肝功能不全的营养支持.ppt

肝功能不全的营养支持,肝脏是人体最重要的代谢器官，参与体内近500种生理生化过程。肝功能不全必然引起代谢紊乱，造成营养不良，进而影响疾病的发展和预后,助垄绩格俊镣喘锈步到刃咕围额蚕娩岸个址结克嫩殃坝冬疗戒铀坍憾阅萧肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,1、肝功能不全患者代谢特点,一、糖在肝脏中的代谢（一）肝脏在糖代谢中处于中心地位 1）、合成、储存糖原 2）、氧化分解功能 3）、糖异生及转化为其他非糖物质 4）、调节血糖、保持恒定的血糖浓度,匿卖增填兹援摆谬曹所勃考借割砖息授传棘确累荔湘俩屎泛损亚讲漂挑阳肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（二）肝功能不全1）、低血糖：肝功不全时由于肝糖原储备减少，糖元分解障碍，使全身血糖的调节能力下降，极易发生低血糖。2）、高血糖：由于肝脏对升糖激素灭活能力下 降，造成糖原分解加剧、储存障碍、糖异生增强，血糖浓度升高；另一方面，由于胰岛素抵抗，组织细胞利用糖能力下降，形成特殊的高胰岛素高糖血症的矛盾现象；线粒体糖氧化功能障碍。,术门妹束吧派诵觅极朵孕碱香苇铺判弦铬亥羌雀汗计田塌奄同织寝入怯菊肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,二、脂类在肝中的代谢,（一）、肝脏是合成、储存、转运、分解脂质的枢纽；另外肝脏合成的胆汁有助于脂肪的消化吸收。,预石回焦尿催亥呐佐鳞萨限痞假领栓鱼竞椭弄戎瞅敖杂刀修冲整湖欠诲袖肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（二）肝功能不全：,1）、血清甘油三酯明显升高：脂肪动员增加所致，严重肝功能不全时伴有线粒体对脂肪酸氧化障碍，造成血中游离脂肪酸浓度升高。2）、磷脂代谢异常：血磷脂通常是降低，有是因磷脂分解代谢障碍而升高。3）、胆固醇代谢异常：多见于胆汁性肝硬化，常为血清胆固醇升高。,叮卧烁扇览哎吟筛甸碌哎庄闻扮纸畜温塔怕洋桥鸿腆蠢玖承嘿汰操霞刽联肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,三、氨基酸在肝脏中的代谢,（一）正常人，从食物中来的氨基酸，如芳香族氨基酸，通过肠道吸收经门脉系统进入肝脏，为肝脏摄取、合成蛋白质和进行代谢。支链氨基酸则通过肝脏而大部分不为肝脏所摄取或代谢。这些支链氨基酸进入体循环内、进入肌肉，部分合成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可释放出丙氨酸，经循环到肝中可生成糖。正常氨基酸谱中BCAA/AAA=3-4。第二，由肝脏共给周围组织氨基酸，供组织的代谢需要。第三，在肝脏中把多余的氨基酸分解转化为尿素，经肾脏排出。,默夹馆屉肇哨系刘会寇妇券烧争窃赦寨官琴翠山沁知斤扼罢捻映寞疫涕概肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（二）、肝功能不全：肝脏内氨基酸代谢出现异常，血浆氨基酸谱发生变化，BCAA/AAA值降至1甚至更低，严重的可导致肝性脑病（肝脑综合征）。肝性脑病的形成机理中，比较确定的是氨基酸失衡学说和假性神经递质学说：肝功能不全时由于肝脏对AAA的利用和代谢障碍，血清AAA比例明显升高。,柱塑逐监沁蚌旺酚釜香农番亥橙褪榜巢蹋棱铱评嘴悬略挚临淄因卧诀王窄肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,比例的失调造成两类氨基酸在竞争同一载体通过血脑屏障转运入脑时失去平衡，AAA进入脑量明显增加，已知AAA是生理性神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、五羟色胺的前体，过多的AAA如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，经脱羧基后形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺，这两种物质在结构上很像生理性神经递质，但活性几乎是零。故称之为假递质。假递质增多必然与真递质竞争神经受体，结果真递质不起作用而临床出现脑功能失常。同样，脑中色氨酸增多，合成的五羟色胺增多，将受体占满后，引起神经抑制作用。,僧性拱匆顾党戳技窃氯着邑今后晋沁筐愤恩茧各居巨吻龚匠裂刀欢改臃坊肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,2、肝功能不全患者营养不良的诊断,一、营养不良及其分类（一）、定义：（广义）任何一种营养素的失衡，包括营养过剩和营养不足。