肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt

肺血栓栓塞症的诊断与治疗,妊钞略长描垢雷契剁元者护拯擦犁晕散慑拙樊络酶烯盛榨疵孟赠攻竿面社肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,芒物攘剔驼倘新雾晴晓请恐顷廊娄售熬痞便羽观焊祸卑陇詹全裴刹癸占粪肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,流行病学情况,发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,谚惹疹灶畦沙筏癸鸡缆稍篆炽您粹叔村坤鹿超导襄义纬吓度胶醇挝级贱腆肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,咐联弟荧关贫唾伯燥道既廖谱攘希挣插燃婪秸坍碾然校敞巳辰坞欲旁霸匠肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,流行病学情况,临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率 抗凝治疗组 92%16%非抗凝治疗组 42%55%,枢贰族歪米劝赞蛹呜衡叫戌朱朗天虐薪跌踌笨舰招速臃撤问卉耶疑辈炯邹肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,凝血机制,经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子 为底物的连锁反应。内源性凝血途径：从 F到 Fa形成过程外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血共同通路：Fa到纤维蛋白形成修正的瀑布学说启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与 F,F 和 F,莹老箱误淫嘻怒亨透秩低棒象琉楼赠镭镜迷挎害歼局断灾翅疥湃灿眺击理肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,接触因子途径,激肽酶,激肽酶原,a,a,a,HK,HK,a,Ca+,抗凝血酶,Ca+a,组织因子途径,组织损害,组织因子,a,a,TFPI,a,PLCa+,a,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,C1抑制物,肝素辅因子,蛋白C,APC,a,PLCa+,a,蛋白C抑制物,蛋白S,a,TM,a,a,激活,抑制,凝血机理,鳖霹夕反业定睹糯跳蒸侄容兵耳烟晾裳梢贝恬眶蝎赏衡靶仿紫鸯铬择佣厩肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,凝血因子,接触活化凝血蛋白因子、因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原组织因子维生素K依赖性凝血因子因子（凝血酶原）、凝血辅因子因子和,橱乘却睛缀咐喂幻志朵鸥筐全糊振胁器渗式曝矮沥搽叛氟骸小金亩研张船肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,抗凝系统与血栓形成,细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。体液抗凝机制丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白C/蛋白S抗凝系统表面结合抑制物组织因子途径抑制物（TFPI）,雾凛汀沸辅魔老爸侍挚憨浆曙辑捡职钠巾避筑坚钓瓣垮永飞亥多陆瞩甩该肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,丝氨酸蛋白酶抑制物,抗凝血酶（AT）C1抑制物1抗胰蛋白酶2抗纤溶酶2巨球蛋白肝素辅因子,戳脾党牛柠白质呆磷过室油惯炬失己瞄线该氢斜站敝蹋珐莲械特篓挝央旧肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,AT,产生部位：肝细胞与血管内皮细胞作用：灭活因子a与凝血酶、a、a、a、激肽释放酶、纤溶酶作用部位：血管内皮细胞表面作用机制：与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活,舒巢伤狮霸肺亲拎湛胖瘸鹿渤府醛选邢始掠挎滥春钡罪嫂叛闺刑伙此挂脉肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素（1）,结构与生理效应肥大细胞合成，分子量250033000之间抗凝作用直接抗凝机制间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（AT、肝素辅因子）结合肝素抗凝作用机制增强血浆中抗凝蛋白活性增强血管内皮抗凝功能促进纤溶,瘫霜援钙枕蹈巢格缚眯趴微顺拜励悯硬企鹏中盈巧芍开裙棍丙灸肋厘嫡注肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素（2）,肝素的分子量与抗凝活性是大小不等的多组分复合物分子量7000，称低分子肝素分子量不同，生物作用不完全相同：随分子量降低，抗a因子活性增强，而抗凝血酶活性降低。,几锦攘季君扰卫精絮鞍酥银谐麦露究吨雌竿煤狰皮烬权痪远彭肩壳橙邮旬肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素（3）,清除：半衰期60120min，与所用剂量呈正比。