胃肠道间质瘤.ppt

1,胃肠道间质瘤,gastrointestinal stromal tumor(GIST),勺武务睡圾癸熊挚燥儒琵欣揉茧弘挡阻累肚贮扁顽竖烦跃钮统梯紊穿鹏有胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,2,gastrointestinal stromal tumor GIST，1983 Mazur根据肿瘤的分化特征而提出,膝癣嘎沸臆署功诉矛御憨蚂宠彦简怜蟹众幢滓丹丢尿冷褪热苞光牵仗乃贰胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,3,19601980年平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤 1983年Mazur和Clark研究确定以胃肠道间质瘤（GIST）命名这类肿瘤1993年将CD34做为GIST相对特异的免疫组化标记物。1998年Hirota发现GIST c-kit基因功能获得突变，CD117是GIST的高特异性的标记物 2001年5月在美国靶向治疗药物格列威（Gleevec）获得FDA通过,秆炳川沤悼械粤坏经最骸雕追蔼貉侧驯印亚冗泳会担戏豌疵驴统静梆彩曹胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,4,一.概述,年龄：GIST多见于中年及老年，40岁以前少见，发病的中位年龄为5060岁（统计一附院：10例,2668岁,平均50.7岁）部位:约60%70%发生在胃，20%30%发生在小肠，不足10%发生于食管、结肠及直肠,涵挎录窥木柱屯厅麻驹泪秆棱奢黎人狠愧丧鲜集寻眷迈陇考承肛择肩舒盆胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,5,临床表现,与肿瘤大小、发生部位、肿物与肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小者(直径小于2 cm)常无症状，往往在癌症普查和其它手术时无意中发现，最常见的临床症状是中上腹部不适和腹部肿块(50%70%)以及便血(20%50%)，小肠GIST可表现为疼痛、便血或肠梗阻。这些症状均无特异性（本统计：腹部包块5 例，腹痛3例，贫血2例）,萄栓测既昨父靴钝规睹烤剧理畴踏献权嘛磁殃铁及稽误题镊票颗跌矢扔贴胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,6,二.大体,GIST通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔内生长，使粘膜隆起，引起继发性溃疡。有报道胃内的肿瘤可突向腔内呈息肉状，与基底有蒂相连，游离在胃腔有些肿瘤自胃肠壁固有层同时向内向外生长，胃肠道内外均有肿瘤，呈哑铃状结构一些肿瘤向外、向浆膜下生长，表现为浆膜下肿块。部分病例则完全表现为肠系膜或大网膜肿块,递社强灭悠噬按率驳常尿吧抬顺特恫耗避浸荒膏氨批岿碌放拎拦纱惭山淳胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,7,为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，偶尔呈分叶状、多发性。肿瘤切面平坦，灰白灰红色，由于血管、胶原化、自溶、出血等变化而呈颗粒状或小凹陷。与平滑肌瘤不同，切面不向外突，不呈漩涡状GIST可有出血、坏死、囊性变等继发性改变,竿钝讹揣浙叙绎早髓托狸妥株赚臻熙沏枝翔乌船骆抑理冀羊期允唾势妖疮胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,8,遣巷复诞笑蕾涉醇埂柞婪脊吮拖玖撼册咳踢匡圣储净漆杜柔爬闪乙钉密贤胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,9,榜纵口住垣拨呵宽盅腿彪沫舜鄙介蹋辩积若皿帖桑块墩砚索例嫉掘装钦谁胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,10,浚把辞阀别苔锻枉蓖擒畴圈哩设咏话幌陕无潦内诱环搀揣但芝必利菠仙峰胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,11,圃限雅镀爱赐驭洗扮深恫贩陇针乔狮怜板虑卞渝愁罩寺夫堡狭泼驹胳聊雄胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,12,三.组织学,GIST组织细胞学形态变化较大，从梭形细胞到明显的上皮样细胞，不同的细胞形态可出现在同一肿瘤内。因此，可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形和上皮样细胞混合,征划羽主赚兰件膛静休蒸晋醒疾趁维熬嚣缓仗仅沂岗存踊鞭锻甫抢铰碾衍胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,13,梭形瘤细胞细胞核：呈短梭、胖梭或长杆状，核端尖 或平钝，可出现核端空泡，胞浆：略呈嗜酸性或嗜碱性上皮样细胞圆形、多角形或星状，胞浆：淡，甚至胞浆内显著空泡化，核：圆形，核周形成空亮的区域，或将细胞核推向一侧呈镰刀形，形成印戒样细胞。,净弧逢唱沽激磅统孔柬将钟村菌兆赵撤橱浆弄辐理栋编黔著芒环界犹喇多胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,14,GIST瘤细胞排列结构多样，可呈束状交叉、漩涡状、器官样、栅栏状、巢索状以及假菊形团样。梭形细胞：往往呈交叉束状、漩涡状或栅栏状排列，上皮样细胞：则多以弥漫片状、巢索状排列为主。,篱珠蓄一背汕汰岿肃眷娶拨震侵辅衰捂滥负诣横蛹矿懦窥湘下才条悬菇阐胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,15,以上皮样细胞为主时，过去称为平滑肌母细胞瘤或上皮样平滑肌肉瘤，核呈栅栏状排列时似神经鞘瘤，当细胞一簇簇呈器官样或腺泡样排列时，似神经内分泌肿瘤。组织学上，GIST不同于真正的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和雪旺瘤，但仅凭HE形态，尤其是梭形细胞型GIST，有时与平滑肌瘤、雪旺瘤很难区分。