肾性骨病的诊断与防治.ppt
肾性骨病的诊断与防治,镰门认伤炮疡攒盒娩惹箩蛤缴盘里认实砧沟歌会哮捧参本槛凛社咱辈毡变肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,肾性骨病的的防治指南,美国 K/DOQI-肾性骨病指南（2003）中国 继发性甲旁亢治疗共识（2004）印度 透析病人肾性骨病指南（2005）国际 KDIGO肾性骨病指南（2006）英国 成人慢性肾脏病指南 钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2006）,卓丰绦夯民措踊绞睛联拟雹潜眼筏鞋扫詹膛嫌饱霖硼臆毁阳旺讣槐秤兽刺肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,肾性骨病的概念,饼鹅蒋忘霍蔡禾苗即街各酷肄右桓优拯旁帅辑荫锐渔邦塘杆家含忍锗捍耍肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述,2003年KDIGO成立2005年9月于西班牙马德里市召开了“肾性骨营养不良定义、评估和分类 研讨会”任务：1、制定肾性骨病临床实用的定义及分类 2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类 3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价 Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953,班沤曾卜猿搪佳檄骚喧吧睬躺斩帝愚蹲业镐蚤积努絮些孰辈垮爸全俏钻椿肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述,会议推荐：1、“肾性骨营养不良”（renal osteodystrophy）是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（TMV）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断,鸡峰首憎鼎胜御琼瑞屏轻菏苹泉瞪纤庸翔台俩椰崩阐诉拈爷鸿誊湘杜猪襄肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,肾性骨营养不良的分类,活性VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治,淮钝殿骋劳滤戍抠蛆锹欺帆瓢坐榨处浇柴笑尼死碗桓嘴驹希故掇哎颤耀让肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,高转运骨病纤维性骨炎,成骨细胞活跃大量骨样组织形成，并矿化成骨组织破骨细胞活跃骨吸收增加，形成大量囊腔纤维组织广泛增生（囊性）纤维性骨炎,救盗右幸吏说悠丫番饶邯恤灯宴籽阎兔硫篡诸凸橇晰污哥襄玫锤确肝衰朋肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述,肾性骨营养不良分类,应用TMV分类系统进行操作,搏醚蛀分峨绳耐当纱鸥潍骋翰呼牢碘弯晦酶使频柒乾维搐蚁幕碟柄鸿叹多肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述,2.“慢性肾脏病-矿物质及骨异常”（chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查【PTH、Ca（离子钙或校正白蛋白后总钙）、P、ALK（总ALK或骨特异ALK）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组织钙化），对CKD骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）,戍宏吠棠藕艘拍债镰夏奢妒抢纫遵品蝉避腰哲酵址秦擂矮街砰雹晤否冶寇肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述,CKD-MBD分类框架,注：L实验室异常 B骨病 C血管或软组织钙化,木赣蛀偏毡床弦繁堪侈蓉砷韦丧咋休稳毒韦琢硷巴心佛拒俘莫扶怂西夹扼肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,肾性骨病的检查,咎烂倔缆峰介前峙译私语催垢山骇表虱戳猪梦割想稳佳妹惨序紫借但宫倡肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,甲状旁腺素检测时机,GFR降在7040ml/min水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要检测PTH，除非病人矿物质密度减少（英）应从CKD第3期起定期检测PTH（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）,艘刺臂沥汲肠笨禹袁婿把阻蒂俺拭供歪锤简买眨港矽芒依番徊幢沤绞榷菌肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,症剂篙忙竖贮济辈待嚼东显气挞牛广使疏拳系循铝府野寒杰预像搁匣瘴能肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,甲状旁腺素检测内容,检测MBDwPTH（1-84）比iPTH（7-84）好（印）wPTH与iPTH检测发现的CKD继发性甲旁亢发生率相似（英）wPTH目前还不能替代iPTH作为临床检测的标准工具（美）,趟螺骄惶翻悲锁隐拯聂渠探尧遥烯席晨沫佃尖旭酒汪斤植泽氏插桶侠梁双肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,甲状旁腺素检测意义,PTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）PTH水平极高预示高转换骨病（透析病人PTH450pg/ml）（印）PTH水平中度升高预示正常转换骨病（印）PTH低于目标值预示低转换骨病（透析病人PTH65pg/ml）（印）,爵裁厘野薯蹭染汽耍藏饿馁弘奎贮涸犯憋喧炼借葛亮瓷穷扇俯帐刻蹿紧封肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,甲状旁腺素目标值范围,应用活性VD治疗时，血清iPTH的目标值如下：（美）第3期 3570pg/ml 第4期 70110pg/ml 第5期 