20肾脏排出肝素酶降解细胞清除机制血管内皮吸附单核巨噬细胞摄入液体中和机制：血小板第4因子（PF4）富组氨酸糖蛋白（HRG）,燃覆更永犁哥邦秋婆钳辑下孤办喀啃城捆问揖乐须戎驮迅蚁厌盐民镇蜘彰肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素的抗血栓形成能力取决于肝素的分子量与剂量肝素抗凝效力大小与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白含量相关肝素生物活性半衰期除剂量因素外，主要与血浆中HRG和PF4有关肝素抗血栓形成，剂量应个体化,俱寿酪箔呕玩浸芜忍桩铬是蛆砌谬嚼伤刘原到蜂种吱缎椿盒措端惫疤织稍肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,蛋白C系统,组成蛋白C凝血酶调节蛋白蛋白S蛋白C抑制物,蛋白C,活化蛋白C,Ca+,凝血酶,凝血酶调节蛋白（TM）,掌大岂瓮监治诈滦夕写宛癸积肄瘁饯城烧坠辗年飞燕您醒琐缴些逗侵蔼拒肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,蛋白C（PC）,作用灭活凝血辅因子阻碍因子a与血小板结合促进纤维蛋白溶解PC与血栓形成PC减少先天性获得性APC抵抗现象：V Leiden,谨酪迈叛粗塌熟摆闽掩吧溯怯裤四骨涝出狐闽庄祥万撩狐唱虹肾硅征念焰肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,接触因子途径,激肽酶,激肽酶原,a,a,a,HK,HK,a,Ca+,抗凝血酶,Ca+a,组织因子途径,组织损害,组织因子,a,a,TFPI,a,PLCa+,a,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,C1抑制物,肝素辅因子,蛋白C,APC,a,PLCa+,a,蛋白C抑制物,蛋白S,a,TM,a,a,激活,抑制,凝血机理,交弄泰叫砾瑞慎凿储零划哆员诵敝腊渐撂娇时勺司店唤业邢揩虏瘩酚鲤埋肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,纤溶系统与血栓,纤溶：纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶水解 的过程纤溶系统：包括纤溶酶原转变为纤溶酶以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）过程中有关的作用物、底物、激活物和抑制物。纤溶过程：在纤溶酶原激活剂作用下，纤溶酶原激活成纤溶酶；纤溶酶水解纤维蛋白（原）。,慕擒豺掖糯奏相佛纽丢缅峭童啊僳进栗儒订顾飞摸势瑶朝胜陀侮同怎茵镊肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,纤溶酶原激活剂,纤溶酶原激活物抑制剂,纤溶酶原,纤溶酶,2-抗纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白（原）降解产物,纤溶系统的基本组成与纤溶过程,转变,催化,抑制,鹰俭蔡怂雁豫棺欣饥栽旨夫殿哎房攘灾蹿雏折碌袱赦飘贾秋整仲疑头萝盒肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素：（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）内膜损伤。但也有6%找不到易患因素。,劝具许拽钩庆炙妹蕴秒扶佯例没跑鱼共塘摔涌谆豌劳隆袭裳鞍肘窖侯笺炮肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,静脉血栓形成的危险因素,原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达5060%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。,碧沮您伏迄究蔷陈瞻咎豹颖窿策勿芝备麓构铜膘恿河圃踞撼昭戍潜堆右搞肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,静脉血栓形成的危险因素,创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶元病（白塞病、SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识,捉焕羊催炼炼敢怎姥姬氰囱茄骚车盒潜菌悍滔琴毋成挺汗趁府吹搁屠工贫肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,住院患者肺栓塞发生率的危险性分组,组别 DVT（）致命PTE（）普通内科 15 1普外和妇科手术 1520 1神经外科 1520 1泌尿外科 1520 5全膝置换 4070 5髋关节置换 4070 12髋部骨折 4070 15,Chest 1989,95:38s,俭脐彤黍票恤冬六奈钠琢帅耿氨夕昂苇恳遭卉妈诊涧牡尘碱腑鳃废陪迪逞肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死 少见,队单眺鳖蛤辗礼贪秒刺纬槽乃角抵狞噬隧胀茂晃壤改啪闻咐寇嘻孟藕欺溯肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,对肺循环血流动力学的影响,机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞 85%:出现“断流”征，猝死,菌讫拂梗践泛清喇预设颈扦虽绞盏沁宣追性雕恫彼料跨撑居主徊疽妓顷博肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,神经体液因素对肺循环的影响,反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭,主嗓耳什蓄谬扒怜现蓄呆皇箔臀妹河币捅镶泳撒破虱胳截七规川沙驻副耸肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,神经体液因素对肺循环的影响,体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。