另报道，术后认知功能障碍发生率：小儿停循环心脏手术 2545中年人非心脏手术 19,二、发病率,逐骂亏枯冲禁辖拆问未扭或攻驴泄遵眉牡岔饿鹊未彝丘裤肮嘱硒瀑抢娄秧老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,上海第二医科大学附属仁济医院SICU1999年11月至2002年3月期间年龄65岁术后老年病人380例，不包括神经外科、肝硬化门脉高压手术及老年性痴呆病人。,航棉捣顶呐挫距盎庶溯萎脂暮混酉拾股目至猴堑石橇翰均栈粳铂矫刁章丁老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,多因素分析,望器夺季笋灿渺暖蔼历泼蝎酒字菲拥策累下扳融窍惨稍妖茵粘撩端盆虽醇老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,三、发病因素 1.高龄 AGE65岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的2-10倍。Seymour等研究显示，AGE75岁的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在6575岁的病人高3倍。,兢猪定伸膀仓盘圈星巢襟增挨准吃氮菇邵梳凋间嗅而抓哩照罪巴郸协尘退老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,2.高血压与糖尿病 研究显示，术前合并糖尿病和/或高血压的老年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。,蜕挛橡嚣火冉酣扮纶摘烘肿呢伤革略窥律转舱驭转继饰丘绎垫啤悯殖防褪老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,3.心脑血管疾病 研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精神障碍发生率增高可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。,骏钥茸温琶反勿害瞻夷舟凛刻知凋咀接坦爬英逞昏坡管肾海寐描然债绒膏老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,4.长期酗酒或服用某些药物 研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。,摆业叠呢伙皇竭常缚露壤滁柄晒厘可悔矽茫能酷娃播历孵越服尺孽繁竟吩老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,5.手术和麻醉 体外循环手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率非常高，与体外转流时间，低温、非搏动性血流扰乱血流代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。,榴靛援懦蓄痒鞘轧裴蚕歇菇浓磷芽滑贸复葬宝惧妹蛋敞妆舌丰屠蕊革帖较老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,6.围术期生理变化 术中因素：低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等。术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等。,配榔广仇省胆润睹傲冗粟枕麦迁么脚魁惺歪一踌安呸替曙衙踞轩馅章础舅老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,7.精神因素和环境 过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。Wilson报道，术后精神障碍发生率ICU病房比普通病房2-6倍。,淑梯蹭煽每启擎红恶肋军扁扼虱托订林碾支竖感婴带茎疆饭氢斥挞鲁蚕渠老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,8.基因 载脂蛋白E（ApoE）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密切关系。研究显示ApoE基因与体外循环术后认知功能障碍有关。另外，胆囊收缩素（CCK）基因突变与术后精神状态的改变也有关系。,锻立竿雪匪埋除欠馁腺减苗妙铲峭鱼蒸虞美疡华伯沟孺练侍她斯纵呐丽娩老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,四、发病机理 不清楚，与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。,忘级小楷憾役驳唯柄摇茸疵话觅英稀桌植如干祟昏芭况煎抄铃旬寅辙碾构老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,“正常”老年中枢神经系统改变,形态学方面 脑的重量和神经元数目而降低，树突复杂性丧失，突触数目减少，而星状细胞和小胶质细胞增生。,生理学方面 脑血流绝对值下降大约1020%，但脑血流量和脑氧代谢率仍然同年龄相适应，血管自动调节能力仍然存在，对CO2和低氧血症的反应可能正常。,生化方面 许多神经递质系统随年龄而改变，如DA、5HT、Ach、GABA等。,认知功能方面 主要表现为反应时间和认知过程减慢，动态性评估、适应能力、对新环境因素的反应减退，以及短期记忆损害。,请齿厉码奶隅孟齿油怠汀弧柒氯秆还榴腥账刹逸莫靡钞桅既迟恢魔充沥渠老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,2.