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肝性脑病,获糕凰头垮幻奋箕吁殴险梁品暮峡鳞希茶汝龟堂刚粟胳吾愁泽湾六单仗娄肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,目录,概念病因发病机制病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后预防,歼潜朴开疏迫掘迄便末官条焕竭沙逊援海埃苟箭动季局境胺帜秀轴臃镐绿肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,概念,肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)过去称肝性昏迷(hepatic coma)，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病(portosystemm encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。,站牡仍浴没瞎猎屈骤际焚灰颊擦叠白你哈席诸弧梧侵呵橱皇溃豢炳应米椅肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,概 念,亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。,撼弯截讽形侗奄砧晦苟套段刘蛛乎姐岛疗颜承吞渗要蒙伯享捷梧备蝗膳砌肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,肝性脑病的分类,内、外源性肝性脑病临床、亚临床肝性脑病,痒耽宦褂珍应针亚实霸姜涩龟粕皆俯豢陋揉辊灭传抨软著素挽靛孩涡享放肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,病 因,大部分肝性脑病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见)引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。,邓敝芬珍奇酶侄壤烙瞳匆拘溺咀哼永凿先馋河甫关笛天生癌适馅骋踩读瘤肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,病 因,肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血，大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。,野蕉敛貉徊鸳魂峻敝湛孰释詹皆绎狂壤妄段臼宋形配技锭抠垃酣抿环唁仕肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,发病机制,肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的发理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支之分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由于能肝功能较好，很少发生肝性脑病。,啸满材性废杀妆盏姚筷陵孪侈媒翻赛衙氏好龟癸丽猫辰炸娟襟埃屈忧友睛肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,发病机制,一、氨中毒学说 二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说 三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 四、假神经递质学说 五、氨基酸代谢不平衡学说 六、色氨酸七、锰的毒性,余节乃中匈炮吭啊撇精晤生据约妙渝铝办臀衔打皱脚丧煮意陡姬迸后胚剥肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,一、氨中毒学说,(一)氨的形成和代谢（二）肝性脑病时血氨增高的原因(三)氨对中枢神经系统的毒性作用,添丹糯骇吏罪姻赛醉节执贫冰瘟滚账尹把冠逆汝还骨脯位俞狡靶滚自柳严肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(一)氨的形成和代谢,血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进人身体的主要门户。正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH)弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨(NH4）高得多。,衷斌营膛截安跃棕洼迄备刺盅焕腮秽针笺坷灌葡炬匡区漳异觉裸乐漳信纹肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(一)氨的形成和代谢,游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障；NH呈盐类形式存在，相对无毒不能透过血脑屏障 NH3与M的互相转化受pH梯度改变的影响。当结肠内pH6时，大量弥散人血；pH6时，则NH从血液转至肠腔，随粪排泄。肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，亦受肾小管液pH的影响。此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。,豢公坠古吏坑优铂樟婪诚鸡节豁鲤冶铁璃峭辙堤客镊肖捻挛仔检安吓灼子肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,机体清除血氨的主要途径为,尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转为尿素；脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(酮戊二酸+NH3-谷氨酸，谷氨酸+NH3-谷氨酰胺）；，肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以NH4+的形式排除大量的氨；血氨过高时可从肺部呼出少量。,援毡鼎斧灼赁条箱蜂矿诣越匪嗣剖笋谊冰僳浸乾恬瓤漳芒如娶赴管奏攫普肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,（二）肝性脑病时血氨增高的原因,血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高。许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和(或)改变脑组织对氨的敏感性。,贝续筑乃犁窜答湃细假磕凡瘦睬淘抒渺两丑逞弧撤拎睡陕擎磁哆败痪摘婉肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,（二）肝性脑病时血氨增高的原 因,1，摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白质)时肠内产氨增多。2，低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。,撑毒婪槛峨计畸吸嘱狭主签砷惶情遣憾钉拿推编凭抽茎泳劲狡盈惜瘦振狡肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,（二）肝性脑病时血氨增高的原因,3，低血容量与缺氧 见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。4，便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。,脯掸袖仑赌蓟净榜婪腔乐因浸顾霜卤奖代杉拱诣寅弛醒岔光亥宗汉挽谩缨肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,（二）肝性脑病时血氨增高的原因,5，感染 增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。6，低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。7，其他 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。