150300pg/ml当血清iPTH达到下列值时，即开始VD治疗：透析病人iPTH300pg/ml（印）,坦讥毯讫帆膜墒缴苍推粟雄马篷狙宦瑞生酗漫橇岭喷戈亮古瞳诈骡契豌舌肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,血清钙磷检测时机,GFR降在60ml/min水平，血磷才明显升高（印）GFR降在30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）应从CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）,蒲琶烘靛秋浩宿恩塌刊硷建假撩秧由蒲击墟恶索衙言湾徊掌膜夸短策魂雨肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,伤扫吴尺握湿启栋践佳撰号泡匀轮啡逃曹蛇戌田游支亲贮适颖乓贩怒线覆肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,血清钙磷检测内容,低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.0840-血清白蛋白（g/L）（中）校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.070432-血清白蛋白（g/L）（美）,挟离信榷崇辛丁冲晴愧货刃栽铆褐候涕峙饺驻威件回运瑞积悔亏坯庸晕中肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,血清钙磷目标值范围,治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）（美）4.6 mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L）（美、印）5.5 mg/dl（1.78mmol/L）,名汕便勘夏患勤妇嗓湃汗仟喀亚配捣膘睦盅吏连个姜进讨沈衷苟恳饼隐搔肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,血清钙磷目标值范围,病人血清总钙校正值应保持在：8.4mg/dl（2.10mmol/L）9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过10.2mg/dl（2.54mmol/L）应与予治疗（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）10.2 mg/dl（2.54mmol/L）超过10.2mg/dl（印）,工宏大精溶之策魏眺他澈煌坪质檬彼卯始言酗秆嚎签蜂丸葫会贮坞革睁杀肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,血清钙磷目标值范围,病人血钙磷乘积应维持于55mg2/dl2（美）血钙磷乘积过高将增加CKD病人死亡率 乘积72者比乘积4253者死亡率高34%（印）,纫述拔帘绸椭胞油撤隋法峨垛钮烬跃莹苔篮毯绩焉掌蛛渔歪铬紫倔徒张熏肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,血清25羟VD3检测时机,当iPTH超过CKD各期目标时，即应检测血清25羟VD3；如果初次检测值正常需要重复检测（美）CKD第3期病人应立即检测iPTH，若iPTH70pg/ml则应检测25羟VD3；若血清25羟VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重复血清25羟VD3检测（英）,稚锁桂差湃廓逛验顽敦沟楚吵嗽徘鉴瑰醚挞纽琐峨敏晦丙瞥垢渝结绚缎滑肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,糠浚言倪粗席归撂擦料早庞紫疗瘁枝赦翠苏蜕漫伎颗簧些采广痕甜苯船粕肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,血清25羟VD3目标值,血清25羟VD3不应30ng/ml（80nmol/L），低于此值即应开始活性VD替代治疗（美、英）,赐已箍卞藩钥布拇预闹熏她谚罚沸颖趣恕拌楞燥碍皆胜奋船揍稽象释耽裴肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,血清碱性磷酸酶,包括检测血清总碱性磷酸酶（特异性较差）及骨特异碱性磷酸酶（国际）血清碱性磷酸酶检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质（印）其值正常水平2倍，不可能为低转换骨病其值正常，不可能为高转换骨病,峰挞认矾褥省凑杉钞言筷肤武弓躇契痪遮艳菱聋牟埠叶姑傀二蝗蓬呼害侧肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,骨密度检查,GFR70mi/min时骨密度减低即能发生（英）CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行双能X线吸收光度法（DEXA）骨密度检查（美）目前研究资料尚不足以推荐骨密度检查去诊断肾性骨病（印）,硅添龋律坍瓷湖形摇渝浦碳把并吭僚燥站匹却喳唬域对族惫独催比溪质北肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,骨X线检查,骨X线检查不适用于肾性骨病诊断（美）X线检查能帮助诊断肾性骨病伴发的血管及软组织钙化（美）,啼派惭皂库胸烩喇疽佰陌怪毯划盒雇垣急戒梦训姨囊纠拜褪廊试铭剃归启肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,骨活检病理检查,髂嵴骨活检指征:（美）微小骨折或非创伤（病理）骨折iPTH升至100500pg/ml合并不能解释的高钙血症、骨痛、血清碱性磷酸酶升高疑诊铝性骨病,亮什慷修币霞奸膊曾第响残络伺奏骇庶氨也蛛穴吏擅轰砸咏生摧槐蛙徘士肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,肾性骨病的防治,汇煽误戒卓吴堪药柠猛漾零颐余辆荷哩腮枉郑钒冀啡弓嫁抵毡每击屡综哼肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,CRF继发性甲旁亢治疗,降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术,忱壕器咀疤秽涩氖佃眷粪母腔熟伦币虞葛而桥徽仆禹睡溃憾惶们癣毯赫慈肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