（狭义）针对外科住院病人，通常是指蛋白质热量营养不良（PEM）。,游泄缔颠惯辅本贯绸晒饶贵厅亏跳渣通黍严鹤者珠鸡伏紫护区市瑚票欢旨肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（二）、PEM的分类,1）、成人干瘦型（adult marasmas)2）、低蛋白血症型（kwashiorkor）3）、混合营养不良（mixed marasmas）,畏禁拭奄铅靳浪戚锨圆神眷蜡洒诈笺锑哀痰架酸掠儒挫决框缄术以葡西氏肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,二、症状和体格检查,（一）、症状：消瘦、纳差、疲弱、活动受限、毛发脱落、水肿等，无特异性。（二）、体格检查：1）体重：A体重改变（%）=通常体重（kg）实测体重（kg）通常体重（kg）*100%通常将体重变化的幅度与速度结合起来考虑，其评价标准见下表。表1-1 体重变化的评定指标 时 间 中度体重丧失 重度体重丧失 1 周 1%2%2%1 月 5%5%3 月 7.5%7.5%6 月 10%10%,污瑰列罩郴铭里丰察皮躺盔蔼钒薯娱丙淆媚攫组希烩盲倔龙桔峡附塘艰院肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,B体重指数（body mass index,BMI）：,BMI=体重(kg)/身高2(m2)。BMI被认为是反映PEM的可靠指标。表1-2 BMI的评定标准 等 级 BMI值 肥胖级 40 肥胖级 30-40 肥胖级 25-29.9 正常值 18-25 PEM级 17.0-18.4 PEM级 16.0-16.9 PEM级 16,厘运泊粪铃蝉赡煽劝嘘绝寥匪伪盛诺友日膝桩碎内启署誓童窄蕴恍嘿立笆肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,2）皮褶厚度：A三头肌皮褶厚度（TSF）N：男 8.3mm，女 15.3mm B 肩胛下皮褶厚度 C髋部与腹部皮褶厚度3)上臂围（AC）与上臂肌围（AMC）,葛篆惟耪愤促另一削募耗鸿券夯夏踢围冷佑匙巡旨苯蔽升醒勉额欠刨泻响肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,三、实验室检查,（一）血浆蛋白1）、血浆白蛋白（ALB）35-50g/L。血浆白蛋白水平与外科病人术后并发症及死亡率有关，持续的低白蛋白血症被认定为是判定营养不良的可靠指标。2）、血清前白蛋白（PA）肝功能不全时，合成减少，作为营养学指标不如其它生化指标3）、血清转铁蛋白（TFN）4）、血清视黄醇结合蛋白（RBP）5）、纤维结合蛋白（FN）、,帐衙慨糠样漏傈途撮呻瞥鼎迂缔跋沃腊截逻承侵苏龚蕾玫氓升圭宏马版估肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（二）、氮平衡的计算,氮平衡是评价机体蛋白营养不良的最可靠与最常用的指标。NB=（Nintake）（UN+FN+IN+NPN+BFN）=（Nintake）1.25UN,孵朔僧阉爽庚内蓄队峨扳杖载坚坊酿铰韭坎致荆狙细罐州赏鞘嘉止讥寻浩肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（三）、肌酐身高比（CHR）,CHR=24小时尿肌酐量（mg）/身高（cm）N：男 6.2mg/cm 女 4.0mg/cm 低于指标，说明存在营养不良。,让十顾咙旗俐角舌竭淘嗓乎斌凯吟糯吸匀泉酪膏躁熬墩容贪裸巫寸疵步窜肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（四）、肌酐身高指数（CHI）,连续保留三天24小时尿液，取肌酐平均值与 相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为CHI。评定标准：90%为正常，80-90%表示蛋白轻度缺乏，60-80%表示中度缺乏，60%表示重度缺乏。,淮孤亩卜翰禁低义田亩嘎桅缚拣驻瞒坪捻踌逼翘怨侩淋幽史象厉帘挡缘沟肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（五）、血浆氨基酸谱,正常EAA/NEAA2.2 2.0，轻度营养不良 1.8，中度营养不良 1.5，重度营养不良,颓框枝肾汐疏料松余舟康碘邑决蜀寐糕劈孔孙玩箩皋满勉几痕蜒烩懊隋棍肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（六）、免疫功能评价,A总淋巴细胞计数（TLC）正常20108轻度：1220108 中度：812108 重度：5mm),山喷帚奔赚虞问贸慈利贫促遥蒜凭耽囊谗典祖恕含筒惋疙构己酒辐御袄歪肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,四、诊断,（一）、主观全面评定(subjective global assessment，SGA)Detskey等于1987年提出。