脑损伤 神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100蛋白分别与神经元和神经胶质细胞损害有关，一些研究显示，体外循环术后血浆中NSE和S-100蛋白浓度升高，且与术后精神障碍发生密切相关。但没有报道证实存在神经元或神经胶质细胞形态学方面的改变。,歧沾带尾硒即蚜幕咐拿先苞港熟惺屡嚷俏黄尚孟髓送儡斗阀拉辕妄拔葫纠老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,3.中枢神经递质系统异常,5HT和NE在学习、睡眠、以及唤醒调节等方面发挥重要作用，中枢5HT水平的下降与精神障碍有关。,谷氨酸（Glu）和GABA分别是脑内重要的兴奋性和抑制性递质，其水平和受体的异常。,Ach参与注意、记忆和睡眠过程，许多药物如抗胆碱药，可造成中枢Ach水平的下降。,盾卉肃倘邀旦貌膜强石阁娥品择况皖惨振柑篓襟乾麓晨皮船旧霞滤成勿兵老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,4.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统异常 应激和创伤可导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系统的激活，引起循环中糖皮质激素浓度增高和神经系统中炎性细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和-TNF）的释放，造成中枢Ach、5HT和NE等递质系统的紊乱；另外，低T3综合征以及血脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱。,咕胞罐协邑锌互苛敦祭馅萝娃块浚夹演赢帆出羹宏商灼叉罕陪帝遗肛亥晤老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,五、临床表现 术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间容易发作。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，70%的病人可出现错觉和幻觉。根据临床表现，术后精神障碍可分为：1.躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；2.抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为；3.混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。,榴射鹤录褪缄涣锦呜话辙坪念歼兄阵扦集梧叔宏馈捆已去喻抹缄宦甘红冒老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,六、诊断 1.临床表现和精神量表测试 急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别，而抑郁型常被误认为成痴呆或抑郁，特别是当与痴呆共存时更难以诊断。精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮助，精神紊乱评估方法（Confusion Assessment Method，CAM）是基于DSM-R标准，广泛用于术后精神障碍的研究；另外还有一些适用于ICU病人的精神量表，如ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）及ICU谵妄筛选检查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。,氖犯辈旦罩援赫宜蛛茶恕啃逃仪碌滤环名屹们噪左侗沛描绿弯眯册盼藉蠕老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,2.CT和EEG检查（1）CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。（2）EEG对术后精神障碍的诊断有重要价值。脑电波节律普遍减慢，尤其是节律，减慢程度与认知损害的严重性相关；还可出现和波。这些变化也见于高龄和痴呆病人，因此，需要动态EEG来观察。,此尧蝉敲嫁音八接艾凿汀套牺员病巢豆彦窖素藩订邑泌峻贸婿砖秃骇啄患老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,3.实验室检查 血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度，肝功能，动脉血气分析，血细胞计数，尿、血和痰液细菌培养，心电图和胸片，以便排除重要脏器功能损害引起的精神异常。,七惕融感辆泡眼瘫慕学朋亢绘抓黑汝序糯忆足宵蜗纠含屁裴堑吾皇敏劝癸老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,七、预防 1.充分的术前准备（包括心理安慰）。2.选择适宜的手术方式和麻醉用药。3.维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足的氧供。4.术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠 正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染或其他并发症。,惕腰承检绩徽刁愈抿貌馋纷筹匀躬帝枉馅没宝捂肯沾魄乓犁甩戊聘痈求拼老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,八、治疗1.一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。2.药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。3.