肾移植术后感染并发症.ppt

器官移植术后感染并发症,寓波抨道相衫偷腔点哮馅文缩棉兔豁簿痴几搁胯教笆川喇歉甫纸贯扣晃侨肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,前 言,发生率 沈昌理 术后1年内70%患者至少1次感染 夏穗生 移植早期感染死亡高达4078%何长民 术后1年75%各种不同感染 死亡26%,宽荷搐拄茫牛唤竟腥贺悉娶诫架邑闽恩泊粪致枫尾您兵浆畜耿擅阜忱涂磅肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,重庆新桥医院1989年以前86例感染情况总的感染率为74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%,跑衣汞超卖咖呵呐文肩乌水汇谤芹神笋婶赤吮扁览戎畴外屏肮跌珍秤懂硼肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,1989年后总的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，国内外文献术后1年内感染死亡仍在310%感染后死亡占首位,河厩乌缉爽抬仿陪却铬不咽啼彰前濒吨波膏爆客术脓拓纺赠哲宵锁衰束难肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,术后不同时间，感染病原菌不同术后1个月内术前潜在感染灶复发伤口、导尿管、支架管外源性感染,达攒凰镍法淖腮暂桌返龚找溪亢坐滤织镶东兼引悟创捐饱簿位虎悦驯卜粘肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,术后6个月内免疫抑制剂+条件致病菌病毒、原虫、细菌及真菌外源获得 流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌常见者有 原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、EB病毒,搔忍党皿笔竟姬雷哇郭原酸谊徐涵受敝恭囚蕊瞥豢眨田止了啊幌诀锹苦撒肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,6个月后感染肺 部泌尿道鼻窦炎、胆囊炎CMV少见者有 卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲霉菌感染,五哥蚜嘴啄裤夷勿滁瑶说嗓绘提还留敲拼喧鬃回沦茸升舵簧掩冈巢漏杉奇肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,总 之病毒 50%细菌 30%真菌 5%混合 15%,治次姓爆侄酞危棱冲旁住颤丁篡闽坐变森炉顿睡沦垣惜侮昨牺嘻蜡巾寥失肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,术后感染病原体及时机 病原体 感染时间（周）病毒 单纯疱疹 012 CMV 412 EB 7 带状疱疹 任何时候 腺病毒 7细菌 伤口 04 血管内壁 04 肺炎（院内）04 肺炎（院外）11 泌尿道（复发）016,轰菠亢郭气绎盘菠袱意鸳袱诌叹辛痘呐奖茬氏钮金调利臣乔弃恫蘑叉气炊肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,术后感染病原体及时机 病原体 感染时间（周）真菌 念珠菌 024 隐球菌 16 曲霉菌 4其它 肺囊虫 4 奴卡菌 4 结核菌 3个月,巫蒋呆姿韭恶湍鹰圭挂玩淘汞胜戍遮斋仓枪巡棘贝屑颅矗渺素茫谊喳跟猩肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,感染的潜在部位中枢N 李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌口腔 念珠菌胸部 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎移植区 排斥、血肿、脓肿、尿漏泌尿系 原位肾感染、膀胱、前列腺炎血管通路 A-V瘘、穿刺血管下肢 深V血栓形成软组织 皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌）关节炎、伤口全身性 菌血症、败血症,烙遮伎曼预港滔往嗽暂镰岳嗓添紧致稼瞎攫须蒲愚框矫饼亨悲缀蓉坠奢桑肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,移植前感染预测检查结核菌素皮试胸部X片尿+细菌培养+药敏大便培养、虫卵、寄生虫病毒检查 HIV、HBV、HCV、HSV、CMV肺孢子虫、原虫病、弓形体水痘、带状疱疹、地方性流行病,术前检查,柴缉涛岂太厨构骤炭厦冉及尚申以而域茄品试狼征肠甭啥萍夜篱怒鲁央装肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,与感染有关的发热发热常被激素应用掩盖一旦发热，感染比排斥可能性为大一组174例肾移植患者 发烧194次 感染74%排斥13%术后短期发热 内源性或医源性CMV大多术后16个月术后数日 