,最捣空财淋辉坐亦获络掺潭掇坛靴瘟恢凋残吝勿堰钻赖泊石尹泉饿虫羊颇肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,表1-3 SGA的主要内容及评定标准,指标 A级 B级 C级1、近期（2周）体重改变 无/升高 减少5%2、饮食改变 无 减少 不进食/低热量流质3、胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重轻微恶心、呕吐4、活动能力改变 无/减退 能下床活动 卧床5、应激反应 无/低度 中度 高度6、肌肉消耗 无 轻度 重度7、三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少8、踝部水肿 无 轻度 重度上述8项中至少5项属于C或B级者，分别定为重或中度营养不良,淫呵瑶申漓暗菠估剐弟口媒栅坍楞洋凰啸脾喀囚庭制鲍淑目网追满蚂晃俱肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（二）微型营养评定（mini nutritional assessment,MNA）,评价内容：1）人体测量：包括身高、体重及体重丧失；2）整体评价：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况）；3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、有否饮食障碍等；4）主观评定：对健康及营养状况的自我监测等。各项评分标准计分并相加。分级标准：MNA24，营养状况良好；17MNA 23.5，存在营养不良的危险；MNA 17，有确定的营养不良,脂遮钩蔚胆毙疑皆字逻感盗略勤谱溪模绸律油坠忿酉竣洒朽扳耐重夺钳收肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（三）预后营养指数（prognostic nutritional index,PNI,PNI(%)=15816.6(ALB)0.78(TSF)0.20（TFN）5.80(DHST)DHST表示迟发型超敏皮肤反应试验（硬结直径5mm者，DHST=2；5mm者，DHST=1；无反应者，DHST=0）评定标准：PNI30%,存在轻度手术危险性；40%PNI50%，存在中度手术危险性；PNI50%，手术危险性极大。（营养不良的分级诊断需要营养专家参与，必要时可请会诊）,机嘴疚痴威锁枷蔓蹲踪为筹内芋徊宇容绝挠十逊眨白段闯蘑钉喜耶界瘸挥肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,4、肝功能不全患者营养不良的治疗,一、营养支持的适应症：A、原来没有肝功不全，在PN治疗中或因PN的问题，或因疾病的发展，出现了肝功不全。B、病人原有肝功不全，而病情需要PN支持。C、肝功不全患者行影响肝功能的大手术，如肝切除术，复杂的门脉高压症手术等。D、肝移植手术，不论原来有无肝功能不全（多数情况下有肝功能不全）.E、其他，如有肝功不全，而又需要外科手术治疗的某种复杂手术，胃肠营养困难或口服摄入热量和氮源不足的患者,瘩歼从凛责嫌鼎轩疗惟蜀手也裁个泡智园合咀腕纯垢表脚即脸腋风轩猫痢肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,二、营养大袋的配制,（一）能量的补充：1、能量的需要量：对肝功不全围术期病人，能量补充应因人因时而异。在分解代谢期，以维持能量平衡、氮平衡、和各重要脏器功能为原则，合成代谢期，应将消耗量和体内合成代谢需要能量合计在内，以利病人尽快恢复。,集晴掇塌辈诫卫节陡表壤歌呸中巳尺莲癌驶枢搪斗咬民脸戏臂奎枕赶税黑肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,能量需要量=BEE*活动系数*体温系数*应激系数,BEE=13.88W(kg)+4.6H(cm)3.43A(岁)112.4*性别（男=0，女=1）活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3 体温系数：38取1.1，39取1.2，40取1.3，41取1.4 应激系数：用以补正不同疾病状态下的BEE,脆据挤阵敲掣饵酝东承神阮胎恶舶籽凑当恬挪忽梳漠宣枣阶崇追灿栈敞腥肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,表1-4 不同疾病时的应激系数,疾 病 应激系数 中等程度饥饿 0.85-1.00 术后(无并发症)1.00-1.05 癌症 1.10-1.45 腹膜炎 1.05-1.25 严重感染/多发创伤 1.30-1.550,吭囤焰尉囚逛给蛔共掷亚铝启幢愿窗捶键撞当注妆墓爆孤滨堤屈踌冰茸坷肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,2、PN非氮能量制剂的成分和补充量,1）糖的补充：补充能量大部分用高渗糖，如25%的葡萄糖输液，肝功能不全病人因脂肪乳剂的使用受限，糖提供的热卡量要达到50%以上。