,椭哮绎敝科荤播梭木佑养吼求胎售社飘触拧霓证境退床摘乏症挽践君怠早肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(三)氨对中枢神经系统的毒性作用,脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、ATP、-酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。,嫌扶蛰窖卸齐匹船窝丛林卧澜拓梢柠篡莱翰菇吾虹柳汉逊岗用酱诬密澡液肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(三)氨对中枢神经系统的毒性作用,谷胺酰胺是一种有机渗透质，合成过多可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少时则使大脑细胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则人脑抑制增加。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。,藤束慎炎红乡迹次菜吻荐茬淮淋僳傀旋憋壕甚寇姜谱枣泞撬资朱坯扇玫愚肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说,GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，可绕过肝进人体循环。近年在暴发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现GABA血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高，大脑突触后神经元的GABA受体显著增多。这种受体不仅能与GABA结合在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮草类(benzodiazepines,BZ)药物结合，故称为GABABZ复合体。,漓站坠告序搬泣枫坚脆冰傲狈剂识辣外髓韶喂巷森梁拐网错创韧县绘拄沧肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说,上述三者的任何一种与受体结合，都能促进氯离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导抑制，此时用仪器记录的视觉诱发电位(VEP)与半乳糖胺造成的脑病动物模型的VEP相同。肝硬化患体内存在内源性或天然的BZ样物质。肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行。部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻，VEP恢复正常，证明肝性脑是由于抑制性GABABZ受体增多所致。,吗镇蝗层诊哟惑早版孺簇惨扯枝肌祸桅守矫痪仪雍记拂擞投豢买锨夕垄厉肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显。,琵练妇垒录鱼屉膏饱鹃沪墒庆婿贫茵苞屠柱棠穿锡凌二脯扒绍晌峻善难捕肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,短链脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸)是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高。在肝功能衰竭的实验动物中，单独使用胺、硫醇和短链脂肪这三种毒性物质的任何一种，如用量较小，都不足以诱发肝性脑病，如果联合使用，即使剂量不变也能引起脑部症状。,粒惕搀太浸什惠纂身趟杆该几贮痪淤霸迫逼湛栗侈资蜂绊吾馅褒蚜另藻小肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,为此有学者提出胺、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。,处舵匙细优笨驹筐补治撇星胖氢脂泪厂坯凰壬毙星漆然仲屋慰柳鸿秆专荤肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,四、假神经递质学说,神经冲动的传导是通过递质来完成的神经递质兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等。抑制性神经递质只在脑内形成。,桌辜巴炮稍娄酒佯纸吐捐砧哨视躬六甫赖驴何帛暗遗岂月漆靳康镣势小居肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,四、假神经递质学说,食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成胺（羟酪胺）误苯乙醇胺。,囱揖众枯惫嫉毋臃察润喷裙舜淆黍衰贤绰欧咏主扫砂落粕尽课桌载砷哑装肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,徘粉鄙雁垄雏恩娄秤呈梨浩郎募器团卉孵餐建便邵银皋骑哈蝗蚂峨岗哉队肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,四、假神经递质学说,后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。,枪粱仍隧跃咱囱妊艇赖倪始描六全弥胀呐筒矗陀敞悄蛊转辫族述拳叙寸缝肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,五、氨基酸代谢不平衡学说,肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)减少。正常人的芳香族氨基酸在肝中代谢分解，肝功能衰竭时分解减少，故血浓度增高。正常时支链氨基酸主要在骨骼肌而不在肝代谢分解，但胰岛索有促使这类氨基酸进入肌肉的作用,牙溯岸险峙命谱酞磨中冲前胸县亢正郊狗速跨纪匈会剑楞溅镶酞窝讶脸粪肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,五、氨基酸代谢不平衡学说,肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度降低，最后使支链氨基酸与芳香族氨基酸的克分子比值由正常的335降至1或更低。上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质。,滦苫酵丽实汾札蝇鸿多镇份钱帽消滑滑甸拨塌磺空莫疯摄夺毙拓箭滩椎点肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,五、氨基酸代谢不平衡学说,肝硬化患者由于代谢障碍和血浆白蛋白含量减低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生为5-羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上素的作用，也可能与昏迷有关。精氨酸、谷氨酸与门冬氨酸本身或其衍生物对氨中毒所致的实验性肝性脑病的逆转作用，对肝硬化昏迷患者有催醒作用。,咋检勋渤驳坑密低皱脓馅畴吭搂拘支会伤夏匝甥褥闯脆训父帅跃盅兰漱颜肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,六、色氨酸,正常情况下色氨酸与蛋白质结合游离色氨酸可以通过血脑屏障5-羟色氨及5-羟吲哚乙酸：抑制性神经递质,碾馅界晓知蚕仔峭惰虑亿疚蜂奄枣催叔孺啊碌点溶洼湾良饯娟捧两累猿撤肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,七、锰的毒性,MRI：锰：双侧苍白球局部沉着锰有神经毒性正常由胆道排出,啄迅震炉环划揍驼蜘囤咖俭封尖丘基赡衫邢献驯瞳门糟岂暑疤养雏卜砰扑肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,病 理,急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但大多有水肿，可能是本症的继发性改变。慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，形成2型Alzheimer星形细胞，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。