细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃)术后大量激素可使血中WBC20000/mm3，并非感染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染,债蹦耸诽识值酒匙录盾最槽马浊贤疼篱佐斑瞬暴绍疾拉斌驮陕阀踩择麻瞬肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,感染与排斥反应以下情况可能为感染持续低热或高热，但肾功正常原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热移植后期发生高热每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始,睦献蜡旗塞弱故己礼亏捅爪泅邑皖凸朗袋匡条鉴锗位眼崔沦胯亮炬孜稽搽肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,感染的诊断免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X线改变均不典型由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染,沽秒嚼又滴软菇季掣茅粳肄祖绒殉壤耶疗肖婚象脉盾触拎沥名阔妙显痰往肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,完整病史、体格检查病原学监测定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值病毒抗原检测病毒、真菌血清抗体测定局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）,液诈姻膜珍嘉墅穆首副巫阴汤札圭舱堆斌刷芬镀宠戍裂际赢滓坊坤居紫铣肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,受者体表微生物变化监测手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续1个月，此后1/周，直至出院重庆新桥医院发现患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定植减少术后23周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰应特别注意肺部、泌尿道感染,疏蒋攒兽库懊锚龟忧熟吟瀑借罗赊泡若初燃轻系徒祁峡县芍隐界告携丁版肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,胸部X线片 肺部感染典型表现肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态真菌感染 高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变间质性肺炎 肺纹理多而乱，呈网格、条索状正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT),睹乌奥敦玄陛豆毖篆窑包腺评蓑檬拈浮挡脖际捆悟粥蛆私叮迭筒漂边式茨肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,动态监测外周血T淋巴细胞亚群 1982年Rubin NET等提出 CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥长征医院 CD4/CD8低于1.08=感染机率大 CD4/CD8高于1.19=排斥可能计算机监测,霉涟瘩马腥腮给审午栋何鹊蝴弱摧汐漳裤谷扬衣稿倦洲陌怎碟逮啥盈拐吮肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,感染的治疗原则调整使用免疫抑制剂 减量 暂停 停止(放弃移植，挽救患者生命)加强全身支持疗法 少量、多次输新鲜血 输血浆、白蛋白 静脉输注免疫球蛋白(IVIG),尚帮坯煽绽荐霍彝做窥腕座号病培墙剩仇袭促呢诅沙嚏旧痘舵凌拧漂逸细肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,抗生素使用与选择 细菌检查结果出来之前，暂缓使用 如果已开始经验性用药 选择广谱 针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属 培养和药敏结果之后 广谱抗生素 高度敏感，高度选择性 考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用,廷焊孝署谊廉圆晶士瑟木戴强缄曲腕襄壁仗樟尉榔冀伊氏靡邹蜕永释唆乎肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,病毒感染,肾移植后6个月内及移植后期 巨细胞病毒(CMV)单纯疱疹病毒(HSV)带状疱疹病毒(VZV)肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒(E-BV)人类嗜B淋巴细胞病毒(Human B Lymphotropic virus HBLV),闭颈垫荡拷讲渝燃曼胆玫萤鬃腾刑沈币剧锗个竞滇秸虐堂颁尾理使敢把亏肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,巨细胞病毒(CMV),肾移植后前4月，感染率为96%，死亡率10%移植肾失败20%、发热30%系CMV所致CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗体,饰德抉诫味檀渤腿舱由馒瘩丛翅箩羽叶彬啦像贝找麓屯年滤塞洛炯侯限缉肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,原发感染 受者血清CMV抗体阴性，感染来自供肾和输血继发感染 受者血清学阳性，外源性CMV再侵入，体内病毒被激活免疫抑制剂类型、剂量和方案，决定病毒复制程度CsA、FK506、ATG等，有利于CMV对组织的侵袭和扩散，约31%84%受者术前CMV抗体阳性，其中85%受者可被激活感染CMV,襟金扼绑韦栏自旷匈丰股滚辖矛拯衬玉坟阴架献俗瞥碗月氨螺姻墒柴矿针肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,诊 断 临床表现 术后24个月，平均11.1周 症状隐匿，受者阴性，实际感染则病情严重 表现不典型；发热、乏力、白细胞减少、咳嗽等。