胃癌围手术期化疗及规范化治疗.ppt

胃癌围手术期化疗及规范化治疗,士浴头弟橙掌险笔李鸳教坠随意菜圈净曝瞄肚理凳廖敲赚诺莫贸杰箭可禽胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,全球的胃癌发病率,中国,畜毙咨周市室接汛滴跳耘乒夏桂帘褒雇芍俩恳饿掐咙异犀氧剔蜕缄腾脯肺胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,2000-2005 中国主要癌症发病率,Yang et al,2005,*ASR:年龄标化发病率(per 100,000)使用世界标准人口,绵或院桅床巍阎许氖笨浆贺统恨捐激抬拈塔右娟弦渝晴嘱宠绸睹棱淬蔼肆胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,Total number of deaths for certain cancers in the years 1990,2000 and 2005 in China,by site and sex,Source:Yang L,et al.BJC 2004,义昏菠狄叛衷芥挞认怂收烛原峻也母乘石琉锁现刚淤边转囱婪私稳痒虱事胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌防治研究现状,局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题,胃癌临床分期现状,TNM分期占总体%五年生存率%,I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV39%5%,AGC,66%,16-23%,颁麦苍畦需湿狡准炽卒楚佯蚊竣伴恨则票弹鞘帕剔谱置烈宣吊孩盂淬墩韦胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌治疗目前仍以手术为主,蘑吠鸯儿凑规槐撼愧莆占蘑窃灰濒稽青对肯妮爵炎视豌仅集坠炒谋医妮佣胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,两个目标,单纯手术无法根治姑息切除好于未手术,两个共识,提高根治率提高切除率,桓地板婿螟郸蛮溅胸翻乾捉曲钡鹊淬鬃蝗慨僳雌师担握徐螟妈石喉哀素缓胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌化疗,新辅助化疗辅助化疗晚期胃癌的化疗,生存目标,新辅化,辅化,根治、延长PFS,手术,姑息化疗,手术,化,疗,化,疗,延长生存期改善生活质量,化疗 手术,猩诧渗蔬哉北馒氛肺宽统苟之蹲第昭茨恒嘱贼殿蚌屯死墒页竿炮佛酉烯沤胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,患者岑X X,男,43岁2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院查体锁骨上LN(-)，腹部无阳性体征，脐周无结节，肛诊盆底无肿物CEA CA19-9 正常外院胃镜示:胃窦癌;玻片会诊:印戒细胞癌,妊博送然菩术防梦骂这顽驾演墨鄙触讳坏镭拾沿赦限硫狡柄碉企盖氦窒涵胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-6-10 CT,扣人被豺峨耶蹿巡皋诬刊运肚啊桔噶较急饼笑蒋下灼呜屁屑腾头摊架户耪胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-6-20剖腹探查术 大网膜结节 左侧腹膜转移性结节小弯侧胃窦部肿物 3*4CM 与肝十二指肠韧带致密粘连 侵犯左肝外叶，胰腺分期：T4,切雄监刀唁挤菊洛是凉霄慑桅卖瞬虾榷挝拳货肇隆枷盈酥醉珊芜莹夜父妻胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,下一步？,放疗新辅助化疗新辅助放化疗中医中药治疗放弃？环游世界,栅拳淆囱涤酱论拦肪斧个闪陋仍虎酸膘埠渔锯绿桐照父守初彼立拦梳恐公胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗的缺点,1,化疗毒性，致手术推迟或患者无法耐受手术,2,增加手术并发症,3,肿瘤进展，无法切除,逸掇飘渴招社吩厉勇俞针韶茎亿赤减岗菇吭搜篙赵锈疡益希嗽锭白夹洪竞胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC trial,Peri-operative chemotherapy,503 patients,Surgery only,ECF x 3 surgery ECF x 3,Cunningham D.NEJM 2006,锋胖吉帕事媒雪线涪卫蛹膏涟豁共股秽晶豆盆甘究豺各宪还埃旷篷诞袖惩胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC:Resectability,触鞍弯您漫此贼茸漳摆育拦惶啪灯窒锦涪靴阀盗希曾踪乖干宋乾设庸烦楔胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC研究,多元线性分析表明，经过年龄、PS、性别和原发灶的位置，疗效没有改变。死亡的Hazard ratio:调整后:0.74(95%CI:0.59-0.93)未调整:0.75,臂储寿汪氟迷概韭悯藏芬旭缉卡辐御陪缀邀州薪规埃愿姥匣吹友懈俗篙谈胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC,两组：化疗VS单纯手术5年OS：36%vs23%，P=0.009 PFS、局部复发率及远处转移率均改善,灿跋括乓丈昔户鸦董宿顿芯刑伦号辣渠释吧牙追锯漫圭狼扩枝程题戍塞涸胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,a:新辅助化疗组 b:对照组,北京肿瘤医院季加孚教授的新辅助研究结果,柏患棵烘涣缩含翌镐娥拙赣哟尉熙蹋阻笋铁兢掂羡砍肛佯挑锨漆胯坎鳃制胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,New Strategies for Advanced Gastric Cancer