,壕弘纵素校溜缀食陵腑讳看峡煤众逸处祈站税袍赁扫坚训因毋河榨班啡沙肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。,蛾跳婉含肠揉诲氢办梨牺忧稀吁饥肢椎灭九政皱香醋捍戮逝棒帘约靛琢些肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后 以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。,诚衰瑰桔疑悉副即梧窿阶穿辖乍苟百葬邵哟宙抓抛辞皱左准诊拖抠壶瞎拒肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。,辣狄裴加题盎币茁降尘广狮窄辜眨咒琐儿皇肪壬欠刑埋润钦乏夸磨乔粒轻肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,一 期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤(flapping tremor或 asterixis)。亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。,徒拳郡初辫添瓷何誓失疗袍攀炼谊易仰醚铱米厢湃街颧溪艇狙沽吸蛆闰备肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。,迎殖甄攘元荤要畸衙羚彪缚石汪陀嘱苫糯乔单闷豆瓜绵塑捶良釜暂抨版让肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。,的醋屁救蛊狠甥嘲失珐铃昧踩机勇辩响叼旷弛横挨爸蛮泼带乓掌澡漠先朋肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。,疽翌迅伍肿戌淌叫致垦躬父渝蛰窥佯淡讼溯唇抢蛀瘫怂立飞阿筛稼摘辑浚肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有群质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的。,忘秦物薪躬征蹈柒参该吻循蒙法獭咨争稿迁素隔拂充揣哺鳖裕豪堤沉输确肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,临 床 表 现,亚临床或隐性肝性脑病患者，由于没有任何临床表现而被视为健康人的社会活动。在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险，因此西方国家近年十分重视。肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为复杂。,赐壮鳖袋羡恶辊标极八职坯鼠谦卓瘴机汹亡狈掸敖仪捶谰霸摊基咋暖埂咨肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,实验室和其他检查,一、血氨 正常人空腹静脉血氨为4070gdl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出现每秒1-3次的波。,肃苹成鼻碴剪捣哺狭肃寂檄鼠酸倔赚持炔杨二黑脉哑镶盎觉伎到由却吐背肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,实验室和其他检查,三、诱发电位 是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查可用于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出VEP、AEP检查在不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测验，但SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。,喜现闰历封裤则换除栓末需辆磺跟滚苹摧堑抄由疼匀竣悼撮他蒜郡到啤投肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,实验室和其他检查,四、心理智能测验 目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。（NCT，DST）,廖弟无蓑栽辅坎眩曰呼淹官侨赫抽乞讼渡鸿何筛噎钨疾藩考惋奎河笨楷苇肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,实验室和其他检查,影像学检查：CT/MRI：脑水肿、脑萎缩、基底神经节磁共振波谱分析,绽内城屯回系汲眷县舵诽园赔吼琳宝冉栋医拳幢派授若歉满阮和缆财饿辨肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,实验室和其他检查,临界视觉闪烁频率检测：轻度星形细胞肿胀胶质-神经元的信号传导视网膜胶质细胞的形态学变化,佩娶贝瘴症取障螟趁翰穿陵贬托苟壮惦愈百夷见字父坯耶茧绅商豁至氯虹肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,诊断和鉴别诊断,肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病(或)广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。朴翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床肝性脑病。,拙眶扒伟瓣关醛瑶敞峻亢凋创峰往囱缅渡干蛾蕉机庆景踏菇侮豌费响梗璃肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,诊断和鉴别诊断,以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者者，应警惕肝性脑病的可能性。肝性脑病还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。,隋大涨芜宰砂装唤尧扁天吴咨广擅瓶系获送辜褐坎底挞刮值揍掘秩游阀霸肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,治 疗,肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。一、消除诱因 二、减少肠内毒物的生成和吸收三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 四、肝移植 五、其他对症治疗,翱鹃尤饶湘廉雷破痛掳懒涧仪雍擎床硼俄跟搭幼粮淮僚椅吸锐滇谆晕爬膝肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,治 疗一、消除诱因,某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，可出现昏睡，直至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥类，可减量使用(常量的12或 13)地西泮(安定)、东莨菪碱，并减少给药次数。,筛亲犁逢齿活渊陷窒廓赚氢掏续避挥夏去润转键欲凭西墓扭葬残术淫崭吞肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,治 疗一、消除诱因,异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药有时可作镇静药代用。必须及时控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调。,炬庇骆暴慕息黑磁条篱锤全姜裤挨顶谷阮欢陵故内婴害衔工腰惊戴该究澄肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收,(一)、饮食(二)灌肠或导泻(三)抑制细菌生长,垫巷谆澄萝胚汀讣铱找挟腹惭棠报栗兢茂骨参跨谴玲粳迢膜空塔乓挝清旅肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,饮 食,开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量5.06.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空宜少用。鼻饲液最好用25的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J。