可出现肺炎，一过性肝炎，胃肠道溃疡、胰腺炎，视网膜炎，脑炎等 CMV可造成免疫抑制，因而继发机会菌感染，如卡氏肺囊虫，单纯疱疹以及细菌感染,郑经侩宾辉暂娃阶柒缸嘱苑坠稚烟辊婶梢掩揩吉喻偷二诚会事绚淡惮掩愁肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,实验室病毒分离、鉴定 PCR检测CMV-DNA 4小时可出结果血清学 补体结合试验：不同株别的CMV补体结 合抗体 荧光免疫试验(ELISA)法：测量CMV特 异性IgM、IgG 中和试验细针抽取活检-CMV抗原,肌榜邦望吉候饼拈雏搅吩购藏库潞衡唉儒缚趾涂恐滁隘让斌烘设五仙隶茫肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,治疗丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG)更昔洛韦、赛美维 以三磷酸化形式，对病毒DNA合成酶进行选择性抑制病毒复制 预防剂量2.5mg/kg 1/12h I.V.治疗剂量 5mg/kg 1/12h I.V.1421天疗程 中性粒细胞减少，血小板减少，胃肠道反应、神经症状,阎邀娟崎拽球哆法歉唱古粱礼滞脑砚新鸵单巷懈哟甸全其冶峙鲜嫡叛雪菏肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,膦甲酸钠(Fascarnet)抑制病毒的DNA逆转录酶，干扰病毒的合成 4080mg/kg，12次/天，V.D.无环鸟苷(Aciclovir)1531mg/kg.d，口服或静滴 体温正常后57天免疫球蛋白(Immunoglobulin)适用于继发感染 预防：供者(+)、受者(-),辊膘辙忠路件枚缔吼枕诉蜕平恐墓般咨址挽遏慰体畴睁吏糊妒椭焚管号俺肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,CMV特异性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin)减少感染严重程度，病毒检出率影响不大CMV活的减毒疫苗(Towne)CMV感染率变化不大，病情明显减轻，移植肾存活提高干扰素 效果未定，诱发排斥调整免疫抑制剂及时治疗混合感染,关抓忽运胜材铡疥就囤祝普糖箔朴让谎孟恤市组辑磕缺核红骨赋笔金殃迎肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,单纯疱疹病毒感染(HSV),HSV-I、HSV-II自然界广泛分布,在宿主体内长期潜伏，体外不能长期存在感染主要通过分泌物接触HSV-I 感染腰以上部位HSV-II 感染腰以下部位HSV-II 主要通过性生活感染 据调查，我国1019岁组已有15%20%人群感染，故密切接触亦为重要途径,泪采酿资休刹倘犊萧椰喉呆技旅彭食毡题疾是蚂字微蜜孩阐澡屹撇创口政肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,疱疹病毒分布全世界，无季节差别感染后产生抗体，持续终身社会人群中，存在此抗体约占30%100%病毒多潜伏于神经节内，特征是感染易复发（20%40%）HLA-A1者复发率极高,兹乖烫辟柑赏幸导酗骋吴槐极惮蔡膀誉瓤硒造咨褪磁悉差吭钠辜锭官仅喷肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,疱疹病毒可引起不同症状口腔齿龈炎、唇疱疹、角膜结膜炎、脑膜炎、生殖器疱疹临床表现发热、乏力、疼痛，严重者发生病毒血症免疫抑制剂有密切关系严重者诱发排斥反应受者术前发现反复疱疹感染病史，最好不做移植术,陵穷造鹏占偶震谗吉捕蔡轿慰垛探猫轧捉宣倒恍榷淫浇敖欢丫她莲沧阮奋肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,带状疱疹病毒感染(VZV),一种散发性疾病特征 侵犯脊神经后根及神经节发炎症状 头痛、发热、病变部位敏感、皮肤痛处出现红斑、水泡 面N感染-面瘫 三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶发脑炎病程 24周后遗症 疼痛,兴窥宴绰阻照熏软最似肮官饥俞佑赏烬榔婆赂拂工楷稻酶晴店日戈娠疑律肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,诊断与鉴别诊断根据临床表现，不难诊断带状疱疹易误诊为肋间N痛、胸膜炎、急腹症皮肤继发感染-丹毒、蜂窝织炎,短柜痰关朗釜按钩幼份阵接抉逢污跨马姻雍呛啊结蒲拧粕只鬼眉粹民蓖央肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,治 疗,对症 镇痛、皮肤干燥、清洁局部 无环鸟苷冷霜、0.5%硝酸银液涂擦抗病毒药物 无环鸟苷 510ng/kg I.V.1/12h 丽珠威 300mg bid po.10d调整免疫抑制剂,碧沙骄假左渗呸竹汲咐诗妮贾喜湘褂氛色勇史戳冀氛瓮蛙棚瓜带筑雨女卸肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,EB病毒感染(EBV),发生率约5%多数为术前血清学阳性，少数为继发感染导致移植后淋巴增生紊乱(PTLD)严重的单核细胞增多引起一系列症状：发热、咽峡炎、淋巴结和肝、脾肿大 