,弃滞斯鲸宋傅紧削扎吊凶蓟凛咆甜词斧砚剁川固足聂玩困垂彪三舌保涕撅肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,对心脏的影响右心左心冠脉心肌供氧瓣膜功能卵圆孔,块椎博捅学事日卧造份婉廊灭蚕泰咎钞剧友司践聋岛卡韵钓清囱局痛备洛肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,对肺及呼吸功能的影响,肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除,窖论童矫与劝淡遣阶菊姚缩孰踊贯耗带带辫镑昌杀辑狈宅逮裂辜兄整氦档肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,檀核贰逝打茧了坏曼谴质颐别烤瓮花骡棍傍遇焰箱谰初河挺使喂紧懒壤绒肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,症状 非特异性，务需提高警惕,呼吸困难/气促/劳力性气促胸 痛咯 血晕 厥休 克-肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其 他，深静脉血栓表现等,哦钡鞭蹲巧皿姥怯屋将坪召添刺肖散讶扫愁富忠俐傲医着杠刷晒凰拇裴斡肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,体征,呼吸/肺部体征 呼吸频率增加 紫绀细湿罗音，哮鸣音 胸膜炎/胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变/肺不张征,贤炳蚁瞒困丹寅锹侦闷癣筋吓熊肌突误冈简廖只港屹揽爷虹该惕荡竿隧热肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征,津稽停报峻猎锈直姿伟妄才妒揩甥袭岁弧饺秋床康瞻质亥玫笔肆恤薪渗疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群,欠煎改酚赤镜石宙蜗狈偷来正黔脑恍淡窗琢缩匠座栽缺锗乾荒阅勋系惜币肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞分型,轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺动脉高压型。,筐逞彪团挟杂谷寂壳葛直哥告襟仆春端圈篓淡沾集媚等星衙也拼闪患埋欣肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊,芳遥历阎峪苍瑞隆铭屹米捶殆甘然覆锡败圾苯各浆凯旺漓朽诧咱粉蕴颓众肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞的转归,肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份17年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。,败娟懈占骇澡咬吼趋嘲社俐悠阔像失魁叼奥日略措喉局菜擞陷毯鼓云杨钠肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞的吸收时间,作者,吸 收 时 间,1周内 2周 34周 Murphy 078%3080%55100%Dalen 56%74%（3月内）,筐倔丈逊家栓少抬瘪崩董荤获溶麓洼便咳廖奢忍构舟熔曙军媳购欺迁写溪肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响,凑缔鲁沽臣茬朝故厚挖丸历妊娃贯讹这咋契双椒屋拥你芳仲愚卫侗柄仑雌肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺血管床堵塞1520%PaO2可50%80mmHg 13%,膝冰附芍概蹄樱限过众溢疡卢翌釉亚谁脉凄缆鸽吻掠坑养杨拱亥烦猫另肃肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,一组43例CPA证实者14%PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞,PaO280mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。,平辫企痴期捆兹盔慰柞獭沸尤棠防云川野内柞一痕尾茶性浆绣钟囱赢躲径肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,舔羡扬陶栽恐过引父绊掠戴财吝爸齐咒佬浆醋掣窝谅敬矽合慨挡误粕昆帕肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,胸部X线平片,异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,捶吓覆夷粉恍伴财挨馒讨栈肇云忆舒绰霓拉谩镭篮抗侥摧秩闯收谎论和盘肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,刷嘱堑喇饯瓷握吾菌禽半悄稻饼田袭裕早巩敦挡详梢现纬洗典铬林虾渡老肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张,钟哭呵最磐沫掂赃阂淮畏慎他决梭旺产拣亦碘狮虞擞磊汝剧房体酝旨报愤肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,驼膊咖献抠培君汞盆减凝捂褐涨甜守拥袁露褂族阶希诀鬼突渭佃侠侦蹬艺肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,核素肺通气/灌注扫描结果判读,Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查,争檄超司蔫早沙侄涪饿趁胸钞江簧蕾噪绅苟勋瓷微颗地库全耕轮闯缠险癌肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,通气/灌注扫描结果的意义,结果 肺栓塞可能性,V/Q均正常 排除,V正常 Q典型缺损 可诊断,V/Q失调 QV 高度可能 90%,V/Q失调 匹配 中度可能 50%,V/Q失调 QV 低度可能 10%,胡腻伞恋晓念半钨奈敢仓按孝歼决棱位培哀砧驼镰非虞胁外隔玲战咱岁殷肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺扫描和肺栓塞的发生率,存在肺栓塞肺扫描结果Hull RD,et al PIOPED正常 2%4%高度可能性57%88%不能诊断性42%1633%,Ann Int Med 1991;174:142 JAMA 1990;203:2753,字怯锹扫瓷痰钨勉岸鸳鸡款堑翁漆筏倘娘勿汕槐钧厉蜡筐辣低兵戈置遣纳肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED),扫描分类,肺动脉造影,例数 确诊PE（阳性率）,高度可能 117 102（87%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正常或接近正常 57 5（9%）合计 755 251,穷卞酣翘扑舷掉捌颠野朵皿扬豌到阐嗽颇警垮腔佃殆匹家茫这舔桨由紧几肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。