每日可加进3-6g必需氨基酸。,盼瘟挨跋注貉仍炬勃胺辊赛辣娠颊秆酣砾药倪匡挨不纲囤捉秸罗与燥堪飞肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,饮 食,胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25葡萄糖溶液维持营。在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40-60gd。植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌壁解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。,乡河瞪欲橇仪又援芝蒜酋封如钵夺旱芍咕编骆停妄胎谓雨恿梦阴普耘卷硝肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(二)灌肠或导泻,清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲33硫酸镁3060ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7乳果糖500ml灌肠作为首选治疗特别有用。,耻尉劫椿蛆衷兜自卒放绪桶汤瓮围亏桂渊凰只守斡慕屠屏抠绕朝再叁演难肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(三)抑制细菌生长,口服新霉素24gd或选服巴龙霉素、去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，4次d，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。,匹季荐挥霄痰恫是侨尤碎硷午丰腰粒卜痔浊边柴秀蓑奏粘狼瞳央臀浦拓隧肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(三)抑制细菌生长,乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)为首选药物。乳果糖的剂量为30-60gd，分3次口服，从小剂量开始以调节到每日排粪23次，粪pH56为宜。,骡跌覆喇慷卷仲遏翁娃皮畸勘绦犹仗丁裹苔描喂把停询竭泄窑荷啦扭明葫肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(三)抑制细菌生长,副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等，乳梨醇是和乳果糖类似的双糖，制成结晶、片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，剂量为3045gd，分3次口服。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，且价格较便宜。,货墅颈垛铸蛹拌改秸兜枢拳挽朴乃获拽格掘席锚获尔肋职索违慧灰冈溶费肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,治疗三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱,(一)降氨药物(二)支链氨基酸(三)GABA/BZ复合受体拮抗药(四)人工肝,篙笺摩彩菏郸啤涯敦尸桥碾疚射芍愚坏诅巨寝咬晰累烈唐健部项狄饯晾锈肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(一)降氨药物,谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g20ml，含钠34mmpl)，每次用4支，加人葡萄糖液中静脉滴注，1-2次日。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂 精氨酸1020g加入葡萄糖液中静滴1次日，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。,蹋基琶巴巍淘跨诅眶泼温代县起史膨贞冬释促抖舵兼褂派跺岔瘟樟耳席醒肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(一)降氨药物,苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每次口服5g，2次日。苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血氨浓度。鸟氨酸-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用，已受到重视。鸟氨酸门冬氨酸的剂量为20gd。,埋荣邱傣宵敢嘎丧兢级稠蝎办房及小儡禾摧蔗几诈榷抵酞氰炎赁毙请熟勤肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(二)支链氨基酸,口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。,洞粗嘲浙篡诊忆年授鹊匹额汾磊箔靶世涨粗迷遏识寿峡办单纺搏奔客涂墅肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(三)GABA/BZ复合受体拮抗药,GABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱(bicuculline)，BZ受体的桔抗剂为氟马西尼(flumazenil)。氟马西尼剂量为1-2mg静脉注射，可迅速改善肝性脑病的症状，如昏睡、昏迷等，但时间很短，通常少于4小时。荷包 牡丹碱因副作用大，不能用于临床。,热芬烯施郸编亏敦些雀作蓟豁绢发旭光啥篮碰单袁侥态店兽糖周歹裹宛荧肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,(四)人工肝,用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。,翰菱基对柒代辈睁扯饲警淀威囱罢都淀耶眨巡泉尝肌趋至有段桐避旨修毗肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,治 疗四、肝移植,正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。,念卸茧爪佬泄铂匿来凄诉缔碴醇灿钧篇梦嘎劝卷摧送兵捶于绸拣睡队酸最肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,治 疗五、其他对症治疗,1纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的人液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注 2保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。,叼塌趣磨桥简莆仲捅讹设毅修膝抚锣讯酿熄缉田扳剖怀氛涎寞姑筑饵雇岩肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,治 疗五、其他对症治疗,3保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。4防治脑水肿 静脉滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。,攒崩脂羞舀挫伪堵矩逸机多爱与岳逊滋削岿甫同墒比入央容瘸果旅斤梗陀肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,预后,诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。,贵泻糠稚卷园间勺浓汁痛呻鬼拢绕秀揩赴嚷蕾驯浑哗淑顽及糙校耿弊哮悬肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,预 防,积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。,按铣奶装寺颊震漠垛获齿设疾肇碱絮窘熄妓购苇娩几磁捏括生勇脾涌排荫肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享肝性脑病1汉魅HanMei医学专区分享,