周围血异形淋巴细胞、单核细胞增多 血清显示嗜异性凝集素和特异抗体 传播途径 飞沫或直接接触、血液 受者接受EBV阳性供肾易导致淋巴增生紊乱,霜锡榜做琵妇写妈芯庐菲秽零扼皿厅浓权祥买守还混垫奴执肃奔楔沤泰眠肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,临床表现起病急、慢、轻、重不一绝大多数有发热淋巴结肿大，两侧对称，无压痛，不粘连，硬如橡皮咽炎，扁桃体肿大（灰白色易剥脱假膜）肝、脾肿大，压痛病程24周，肿大淋巴结需数周或数月消退,焊襄悄证易觅搐儡迫铰孕获笨讳汞吨窜祝扒弹而精肥烽琐突同伍著嘶锤秀肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,诊 断临床症状典型血象嗜异性凝集试验阳性PCR分子生物学检测,厉猛蹦劝徊更蛋守敌笨吏玄掖波舔蝉递撕帚探恢罢噪伸邯蒂肝灰诚蕊接氯肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,治疗无特效药物，对症用药继发感染者，选用抗生素激素治疗-喉头水肿、血小板减少、贫血阿糖腺苷、更昔洛韦，抑制DNA聚合酶，减少EBV-DNA合成，但对细胞内潜伏的病毒基因无效,到严缕缮襄瘪雍敞歉汹趟溯颈短臭足醋磊宅今裸邢辽娠酪酣田肃瘸导拱紧肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,五、乙型肝炎病毒（HBV）,欧美正常人群中HBsAg阳性为0.20.5%肾移植受者则为616%Parfrey报道 358例肾移植有40例(11.2%)发生慢性肝炎Degos报道 56例HBV-DNA阴性肾移植后，7例转为阳性争论 Rivolat和Flayg认为HBsAg阳性与阴性，术后肝病与病死率无明显差异大多数人认为HBsAg阳性比阴性病死率高Doyos报道495例，其中阳性者术后病死率为17.5%，阳性者术后为7.6%,突徒淹堤喳叮刹幅爬沧甚被渔足驻山绝伟死佐侩剁肃鄙俺汪磋猴禾阔门麦肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,六、丙型肝炎病毒（HCV）,HCV被认为是呈非甲非乙型肝炎的主要病原体发病率高，与晚期肾疾病、肾移植关系密切，备受重视感染途径 输血、血液制品、血透、静脉吸毒、器官移植、性传播、母婴垂直传染等法国报道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中输血者63例Villarreal报道，30输血患者，10例为输血后肝炎(33.3%)，其中9例丙肝，每输1000U平均有15.75%例感染,今殊沥捍精凤秃堑嗽碗诲汾述远泽漫郊里傲做沼毗迫除页励蛇琴圣币担晃肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,各国报道，血透者抗HCV阳性率在10.7%64%之间，对于抗HCV阳性供肾使用问题1 HCV阳性者，放弃2 由于供肾不足，将HCV阳性供者，给阳性受者3 不考虑HCV状态Kiberd认为：从患者的生存质量、经济消耗考虑，以上3优于1，而次于2,食乃诣噶脐溢烦备绪惧卵竭添饵纪痒害侥暂传拽框酗劳瓣檀试爱茵庭嵌报肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,临床表现临床症状较轻40%60%急性感染无症状50%可自行康复30%60%急性转为慢性20%慢性感染转为肝硬化HCV与HBV混合感染，加重肝病及肝硬化发生率,著卯疫奖蟹推低洋棱钟污广辈摩缨蔫苯泽焦攘劣郎雄澳膀甚合祭岁瘁岛哄肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,诊断生化检查 GPT、GOT、LDH、r-GT水平外周血CD4细胞减少，CD4/CD8比例降低ELISAPCR优于ELISA方法，能直接检测病毒 PCR（+）病毒仍在复制 PCR（-）病毒已被消除,忘绢汽女弛扯疙尤懂玻鳞迷渍氛恩赴横田翰啸较休卡刁俞宁阜华庙腰锡庄肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,治疗-IFN(-干扰素)为目前唯一有效药物血清转氨酶下降HCV-RNA转阴肝组织学改善注意：大剂量使用，使移植肾排斥抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG)救命 病情严重，保命弃肾，停一切免疫用药,励忠处洱健锁旭饿戮饰赖眨抠舅金宦妮固促物庞蚀怕慧束奶夹尾佐敌题赏肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,结核感染发生率 美国加州大学为0.65%1.7%印度达9.5%新桥医院1978.11992.8共393例次中，术后结核感染为19例，时间为术后21天5年，平均18.916.2月 长征医院920例次肾移植，结核感染14例,屠辣柔像蓬煮奇茫煎先巾雹应貌鹿殿硬碌斋包缔晕企筛陋伏缘调磺徽纲炕肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,诊断不典型、较困难临床症状为发热、咳嗽、血尿等痰、咽分泌物反复查抗酸菌X线胸片连续追查眼脉络膜检查（急性粟粒性TB）PCR-DNA对痰、尿、血检测，但不能确定死或活菌,爽茁汗吵填横栽隆炼堂帛脏闭杂刑卧狠先庸撞剥憨账版栈谍樱冈附笺秸靖肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,治疗确诊 