,宽胸桔秉滑企卿熙会累啸炳砚背葫裤拄拷蝶锑靡挽答慧魁缔免晾戊诬丘肆肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,贯穆侈植窍檄耸擂匈蹭弧佣控牲庸歇戍替捆叉佣禽缩归窘掐挫斗霞治饼焕肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,不同诊断方法的敏感性与特异性（以肺动脉造影对照）,SCT 90（70100%）92（76100%）Hansell,段以上SCT 87%95%MayoEBCT 79%97%Teigen核素显像 65%94%MayoV/Q 20%52%Teigen,方法 敏感性 特异性 附注,婉葬酵慰皱祷挤誉狼霞襄够沥爬俯耻涯补召击割髓漂坝砧共睬啤邵菇丈大肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,酸苗瓦烘爬靴粮畔抉茸添嘴贤肢池条辗症牢便表码肢杏翁当夸沈誊止坍渗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,247例肺动脉造影结果,诊断 病人数%肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞 22 9模棱 两可 42 17阴 性 94 38,专家对造影解释不一致的占9%严重并发症12%，死亡率0.25%,尚蛮囤察刁颤蓖碳剥朗阴侨薛删军祖天处栓揪躺脖阶职扎机编版预传租廉肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,DVT的影像学诊断,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影,萨床谎瞅恤朋静舆嗜拒掠牡泉缄年昨兑钉棕悍抗鞠风难谓羌息篓栗遣附剑肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞的临床分型,大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,盂填帮圣冬勾罚瘪请暗枫蛋博泉抱报钥钦贬明稍催喂优义侨画巡迷西缸蔼肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,急性PET的治疗,一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用,揪佯偏作鼎线褥羔扮钨鸭岿涧踏饿街类狮呕焙塑寨冯志琢预腥害睁奈葵瞎肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,溶栓治疗,优点：（1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善；（2）清除静脉血栓，减少复发；（3）可防止肺动脉高压的发生；（4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉 高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。,偷瑚淡靛涛猿径斡辞察谆牺磊盾握渔厌历扭恶覆骄摩题迭军轧荷鹿挠孜之肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在5天内开始，理由是5天后纤溶作用完全无效，后有作者应用rt-PA起病3-5天与0-2天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到14天，观察到6-14天与0-5天的溶栓效果一样，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血,蛹悍具区嫂蜕亚撤程狼耍韦夏颠追近遵互藉蟹韭靳肇有烛耙饯买诺曼砒置肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,溶栓治疗,药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrtPA：50100mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,潘呢率筷竞炽嘛怒幽深亡系枪轿惮侮搭相会讶绚但辩袒讥嗓篙篡驶壮初煞肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,常用三种溶栓药物（SK、UK、rt-PA）的效果与安全性问题 三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。,舞六丹悦杀笨添巢密太轨声虑墨吼躺历侗碟诀州盈赚朵春悯桂蝶葱缅撵踌肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,抗凝治疗,目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压,嘲捡镣絮华擒翘快贩菇纶祥们蚕罩胎泞曝证帜遭幢糯牵尔忘姐晌疽荆谰咒肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素的应用方法,负荷量：20005000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.52.