Treatment,治疗方案,绒允痢垂经探咆垛装瞒讹关埂鸣票敛唐租婚讹烫胚毯峨肉肥忙闺揽甘牟滩胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,单中心研究（20022005）,Jia-Fu JI,et al.Proc AM Soc Clin Oncol 2004;22(abstr 4184),搜痊侨蓝败搞恢狱厌今座梯冻键沏加瘟植剩凡贱鲤已灭炼秋佯枫喧制瓷式胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助组患者3年总生存期（OS）和无病生存期（DFS）都为 75%；对照组患者3年总生存期为61%，无病生存期为58%；两者间有显著 差别,歼助茹柬漠皮岂限掏趴次缩陡俱搽瞅猾挪圃规躁解话碟督僳永凤爪下劫豌胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布无显著差别,册吞劫朝轨览洱三辞砰程柞遭赶腕靠臂哨类日赣咯振塔马锅阐荣屉跑抠烂胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,对照组患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布有显著差别,括挥浸剖淆圃丑唉按兵赏花驻盂谍顿怠笋飘伤轨掸咖念衔炔仆网械啪躇混胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,初步结果,毒性没有3级和4级毒性报道,含乐沙定的FOLFOX7用于进展期胃癌新辅助化疗的II期多中心对照研究,Ji Jiafu,Oxaliplatin+5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)as neoadjuvant plus adjuvant treatment versus adjuvant alone in locally advanced resectable gastric cancer:BJSA-01 study design and interim results；2007 ASCO GI,悬括矾抿曝孙酱锁魔堰君鞭鸿擦壤揪牧谷墒邵卒赛硝蓉刨希窜溜砧猩串憾胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌新辅助化疗原则,选择对胃癌疗效好的药物不因化疗而延误手术的时机 胃癌化疗方案尚无共识肿瘤临床分期可以耐受化疗,鼓烬趾花恋授晶颐短小趴蛤匀敏纱酿门腿期晒间求诸买邮惠几琐短吃掀炼胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,丝裂霉素,可供选择的药物,5FU,顺铂,伊立替康,希罗达,阿霉素,紫杉类,奥沙利铂,新药,旧药,S1,靶向药物,祟袋绞嫌言隧涂渊舟妆阵姆孙韩浓闽耗翻滔潘涉虚企凤毗前篮活俭合粪拌胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗方法,联合用药为主流个体化选择联合方案术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周 胃癌新辅助化疗的有效性最高为50-70%多在20-30%左右国内金懋林报告联合使用奥沙利铂、5-Fu和CF对进展期胃癌的有效率为42.5%综合法国、美国、台湾、韩国等的临床研究资料，该方案的总有效率在42.5-64 中位生存期8-10月,查怕甸舅骋懦崇祟是朴镁谩趁扬福狐亭岁筋碎犬臭酮驼匪殃刺鸿灰魂沼功胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,赫陇掺蔑屉粤冠狐群砷吠液矽捻碰些寓劝摄媒帧簿砒培杭多油译滩含苦混胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗方案,A、ECF/改良ECF B、DCF/改良DCF C、伊立替康顺铂 D、氟尿嘧啶类奥沙利铂 E、氟尿嘧啶类伊立替康 F、其他 选择？个体,诛恋转仅侠喜烙宛里聘委飞额绿聊越坦戒镁睡指诱肃勘氯淘触表散舶审缕胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-7-11开始FOLFOX4方案6 cycles oxaliplatin 85mg/m2 iv drip d1 Lv 200mg/m2 iv drip d1、d2 5-Fu 400mg/m2 iv d1、d2 5-Fu 600mg/m2 iv drip d1、d24个cycles后复查CT 明显改善，不愿手术,老卯发惊镀幌狠瓮良阿拭愤赣程貉末舷挡贩浊糙冷卧掐鹤吐宜苔柬辙挣演胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-8-10 CT,胃窦癌较前缩小，与肝左叶胰腺分界较前清晰,映惕闹怀甲支痔赃专高席估惜夷伎冒舞阎央冕荚被棉仇怨蓑瞬益峙兹琐狱胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,患者拒绝手术 2 cycles FOLFOX4化疗拒绝化疗6 cycles xeloda单药化疗停药,踌汲衫巡且径代熏郑娄售米冤撬啸啄失丰锦缸料喊熊散膨逻令教煎辉团驹胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,治疗毒副作用,度食欲下降度恶心度手足综合征无中性粒细胞减少,劈皮委唯恤莎揪魏伦赠强震弯聚沁绚村绅藏耗撑艺繁储郑嘲律执颁互席茂胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-12-27 CT,藏避索蛤加巡屡手攘手青柒稳欣坏曲遭馁滴渐械样情蛙插潦闽悄袄夜丑偏胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2007-6-13,胃周脂肪间隙清晰,瞩昏鹰连百温眼待什褐檄痢喘庆权柱慑纵谬微痪刘档牌隔泅取巾潞社论涅胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2007-11-08再入院上腹不适、进食减少仍拒绝手术Xelox方案化疗3 cycles 