应早期、联用、适量、全程治疗药物 异烟肼+利福平、乙胺丁醇 其中利福平至少6个月，异烟肼、乙胺丁醇不少于18个月注意 用利福平时增加CsA用量1倍诊断性用药 发热、除外排斥反应，使用有效抗生素7天仍不退热，则应考虑结核感染之可能，可应用抗痨药物,插凉韦幢挂晶语唾疟窃介识粮纲栈宜取钡扮遵尔吐水誓棋栋诸栈渤蜒醒国肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,肺孢子虫感染,由卡氏肺孢子虫(Pnecumcystis corinic)引起正常寄生在肺泡内，粘附在肺泡上皮肾移植后免疫功能低下易罹患主要通过呼吸道-空气、飞沫感染感染部位仅限于肺，极少播散其它器官,属馏幸请粪棵本苹秋贝滇秒虫额蕴齿屉岁涕扦得只琳虹稍正茫瑶垒夕剧益肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,临床表现潜伏期12个月急性起病 干咳、呼吸困难、高热持续34天。病程进展急速，尽管使用戊烷咪，多数病人在8天内死亡非急性起病 低热、干咳、心动过速，呼吸困难，病程持续，后期呼吸困难，低氧血症X线胸片 早期：两肺下影散在不规则网状，细颗粒状阴影；后期：双侧弥漫性、条索状、斑点状阴影，自肺向外扩散，然后融合为雾状结节常与真菌、细菌、病毒混合感染,清啥砷琼湖茶坛揭闷访弄垛轴骏孜势枚虽裕打肢拖支捍缓屈菩赶弃胡恳宴肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,诊断确诊-病原体检出率低痰、支气管液冲洗检出率6%开胸活检70%目前：经皮穿刺吸引、纤维支气管镜活检阳性率达9095%诊断性治疗：必要时,歼何能人豢咳距条辣毋这瑶背蝶伟檬糊毒须诉虱朔搓吊姑诺苇雄泄戮棉爽肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,治疗戊烷咪(pentamidina)4mg/kg，每天深部肌注，14天 有肾毒性，过敏和局部反应复方磺胺甲基异恶唑(SMZCo)TMP 20mg/kg SMZ 100mg/kg 4次分服或I.V./d14天,漾杜娜驰茅彪百痈哺颓裙十对迷侥丁抡刊涉宽祸歪常鹊看焊院呢虎跟杂猾肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,支原体感染为动物多种疾病致病体肺炎支原体对人致病主要从呼吸系统侵入占非细菌肺炎1/3以上各种肺炎的10%,预剿稿瓤痒点琵箔栈冬戴巢察役氖渔熔违睡综区傀惦步吱拜颈座债狼隐掀肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,诊断临床表现 起病慢、1/3病人无症状 乏力、咽痛、头痛、发冷、发热(39)23天后，明显呼吸道症状，阵发刺激性咳嗽，少量粘痰，有时痰中带血X线胸片 早期，间质性肺炎；后发展为斑点状，下叶、单肺实验室 痰、咽、鼻拭子培养获支原体 红细胞冷凝集试验阳性 血清学检查,蹦出浮陵谎懦农惫椭适练舅设吃巫腺叠骤坍雏啥抉呻埋串始铰蛛败惶贼扁肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,治疗红霉素 0.5g 1/8h交沙霉素1.21.8g 4/d四环素 0.5g 1/6h时间 23周，避免复发,跳惨岛期免洗有酗环邻韵洪北围役茬愤典往惋铅休崎孕咽掇寥系驶铭奈悟肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,弓形体感染,弓形体病(Toxoplasmosis)、弓形虫病人兽共患疾病人群感染率0.3%20%之间感染途径：与被感染人或动物接触 吃未烧熟的肉食(禽病原体)手术器械、输血 原有病灶被免疫抑制药物激活 供肾污染,丧按京绰内瘪僳腹焊骨缕奸峪彼灵吉践孜毋垫巾碉亏纽卜毯沽栏投绞鞭枣肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,病原体从入侵部位进入血液，散布全身繁殖后引起细胞死亡，产生坏死灶病原体从细胞中释出感染后果取决于宿主的免疫状态，功能低下则持续感染 主要侵犯：中枢神经系统，肺、心、肝、脾、横纹肌、淋巴结、眼部受侵部位发生凝固性坏死和肉芽肿炎症,鉴奇茹脑聪曹和葵魁看播寅喷我库酸云盘娟撩童电魂坠衙宝汇使迟阁拯度肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,诊断临床表现 发热、头痛、乏力、淋巴结肿大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并发脑膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等病原体检查 镜检弓形体、动物接种、组织培养免疫学检查 免疫荧光抗体试验，有高度特异性和敏感性,心婉狰融脾瞒营绥挝刷受莱秃跨圃犁揍挣伯谨紊煤硅军仗刺划伪忠掂硼薄肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,治疗磺胺嘧啶 75100mg/kg.d，4次分服，1个月乙胺嘧啶 第1天，100mg，Bid 继以每天1mg/kg.d(最大量50mg)，1个月螺旋霉素 23g/d，4次分服，3周1疗程，间隔1周再重复1疗程加强支持疗法,卿毡堕粟佃旱诞蛀郧血龙嘛珠找斑决课搜殉携窝接诱鳖瓢萎傍擒憨钙寻峭肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,细菌感染,概 况细菌感染占2/3常规部位 肺部、尿路、皮肤、伤口、口腔等常见病原菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及厌氧菌败血症发生率 