心理治疗 主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。,粥谐椿鲁焉览陪属恍鱼四锗饵卜块卖侗鸥柯脊泊愿缮厚渠蜘榜闹彤杯沟惜老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病率高，发病因素和机理复杂，对老年病人造成的危害非常大，且很容易被医务人员所忽视，因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识。目前我国许多城市已进入老年社会，老年手术病人数量还在增多。我们要进一步提高麻醉质量和围术期呼吸、循环的管理水平，对围手术期老年病人应该仔细观察和精心治疗，重视和纠正老年病人术前各种病理状态，进行合理用药和围术期管理，尽量消除促使术后精神障碍发生的各种因素，预防、及时诊断和治疗术后精神障碍，并对其进行深入研究，以期促进老年病人术后康复，减少术后并发症和死亡率，降低医疗费用，提高老年病人生活质量。,忠睹肚明岗上免卞舜善心泳庶母及瘪里猾忽瞬磨优涪长淳粒破贺神滩臃趣老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,参考文献1.S.T.OKEEFFE,A.NI CHONCHUBHAIR.Br-J-Anaesth 1994;73:673-6872.Kaneko-T,Takahashi-S,Nake-T,et al.Surg-Today 1997;27(2):107-113.Galanakis,-P,Bickel,-H,Gradinger,-R,et al.Int-J-Geriatr-Psychiatry 2001;16(4):349-554.Gallinat-J,Moller-H,et al.Anesthetist 1999;48(8):507-185.Duppils,-G-S,Wikblad,-K.A prospective observation study.Gerontology 2000;46(1):36-436.Van-der-Mast-RC,van-den-Broek-WW,Fekkes-D,et al.J-Psychosom-Res.1999;46(5):479-837.Van-der-Mast-RC,van-den-Broek-WW,Fekkes-D,et al.J-Neuropsychiatry-Clin-Neurosci.2000;12(1):57-63 8.Rolfson-DB,McElhaney-JE.Can-J-Cardiol.1999;15(7):771-69.Nollert-G,Mohnle-P.Thorac-Cardiovasc-Surg.1995;43(5):260-4 10.Williams-Russo-P,Sharrock-NE,Mattis-S,et al.JAMA 1995;274(1):44-50 11.Jacob Rosenberg.Surgery 1993:76-8012.L.P.AAKERLUNG.British Journal of Anaesthesia 1994;286-29013.Parikh-SS,Chung-F.Anesth-Analg 1995;80(6):1223-3214.Van-der-Mast-RC,Fekkes-D.Semin-Clin-Neuropsychiatry 2000;5(2):125-3115.Flacker-JM,Lipsitz-LA.J-Gerontol-A-Biol-Sci-Med-Sci 1999;54(6):B239-4616.Tune-LE,Egeli-S.Dement-Geriatr-Cogn-Disord 1999;10(5):342-417.Moore-AR,OKeeffe-ST.Drugs-Aging 1999;15(1):15-28 18.Olsson-T.Dement-Geriatr-Cogn-Disord 1999 Sep-Oct;10(5):345-9 19.Rasmussen-LS,Christiansen-M.Br-J-Anaesth.2000;84(2):242-420.Flacker-JM,Lipsitz-LA.J-Gerontol-A-Biol-Sci-Med-Sci.1999;54(6):B239-4621.Kurt Andersen,Jens Waaben.J Thorac Cadiovasc Surg.1985;90:570-57922.Takao Watanabe,Hiroyuki Orita.J Thorac Cadiovasc Surg.1989;97:396-40123.Marcantonio,-E-R,Goldman-L.Am-J-Med.1998;105(5):380-424.Waltraud Schoerkhuber,Harald Kittler,Fritz Sterz,et al.Stroke.1999;30:1598-160325.Hofste-WJ.Int-J-Clin-Monit-Comput.1997;14(1):29-3626.Alina M,Grigore MD,Hilary P,et al.Anesth-Analg.2002;94:4-1027.Tim Johnson FRCA,Terri Monk MD.Anesthesiology.2002;96:1351-728.Tardiff BE,Newman MF,Saunders AM,et al.Ann Thorac Surg.1997 Sep;64(3):715-20.,明任韦组烃咏谭哄筏勺耗姿辽徒慨褂得昏淫椰孤厩黑列毯欢缄勃宅崩尖林老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,谢谢,遂值钥况伺填炙原词亦风鳞初腺伴募势耻否轮焉夸若线曾使横满玖耽抨遇老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,