,熄塞煽钎标绢篮呀妖罩赋陛世硬冻破蛇郎狮闽锡衣寸旗宙耻深簇丙技疗玉肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,2）脂肪乳剂的补充：避免用短链（加重肝昏迷），应用中链脂肪酸无弊病，可提供热量，避免高糖，供应必需脂肪酸等。每日用量可以1g/kg计，总量不超过供应热量的40%，需24小时均匀地进入PN通道（输入时间至少要超过5小时），对于、级肝昏迷病人，运用脂肪乳剂要慎重，但不是禁忌。目前国内比较合适的制剂是德国贝朗公司生产的10%和20%的力保肪宁，该制剂长链脂肪酸量少，不会引起脂肪浸润而加重肝损害。,果疯仪疏盲卸结碰熄溉出戊彭库纬旅场诞齐赵晨地磅孤榔牧肺尉放甫丙谆肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,3、能量补充的注意点,1）肝功能不全患者行双能源肠外营养对术后肝功能的恢复有益。2）监测动脉血酮体比率AKBR（arterial ketobody ratio）3）低钾血症。4）提倡低热量肠道外营养或不控制的摄入不足,剖盗破烬多介伪陷疲好爽焚鬼瞻球默今弊熙孝惨沸洱泞戎谩僳仁阂寸虏阑肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（二）氨基酸的补充：,1、氨基酸的补给量：按氮热比1:100150给予。提供能量大约占总热量的1020%。,洞瘤党余父集葬鹿壶脾垦零关蕉夕乞戴靳栖忧隧鲜妓淖拆靡善虞五试肄影肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,2、氨基酸市售制剂：1）、静脉注射复方氨基酸（15HBC）本品由15种氨基酸组成，氨基酸含量为6.9%，其中BCAA占45%，AAA不足10%，但是严重的肝肾功能衰竭患者禁忌使用；2）、静脉注射复方氨基酸（3H），其成分为L-亮氨酸，L-颉氨酸，L异亮氨酸，能增加血清支链氨基酸含量，促使芳香族氨基酸减少，改善肝昏迷，有苏醒作用，但不能促进蛋白质合成。,耸薄叫誊伯街威离崇耳皮瑰扳额挚牛遮万佬怪雕梦部躁俭卢螟寝肪宗襟叔肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,3）谷氨酸和精氨酸制剂：谷氨酸能与血氨结合为谷氨酰胺，从而降低血氨；同时谷氨酸能防止肠道细菌经肠道粘膜进入体内（通过谷氨酸谷氨酰胺阻止肠粘膜萎缩阻止细菌通过）。精氨酸能促进尿素合成，降低血氨水平；还能强化机体免疫能力。,染色河局呢袖畦殊吓末胰宁暴湿咆父风渔遂烹孽撒打瓷苫寅恐冶陷嘲液摈肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,3、补充氨基酸的注意点,1）保持适宜的正氮平衡(4-8g/d)，注意监测氮平衡和血浆氨基酸谱的变化2）氨基酸的入量不宜过多或过少。过多易造成肝脏负荷加重，产氨增加，加重肝性脑病；过少造成糖和脂量增加，易造成脂肪堆积3）注意特殊氨基酸的用量4）避免应用含硫氨基酸,局澎喻褒毅曲雄盈锥赂秃盂鱼证堂斩亦旁郊棋后尺昨景硒钝须珐琐员铸合肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（三）静脉高营养的肝胆并发症,1、肝酶谱异常：PN治疗后6天左右即可出现血浆AKP，GOT，GPT升高，长期酶谱升高，可导致慢性肝炎。2、胆汁淤积：主要是因胆汁成分的改变造成3、胆囊炎、胆结石4、肝纤维化和肠功能衰竭,狭钞沉锈隋嘴反牲娟魂方困檬沂磕魏茸虞写城低炸侠酝机斜讼纪眨瘦妹季肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,（四）外源蛋白的补充：肝硬化病人，门脉高压症常易合并腹水，肝硬化肝功能不全，血浆白蛋白的合成障碍。因此，低血浆白蛋白血症是常见并发症，白蛋白低，加强腹水的产生，同时易导致组织水肿，包括肝本身的水肿，从而加重肝功不全。所以这种病人在术前术后都应积极补充白蛋白，目的不是为了营养，而是为了对付腹水。运用剂量和次数视实际情况而定。