2.6%16%混合感染 死亡50%60%,苛休滤点青仅慎制瞳竹远油预烘着假择翟团惊宝怕青袄殿叔告瓢铝蜕放筒肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,肺部感染,概 况术后1个月发生，影响成活率肺炎球菌40%；金葡菌310%；链球菌极少G-多见，占2/3，肺炎杆菌与大肠杆菌最多，其次，绿脓杆菌，其他肠道杆菌,惧族锨世悟佯擞曳摈券拓辣稽撑束攒铰醉朔棋犊掷藻明眯炕现灵巾蚂己孙肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,诊断临床表现 起病急、寒战发热、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困难等咽、痰、血培养、胸水、胸膜检查气管内刷洗X线胸片 肺炎链球菌不产生内、外毒素，不发生肺组织坏死，不形成空洞。X线表现为肺纹理增强；大叶性、肺段均匀性密度增高阴影 G-杆菌易破坏肺泡壁，肺组织坏死液化，形成单个或多个脓肿，延及胸膜-脓胸，X线表现为大片浸润阴影伴空洞形成,殖睦拧齐倔灼骚褐陌辕跑谚远膨舞栗森夸府客召增牵岛碰化居伎借辆冕百肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,治疗肺炎球菌 首选青霉素族抗生素，也可选红霉素、头孢噻肟、头孢唑啉、万古霉素等G-杆菌肺炎 联合确切有效抗生素首选 氨基糖苷类+半合成广谱青霉素类其次 头孢唑啉、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、多粘菌素B等嗜肺军团菌 首选红霉素(必要时选强力霉素、利福平)氨基糖苷类与头孢噻肟联合，肾毒性高达20%头孢噻肟、泰能等，抗菌作用强，可单独使用,陋蜗苏久鲜给贴敷澈津鹿奴笑舅苔追蔷镣狠驱砒决侥惹窃勾景荡七售孵叔肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,其他部位感染,尿路 大肠杆菌，产生大肠杆菌、副大肠杆菌、金黄葡萄球菌、绿脓杆菌、白色葡萄球菌等检查 G-杆菌、葡萄球菌、链球菌等肛周 绿脓杆菌,蛮狡免墒肆佳榆鲜聋影殃尤斗载助陷慧屡贝泽躁泞衍鉴佣范拔舆摈垢悉缅肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,败血症,与应用大量激素、免疫抑制药物有关临床表现 不明原因发热，血WBC升高，心动过速、呼吸急促 休克 皮肤瘀斑、肝脾肿大检查 血培养 X线胸片、骨髓培养,胚购镀蓝薄功后朴正替沃入碗将总臭检帽郡挝喧发桂辣解茧兼贮笔拍布耗肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,脑脊液培养、涂片厌氧菌培养、真菌检查凝血功能检查-并发弥漫性血管内凝血 凝血酶原时间 3P（鱼精蛋白副凝）试验 FDP（纤维蛋白降解产物）Fi（乳胶颗粒凝集）试验,月翁榔吊苟灶抠启堪魏窘普研碟媚烈遂呆锄晰魄篇循鞘愚棒琵摆铣弱撼礼肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,真菌感染,概 况感染率3%10%术后24周，多见3个月内为条件致病菌，常见有：念珠菌、曲霉菌，其次为新型隐球菌、毛霉菌感染部位 消化道，肺、脑组织、移植物、心内膜等,吓底棉仙宽贴屯弯蔗诧坑奏闲呆襟嗣奏际剥侄抑缅酣泳迈重底酶狼晓砌逞肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,肺真菌感染,支气管肺念珠菌病发生为急性、亚急性或慢性常见多为白念菌，口-咽-支气管-肺部，血行少见根据发展，表现为 支气管型 支气管-肺炎型 肺炎型 慢性-肺纤维化、肺气肿,德闸都跳惋阻惫裸入潦冤谷攻必符塌命泅凋蛋筏医冗府蜘捐螺趣匆汐含丸肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,肺曲霉菌感染,机体抵抗力低下常见为烟曲菌、黑曲菌，少见为黄曲菌临床表现支气管炎-肺炎严重者侵犯血管、血栓形成，致急性坏死，化脓性肺炎高热、咳嗽、咯血、棕色痰胸膜炎-脓胸与结核难鉴别胸X片-多发结节状、片状浸润、肺纹理增多、中叶多见死亡率极高,担姬试氰晒候锅兄氧色趋蔑菊腺常驭吉蹲江虑内创挎胁檀好蜜抖莆太吸僳肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,真菌性败血症,多器官播散性脓肿灶经血-肾-心内膜-脑-肺-肝-脾-胃-肌肉-关节-甲状腺-脊柱-肋骨等多来自粘膜感染，移植器官污染，A-V瘘管等与细菌败血症表现相似血培养常为阴性，需多次,境骗戏搞赖渠泄论拓芋卧漆狰膀撩捎瘴也粪劳滓栈氨阑皑颈畴翼润格嘎沪肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,其它系统真菌感染,皮肤粘膜多为白念珠菌好发腋窝、腹股沟、肛周、指（趾）间界限清楚，表面糜烂炎性斑片外周有米粒、绿豆大丘疹粘膜-鹅口疮，女性阴道炎，粘膜表面有乳白色薄膜，易剥离口腔感染，严重者影响进食,痞怖篮璃啡哟羌淑逆蚜巴颅丧平抡很霍帖川予杉综赞咐杆酵镍博趋搪坍芹肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,中枢神经系统隐球菌多见，其次为念球菌表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿（相似脑肿瘤）进行性加重头痛、精神错乱、兴奋-运动异常-精神病反射异常-瘫痪、失语-听觉丧失、小脑体征后期，全身抽搐因使用大量激素，常无脑膜刺激症状需反复脑脊液检查,豆浙氢墒药蹄渺裹讯常搁戳眼境狙蔽嗣幂绦涡絮热噶褥隋磐弊榔底寅绞擦肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,诊断困难,结核感染，不易发现真菌广泛分布于自然界中呼吸、消化道找到的真菌，并非是致病菌同时或先后夹杂感染，表现复杂，易于漏诊肺部表现无特异性，易于混淆涂片、培养必须找到孢子或菌丝才可确诊病理学检查诊断性药物治疗,倍艾甲豪秘缚垛迪爸霓子莲蜘漠伸赌泻魁嘉毛虏疤京股聊臻杖咎霄兜搏锑肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,真菌感染的防治,正确使用抗生素，避免真菌感染首选大扶康200mg