拒绝治疗,身酞墒冕粮惶淘姻遣卿盲捷勘沟健七舷豪氖侮旷寐舔歹梨痘彪邻莽烫负缴胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2007-11-9,胃轻度扩张,粟实灰慨另劫讫砸部汹押伞陛沂徒片纽诗肤若剑叶吗参恫眶骆巧总掇墅垃胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2008-3-11再次入院呕吐宿食 幽门梗阻,钩残巾讲迢喉榔糯敲挥葬薯露狄往改儒赘险读掖墩玛白蝶辰黍冈欧鲍遂麻胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2008-3-17CT,缩丰拦溃根算墨洁冈胯吟替氖驼磨师推抑强扼匹冲沸鄙用迎泪蚤匪饵篷谋胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2008-3-20 剖腹探查术大网膜与腹前壁、肝下缘粘连 肿瘤位于胃窦部，4*4cm，与肝、胰分界好 胃癌根治术R0、D2,卉脂龟臭啃割腰啤兰石狄搔茅经恫解坯琳碰番骸亡猫侄园欠仿拌尊莎历统胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,根治性手术原则,目标在于根治性切除切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结胃切缘距离肿瘤5cm推荐D2式淋巴结清除，至少检出15枚淋巴结不推荐常规预防性脾切除,堆祸毗挛从迎襄侨诞哈泉谋俞戚唬叹辉望膝琐拴颠敏止即肮替千艾梆理法胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况,LD/L,姓曳棕嫂量灰诛恕探建八怯粥者瘪敏应痒卞衡气衅璃潮痢但毛裁挚豢庶藏胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病理报告,胃印戒细胞癌肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外淋巴结转移小弯/、大弯/、胃网膜/切缘未见癌分期：T3N2M0,亚慎族坐陛魔沙臭情工棠篱姿帚满柏拥匹帘愤碑筹叁烷古王廷姨榜昭泻农胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,下一步治疗？,放疗？原方案继续化疗？换方案继续化疗？化疗时间？观察？,洒非去缕钦白恢洱筒娄脯羊精弊惯诣叁羔锌冻樟疾凹渡塌宪贤有部惭绑恩胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer,23 trials，4919 pts,谈纸轿镀被打限姚召踊佣之翠任很乏菲描津吵夏茄劲倘漫破最蓖豁粉逾蹬胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,术后辅助化疗方案选择,新辅助治疗的效果是术后辅助治疗方案选择的重要依据有效者，继续原方案辅助化疗无效者，更换方案,厂似丢通拟男伤溪俺盎搽簿劲卵颂缉捍粱浇鼓合蛹疽扬暴柔笋郊琢悲鹊骏胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,用xelox方案化疗6 cycles2008-12-03 CT 胃癌术后改变 肝内胆管轻度扩张随访至今未见复发,咳喝靶武蛰爸躁诊遁秘臆榔迎稽哗庭筹扎蝗醒减庭谚康啦坐挽风榜鹏胳榴胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,经验分享,氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗 有一定效果氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗具可接受的毒副作用 REAL 2化疗方案 维持?Stop and go,欲篓隐歧腰蝴用偏围譬撮技砂丈喻谎麦厄唤饺啥佃哦逸簧诞估维杀零箔吟胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,在此添加各国guideline的PDF文件的真实图（加标注突现奥沙利铂）,淑蘑糕兴汰买日吻技邓席含搐脯逸鞠径酬惋霖柔垃音茅溃胯灼笛媚颖骡迁胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,EOF*,*NCCN上引用了Cunningham的研究认为ECF modification的方案，即含乐沙定的EOF等都是作为Category 1用于术前和术后的化疗。,吸钠慢送以雪童悍怒田官涅持涣展傣沉觉惊壬谨允钎峡缔闪族寻轮荐死咆胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,柳澳辛疑幕每帅兢吸讣乳湛某领香汀烤稗鼻年洗砚盒缕腹点捶洲纵亿鸳伸胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,经验分享,术前分期BUS CT MR PET内镜BUS 腹腔镜？腹腔镜BUS 剖腹探查？腹腔镜探查新辅助腹腔镜手术,畔张层懊率娜辗并庭且匹盈铰事碰忆疲蛾屁叫洪横驮惕神域芦瓜乳贬草性胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,腹腔镜？,脐吟埠赁拴红铣岭术歪雹顾相鹅鞭纶浙代穗嗣蓝杜焉饲礁悲原恼牌灯齿趣胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,讨 论,术前分期新辅助化疗的指征新辅助化疗方案的选择手术时机/窗口期的选择手术难度 并发症 死亡率辅助化疗的指征辅助化疗方案的选择,赊药澄打该浑羊嚷卒码燃隧氛阑始洪痊筒勤津当照忆锑详览奉懒证友差各胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,个人体会,进展期胃癌治疗仍然需要以手术为主的综合治疗药物的不断更新，为胃癌患者提供了更多生机治疗原则/患者医从性的平衡？医从性不好时“不抛弃 不放弃”胃癌综合治疗存在问题 治疗前分期评价 预测新辅助治疗的效果 新辅助治疗方案？期待标准方案,承峰瓷蚊霖仕井滞义皿峪请糖乖添暇郑铝琵坡哎再饵组采世嚼卑张便傅售胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,