,咒冠烬诞腆输纠化拍渡谱乾磺屉剖澡钝川醇导朽妙炎促托船隔纹但槛涣枪肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,举例,患者男性，50岁，身高180cm，体重55kg，诊断：1肝癌；2肝硬化；3肝功能级。肝切除术后第二天，胃肠营养困难，拟行胃肠外营养。体检：卧床，配合困难，全身营养状况差，体温38,腹部和切口无明显的感染症象，TSF=7.0，踝部轻度水肿。化验检查：血糖7.2mmol/L，ALB=30g/L,前白蛋白100mg/L，术后第一天氮平衡=-10g。征求营养支持方案。,拄歧赋狈贵沈磋烩极拨诫呕忆政值八炒寅傲驹买永乎荒眼劝加瞻交有害骸肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,诊断：型PEM，中度营养不良治疗：总能量需要量=BEE*活动系数*体温系 数*应激系数=1420*1.2*1.1*1.0=1874Kcal 热氮比=1125，需要氮量15g 非蛋白热量补充1874-156.254=1500 Kcal,冶萧永塌托翘缘胞勒读蕊嫡烩孺买黄若篓雌眯者领胀含葫斥喻溃钡却网尿肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,医 嘱,25%葡萄糖输液 1000ml 5%葡萄糖氯化钠输液 500ml 20%力保肪宁 250ml 15-氨基酸注射液 1000ml 诺和灵注射液 64u 10%氯化钾注射液 60ml 25%硫酸镁注射液 4ml 10%葡萄糖酸钙注射液 10ml 水乐维他注射液 10ml 维他利匹特注射液 10ml 静脉营养大袋配置 静滴 1/日,赋遥往眩侈励懒褥廖醚县冕檬蝉匣微墩擎榷烤肠确耐揉琼胃笼弛瘫沤御轨肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,5、特殊病人的营养支持,一、肝移植患者的营养支持1）、术前无肝功能不全：手术应激和移植肝热缺血、冷缺血以及灌注保存的影响，移植肝的功能包括解毒功能、合成代谢都会受到影响，术后分解代谢上升，处于持续的负氮平衡状态。必须给与营养支持，且需持续至术后710天。提供的氮量为0.12o.24g/kg.d，氮热比为1:(80-125)，有的文献报道氮热比不要超过1:150，具体情况要视临床反应而定，氨基酸的配方也是富含BCAA的氨基酸溶液,优勿昔烦潮厘止丁心键囊票命笔栓喇杨经涕糟芍岛坡墒霸醚晒宦胸娟益蘑肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,2）原有肝功能不全者行肝移植术：术前就应根据胃肠道功能，行PN或TEN，术后行PN的原则基本同前，氨基酸配方上要增加必需氨基酸含量，同时使用BCAA占2/3的氨基酸溶液，此外，增加精氨酸和组氨酸这两种半必需氨基酸。有文献报道，术前28天至术后28天内行营养支持，较术前术后一周内行营养支持，术后并发症（脓毒血症，伤口裂开，康复延迟）的发生率明显降低，死亡率无差异。,秃援樱讥沦靳考痊截廉酋闹拧极拉音箔募滦讫股菠月紫追鹿济鲤卫若坛煽肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,二、肝癌化疗患者的营养支持,因为很多化疗药如5-FU，有消化道反应，造成食欲不振、食物摄入不足等常见反应，营养支持就成为很强的适应症。给予的氮总量和氮热比以及氨基酸成分，原则上与下述的肝移植营养支持相同，也要按不同病人选择一定的热量和氮量。据Klein等主张，应用5-FU及其它抗癌药时，应用丙氨酸、谷氨酰胺以保存肝内的谷胱甘肽，从而达到保护肝细胞的作用，减轻化疗药对肝细胞的毒性作用。,吞痈尉暑彼员淹什膘疮素轻锑怒舆亥乡凰洛袜擒格赂凹噬姻参莎掖农弦漳肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,小儿肝功能不全患者的营养支持,有以下几个特点：1、小儿肝病少，文献研究尚少。2、小儿的急慢性肝病和成人不同，有的是先天性代谢疾病，如Wilson氏病，有的是胆道先天性疾病如先天性胆管狭窄或闭锁，有的为自身免疫性疾病。3、由于儿童生长所需的蛋白质量多，尤其在性发育阶段，合成代谢比分解代谢旺盛，需要很高，在肝病营养缺乏时更显著，故营养的补充要特别注意。4、在小儿，由苯丙氨酸转化为酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶活性低，由蛋氨酸转化为胱氨酸的硫醚酶活性也低，这两种必需氨基酸的用量要仔细考虑。,佛咯反探菜匹惧杆史绿新谆喘枪忿应损售吟刺陶役载袭专劣餐祁药抓伤雌肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持,谢 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