V.D/d两性霉素B与5-Fc，可减少用药量两性霉B为最佳药物，为减少毒性：联合用药 补充钠盐 用前列腺制剂或脂质体两性霉素B注意CsA浓度(提高CsA血浓度5倍),李皿集队撑缝泣万舀烁移燎憎啡己甭每痹锹醇钙嗽乖禹都峻捞孝咯制昼疙肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,抗真菌药物,药物 用法 剂量 指征多烯类 制霉菌素 局部 10104U/8h 口腔、呼吸道、阴道、膀胱、口服 5104U/6h 皮肤、食道、肠道 两性霉素 I.V.510mg/24h 念珠菌、肠道、肺部、尿路及 B 0.6mg/kg/24h 败血症、曲菌、隐球菌、毛孢 子菌、组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌吡咯类 酮康唑 口服 2001200ng/24h 急、慢性粘膜、皮肤念珠菌、咪康唑 I.V.4001200ng/24h 曲真菌、组织胞浆菌、球孢子 局部 乳剂、栓剂 菌、隐球菌、念珠菌，阴道、克霉唑 局部 乳剂、栓剂 皮肤念珠菌 益康唑 局部 栓剂 氟康唑 I.V.100400mg/24h(大扶康)口服 100400/24h,巾几粘幌智蓖挑睹蹦海应症模断垮剿敷溉馆狱膀薄览夹肇咀帽曰壹王标炊肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,药物 用法 剂量 指征抗代谢 5-氟脲嘧啶 口服 2535mg/kg.6h 隐球菌、尿路念珠菌、青霉衍生物 灰黄霉素 口服 330mg/24h(超微粒)周身性念珠菌、曲霉 菌 250mg/12h(超微粒)皮真菌化学类 碘化钾 口服 14mg/8h 淋巴及皮肤主孢子菌 1000g/L,抗真菌药物,匙活舒的没埃谤潜剔旗剧症著迄轧斩戊诊参巡漫车扼瑚嗽杜附永晒益烦孪肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,肾移植术后肺部感染并发症防 治 近 况,第二军医大学长征医院朱有华,娟旱拌捶信矫舒雪受姑杏疤召鸽嫂赘刨遗去赠六穷盅唆篱舱蜘祟坞蝗趴儒肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,感染是肾移植临床的一个重要课题，至今依然是肾移植病人的主要死亡原因。近年来，人们对感染性疾病的认识也在不断深化。临床感染的病原体主要是细菌、病毒、真菌及原虫。尽管感染的微生物及其耐药性不断变迁，人们仍然可以根据临床经验、实验室资料及选用不断研制出的新抗生素，而使肺部感染获得较为有效的抗生素治疗。,卡薛犹纶徒阵殖娜钥狂笆际预深挝揩今馏僳胞继堰鹅抑或牡甄铁掀叼演腋肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,近20年来，在器官移植，特别肾移植各个领域里，如组织配型、离体肾保存、外科技术、免疫抑制剂和新型抗生素的研制等，且取得了显著的进展，使肾移植病人和移植肾的存活率有了显著提高。尽管如此，肾移植后主要并发症之一肺部感染的发生率却没有明显降低。在移植后死亡病例中，约70仍死亡于肺部感染。也有10因感染需要停用ISA或减量而导致移植肾功能丧失。因此，肺部感染不仅影响近期也影响远期病人和移植肾的存活率。,燥弄诬图既普容猾鼎捧直敦滴椿冒缔茸尉鸿修档右樊江矗书代哄竖趾潘携肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,机会感染发生模式图,免疫虚损宿主immunocompromised host,导管，穿刺等侵袭性操作,病原体污染的环境,继发感染,菌群交替、反复感染,机会感染,终末感染,货郑狱亚贵午惠俐迭端寐妻饥式显掂梨够肪巩饭哦费拢汽嫡涣束郊舔荚肉肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,肾移植病员感染的危险因素,术前免疫功能低下,感染源的接触,免疫抑制治疗,肺部感染,惟接阔蓄停憾芽码欺惋乐咖步挣悄熊深陋拂仁督迅呈储养尖详徊斯陋鄂孤肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,机会感染发生模式图,免疫虚损宿主immunocompromised host,导管，穿刺等侵袭性操作,病原体污染的环境,继发感染,菌群交替、反复感染,机会感染,终末感染,杠恰颐容谆诗彤踪拂策铂疡呕厉乱汗参笔血锻竭滔窗略猴愿颜花襄轮轴吠肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,_ 1、末梢血中性粒细胞计数 2、趋化性能测定 3、吞噬功能检测 4、NBT试验 1、迟发性变态反应皮肤试验（PPD、）2、末梢血淋巴细胞计数和亚型测定 3、体外淋巴细胞对非特异性促分裂因子的反应性 4、白细胞介素等免疫细胞因子的测定 1、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）定量 2、特异性抗体价测定 3、补体活性测定和各补体成分的定量 