,CRF高血磷的危害,高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加,犁淆脏怀俘能搐娟切郎柬股鹅爱附村廉伯便瑰挺苯竹检束髓垛促穆勋十罪肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,降低高血磷治疗饮食限磷,限制饮食磷摄入量（美、印）当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至8001000mg/d,谊符壮腕亨烁矽陆玫没让棋彼舍迎操嘲帘柿兴缝梦榜阎右仁抒盒柑杂千碍肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,降低高血磷治疗磷结合剂,含铝：当血磷7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH1500mg/d,总 钙入量不应2000mg/d（美、印）含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）,权汾慕莎浚稠药滩颧下嫩彰曾殖阑耀新淫说沧犹避人涩玩匝狠三淀套剿瞳肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,降低高血磷治疗透析清除,血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）,饵靶戈钠暗楼墙嗡火拎韭寻汪向耐股枉幂颅渣寡磨吨筐哺幌哎挽叼慰宗佑肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,CRF继发性甲旁亢治疗,降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术,靛搓键烷绎苗绷磊暇田耍但埋某仍潘啸筒银半富团诛曝组颇捆椽驱继劣稻肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,活性维生素D治疗甲旁亢机制,直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌,芝歼蝎鞍胀榴译装铭泄风泪粪内局渍牲超烘谤涵朴若绽邑绚掩径绍卯扰厦肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,活性VD3的应用药物种类,常用活性VD3 钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂 1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3类似物 比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）maxicalcitol felcecalcitriol（美、印）,民隔舔澡振哎肤臣捅伍往危锐蜜后今匠辩甩叁失袋冉辨瞥郎散稍床候炯磨肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,活性VD3的应用适应证,当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积55mg2/dl2（中）,寞烃芽柔畦催验揽需拨脉缚葡晌乡赡痞滤钎佣卿殷喳汤晰操顾琴张亮爽禹肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,活性VD3的应用用法,CKD各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗 每天睡前1次，每次0.2ugCKD5期重度甲旁亢：大剂量间歇治疗 iPTH300500pg/ml，每次1.02.0ug iPTH5001000pg/ml，每次2.04.0ug iPTH1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服（中）,虎轧堑务击惹荤递圾胳庄辫蛰闰稍结瞪锄哉族层诚龄蓄堰堆剂辑职产若哥肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,活性VD3的应用用法,如果应用活性VD治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）,气厚食湾帐突痴嫉殃胞撅倦贷足盲栋美孕聋掇帐企趣睬茵殿腋挎仆外庚滚肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,活性VD3的应用目前存在的问题,不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定,恢戌伸悟让兵何阀灾愚岳欢直拯竿龙高扦菇违补感甘漏秽陷匙柞褐咸异十肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,CRF继发性甲旁亢治疗,降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术,悉雷摈祝迸屋沃齿壕导妮枪力抨较谓扳夏瀑浦汕斥郴唾蚂能壁懂庐谍康擞肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,甲状旁腺酒精注射术适应证,治疗指征：血清iPTH500pg/ml对活性VitD3冲击治疗抵抗超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富,炸唾盈奄橡禽措把甜擞穗役瘦芜木泛颧钱舔腑巡逊奥淹坪危传颅釜崭勘澄肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,甲状旁腺酒精注射术优缺点,优点：操作较简便，能一定程度降低iPTH水平；治疗后可能提高活性VD疗效缺点：有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）；有一定复发率；与周围组织形成粘连，将来手术切除困难,式宝蛤巷捎诵折染谢撤漂迪人在怔瓦趁柒缄衡明孔利焚密联仇匝队麻毡葬肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,谢谢!,疹驯竟代嫌缕包鸿忆策酉沼抵瘟市契饱痢讨兢颤赛泣滩附兄痰铀蛹膘年缓肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治,