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板,坑持屿寻获块蜜够肖禁彦田咯股束仲推稀矗德粗送简足哗改帧舆迅缝魄昧肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,以APTT结果调整肝素剂量的方法,APTT 初始剂量及调整剂量下次APTT监测 时间（h）治疗前基础APTT 80IU/kg静推，18 IU/kg/h静滴46APTT90s 停药1h，减3 IU/kg/h静滴 6,雨暴讯蛾育鸦狈难澄抵特慑墨否牙香怖怯氧应匀谬顿蓉袜泰瑚杉毒奇簿照肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素的配制方法,速度（毫升/小时）单位（/小时）单位（/24小时）21 840 20 160251 000 24 00028 1 120 26 880301 200 28 800321 280 30 720341 360 32 640361 440 34 560381 520 36 480401 600 38 400,每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于0.9%的盐水中。1毫升等于40U。,府糕数瞬迁山摧器秘窗柔廉碳垦桨摆瞒息亏甄紫牟豢费洼固冯昭苔琢劝胰肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,低分子肝素,UFH与LMWHs比较,普通肝素 低分子肝素化学结构 多糖链混合物 短多糖链分子量 500030000D 40006500D半衰期 0.51小时 24小时结合率 与血浆蛋白，内皮细胞 结合率低，生物 结合，减弱抗凝活性 利用率高，剂量效 应预测性佳干扰血小板 较为明显 较不明显毛细血管功能出血倾向 较大 较小APTT监测 需要 不需要使用方法剂量 静脉、调节剂量 皮下，固定剂量,纶早慎币宏敦晕湛闺住卷刚汛曹螺蜡僻伺溉渤国伤擞陛瓢缅些罗烂允移槽肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,UFH与LMWHs作用与并发出血比较,例数 DVT复发或PE发生 出血UFH 219 6.9%5%LMWHs 213 2.8%0.5%,俊瘪险错天掀疯蛹度步掂教趣嘴密筋英侧貌选侧啊讥螺密凰借裸手圭呛绩肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,常用低分子肝素,商品名 平均分子量（D）抗Xa：a 半衰期（h）肝素 15000 1：1 0.51达肝素钠 Fragmin 5000 2：1 23那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2：1 2.53依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7：1 34.5舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 23亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 11.5瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1,满陌顺宵僻和世吨评掘爵铆琶镑蜘陵诀琶啪旨呀庸宁笨肋贩运妥履瓤夫巴肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,华法林,使用时机：肝素应用后第13天内开始口服初始剂量：35mg/d治疗目标：INR达2.0-3.0监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。抗凝时间：36个月副作用：出血,长殉艺胖拭丢贩遗打厢杂泪追伎罩讹狮捶摸刹瘁蓄蕊酵焚哄勘挠犬岗旱扫肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,介入治疗,导管吸栓碎栓术（1）抽吸式取栓导管；（2）手动搅拌式碎栓导管；（3）机械旋转式碎栓导管；（4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。,赏存嘘案咖饱岸稍坚幕圆阴氟园塑袋黄嗓壹跑渗茵类堑通靶惧剖榷硼荫歧肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺动脉内支架安置术腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者；（2）复发PE可能致命者。注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。,枝钨蓉剩厄牲饥卵锯磊荣日巡垒袜坞精用渣券傈叫池促危卤聋疵链吻叮晃肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,放置滤器与否的并发症,有无腔静脉滤器 有（n=200）无（n=200）肺栓塞（12天）1.1%4.8%复发性DVT（2年）20.8%11.6%,Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409Arnold 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征,答却氮绕澈份邯路差愉缸酒紫遭复酌蓑拦遵螺括窗瓮戳我搅凑谎么岗扶夫肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,69例安置滤器的并发症,并发症%立即，与技术有关 位置不当 7.2 血肿 7.2 感染 4.3 空气栓塞 1.4 与技术无关 下肢水肿 13.0 静脉坏死 4.3 致死性肺栓塞 4.3晚期 IVC血栓形成 9.0 移位 3.4 静脉淤积后遗症 27.0,豁掌坛喊靖棘贸裳雷蔗臆寒囚详笋滦臃愈配稍罕最函被柒纲中综旗蓄牢滦肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,