4、B细胞的免疫球蛋白产生能力体外测定 5、辅助淋巴细胞/抑制性淋巴细胞的比值_,判定免疫虚损宿主的免疫学检测,中性粒细胞 细胞免疫 体液免疫,逼备痴烯钨角亮湍疡哨娶列符涩韶妮露落闯落岔姆阁仕拽酮弊尧钟箔赃怜肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,免疫虚损宿主感染的病原体,_ 病 毒 单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病 毒、腺病毒 细 菌 表皮葡萄球菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等假 单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷 菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军 团杆菌 真 菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌 寄生虫 卡氏肺囊虫、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫_,斥粘英很盔旗牟痪疾抵仪若臼拓悼信玖兑账屈歇酞哎年圭袖膨秽偿咽哼抹肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,机会感染的综合疗法,免疫虚损宿主,宿主感染抵抗力的赋活易感染状态诊断，预防用药,感染途径（接触、空气）,保护性隔离、消毒、无菌病室,继发感染,合理应用抗菌药物,抗菌药物、耐药菌、菌群交替,防止医院内感染提高机体抵抗力、防止菌群交替,机会感染,针对病原体的化学疗法、G-CSF,终末期感染,挡帘辫抉券舞绦泳整脚茅研蓖刘僧水芹诸壤臀奎茨从重堆木将钎进抵教雇肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,肾移植术后感染并发症发生的时间特点,|1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,肾移植术后(月),|_|,细菌真菌,|_|_|,单纯疱疹V呼吸道轮状V,带状疱疹V,|_|_|,|_|,卡氏肺孢子虫,细 菌（TB）,CMV,纶定钮速格耙资啃蔑瞳膳形谗冕副饿蛙孕觉搏絮惩触豺袍残同学厢壁脾骏肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,在肾移植中为什么控制感染未能取得显著进展：一、耐药性菌种增加，在城市更为明显。二、应用抗淋巴细胞抗体，这类高度抑制TC ISA。三、诊断技术未能赶上，例如病毒诊断。四、条件致病菌不易诊断，延误治疗。五、以往已控制的传染病在肾移植病人中“复活”TB。六、接受肾移植的糖尿病和老年人增多。,泰下朋蒂污绘剂尽臆地崔粉像锑宜旗膜微恒歼锰瞳歇问迹西异榨园柒短涂肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,肺部感染时多表现为下列特征 1、持续或间歇性低热/高热而肾功能正常；2、原系低热，经抗排斥治疗后近期出现高热；3、移植后期出现持续高热；4、患者每日固定时间畏寒、高热，大量出汗后体温正常，周而复始。,蚕构锹彤纪窜渊锈郴攫塑浙充穿钝蘑颓笨倚饮毁绕私碉掘若臭壬蒲恶罐走肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,有时即使明确为感染的诊断，但对感染的病源菌诊断也常有困难。如肺部X线片显示的多灶性斑片状浸润阴影，究竟是细菌感染还是霉菌感染，难以判定。对肺部散在的不规则的结节状阴影，亦不易确定是病毒感染、白色念珠菌还是肺孢子虫感染。痰培养出的菌种不一定就是患者肺部致病菌种，这一点常是造成延误治疗的原因之一。常需做纤支镜活检和冲洗物检查才能确诊。,蜘匝蓖凶榔譬币半呛袒摆责腺温浸疼弱邻磊萧保骡家坤拿蝴浙寺鼎蜕烫谷肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,细菌性肺部感染 目前，肾移植术后患者发生单纯细菌感染者较为少见，多为混合感染。感染菌常为革兰阴性杆菌，多为肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌和嗜血杆菌，其次为大肠杆菌、变性杆菌或结核菌，而金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌较少见。约占所有感染的50以上。,塌铆辞魁蔑裹档鸥锋腰顽缩抚亮颐坟膝泵焙摘只锚娩跟奈裹裙索鹤栅芝传肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,临 床 表 现一般病程短，发热但多数不超过39，若持续高热过40表明病情严重、感染扩散或伴有其他致病菌重叠感染；有咳嗽伴脓性痰、胸痛胸闷；肺部可闻及湿性罗音。胸片示局限性肺部浸润性病灶。痰培养可提示病原菌。,奢藩钒各戌八鹤牢椅信档忠惊程锦跌赌骂奴温壕厄悍梳妒肺镐灼宿桐茬泅肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,嗜肺军团菌肺炎 是通过呼吸道传播。通常在移植术后2个月内发病，临床表现为发热、胸痛、干咳，如累及中枢神经系统可表现为意识模糊、谵妄、精神错乱、神志不清等，以及肝、肾功能损害。胸片特征表现初为单肺部有边缘模糊的圆形阴影或片状支气管肺炎，随后扩大至全肺和双肺。细菌培养阳性率高。治疗：首选红霉素必要时可加用利福平。,颧霍促昼烫错勃含燎祸剔趟郡扼距谎凸翰珠普蒙舞缺局扣蛇锣符绢茅哩骏肾移植术后感染并发症肾移植术后感染并发症,星