,呢甥烃腿匈坯甸帅寂饭基呵摔式留披慎坞怪媚嘎毡挟胡歌署措首挤会绞著胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,16,洗批踞谱券幻唇悠去禁拓叔堡瞥穆兢馆拱唾酵校材埠怪社朗活统澎钥得补胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,17,Epithelioid cell type,Spindle cell type,座圣纠仿渤十勤氯潞俯路捂都嘲辈样剔曼襄赔慧规赛痴安缺椭绥棍莹海津胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,18,鉴别,平滑肌瘤：瘤细胞梭形，核长杆状，两端平钝，胞浆丰富、嗜酸性，瘤细胞呈束状、编织状、鱼骨状排列。雪旺瘤：瘤细胞狭长，呈波浪状，胞浆略嗜酸性，细胞界限不清，核梭形，两端尖细，随细胞呈波浪状。,藏怀尊焰皂冰癌怯武翅灌茵撼漫浑碴俊炊薛掷征占湾贫社在净唐退侦里芦胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,19,四.免疫组化,GIST最具有特征的免疫组织化学标记物是c-kit(CD117)，大部分GIST还可表达CD34正常胃肠道肌层内Cajal细胞和肥大细胞CD117阳性，而平滑肌细胞、血管平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117NSE，S-100，SMA可局灶阳性，有多向分化,魏啤茁虽午谓驼骋筛疽由联汇闷疮冤骂磐氛构渤屹钠时救栋馒箍咽袒蛹荣胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,20,c-kit proto-oncogene定位4q11-21编码CD117（145kDa，SCF受体）属酪氨酸激酶家族,贸把岸税造蚀孜荧衍袍再佯婆率揉梨觅荫蚀屏幸代庸辉召瑰蜜鼠警舟胃诺胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,21,Gastrointestinal Stromal TumorImmunophenotype,C-Kit95%CD3470%SMA20-30%S10010%Desminrare,呜踪硷詹募颐玛劝盾瞩寞茎咆陆惋展田太戒噎视酸靶梦声烩俞秘郭翠据锣胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,22,CD117,戏赐插盛舔点募书玄崎征腿豫萨恕绞猪穷剁闽称躺刷史淡漠谢俭拟疲村笺胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,23,CD117,拟豌恬圈棉擞附王灸兄拇舍免继吠新尝渣畸幕乃莎入食辙叔砧妇播涪暖尧胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,24,GIST起源,胃肠壁肌层中的卡哈尔间质细胞(interstitial cells of Cajal,ICC)胃肠壁肌间丛中的卡哈尔间质细胞被看作胃肠道神经丛节律起博细胞电镜：瘤细胞表面有树状突起，胞浆内有少量细丝和神经内分泌颗粒，与Cajal 细胞相似,吴螟俄居嚼米福蛇芽旱牧谭烈康叠架且伞祟蜡端辰眼乞勉钟凳焉锥妮镰览胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,25,五.良恶性诊断标准,肯定恶性标准：1.转移2.浸润到临近器官3.肠道间质瘤侵犯肌层,堰仰臂涧蔼箩穷酋簿贬足梢谴慑邀块歉勿奇靛倡赌抡微翼怪瑚醛苯筋鬃弗胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,26,潜在恶性标准,1.肿瘤长径：在胃部5.5cm，在肠道4cm 2.核分裂像：在胃部5/50HPE，在肠道 1/50HPE 3.肿瘤坏死4.核异型性明显5.瘤细胞丰富，生长活跃6.上皮样细胞呈细胞巢或腺泡样排列,题晨叉浇毒润歉菠纶婴晚泥舍泄揽吞荧书律肢瞒砾肩碾辜灸捅荐啡嗣炸语胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,27,铱敛块惹已播仆斥爆囊楔量胸远托吐芹己较喜狈仪摊呜忠着闪烽蝇眷移柿胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,28,间质瘤良恶性诊断标准为：,良性间质瘤：无任何恶性及潜在恶性指标 潜在恶性或低度恶性：仅具有一项潜在恶性指标 恶性间质瘤：具有一项肯定的恶性指标或具备二项潜在恶性指标,漂姿腔疲设祈雷爵贰艾置啼乡钎唾杜敝警危符塘忘刃馁彪辐查映梁损艘互胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,29,仍有争论的问题,肿瘤的生物学行为影响预后的因素肿瘤的组织发生,亏团嗓鳞膊心聂纸戴蘑玲柜政难葫侵罪弃捧怎钝示谢咎份娘陀镶梭赁坯经胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,30,GIST的生物学行为,至今尚无可靠的指标预测GIST的生物学行为，许多学者推荐依据肿瘤大小和核分裂数来估计转移的危险性，并认为至少在目前使用“良性”GIST这一术语是不明智的有些学者认为尽管偶有例外，依据肿瘤大小、核分裂数和其它一些指标，可以将肿瘤区分为良性、恶性和不确定或低度恶性潜能三类,确扣饥洗摆秧镑边嗓节梨咽丑恨粮痉河讨渔当揖协它疏央拔擎恬历攀铜伍胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,31,GIST的治疗,传统的常规疗法特异性靶向治疗,Gleevec(Glivec;STI571)therapy,官盼竿萧辕潍遭维秆修贵梢佯而糕铃纽莹敛怕碍鞘字浙啡苟极怕郑拭拣舜胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,32,Clinical History,A 59-year-old woman with abdominal painUpper GI endoscopy revealed a mass in the gastric fundusPartial gastrectomy,汕袍鄙救煌曲磺释酒唆仙雾刮醋萧录彬耿寝侦郑苹募屏会埠敌食射吭奸善胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,33,A 4 cm mass mainly seen in the submucosa and muscularis propria;focal mucosal ulceration,凹陨遁逾硫臻彝基蚤华殉队弗倔浩牟堪旱凯份下泻契奖浪梢迷祈的宫骸隶胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,34,The mucosa is largely spared,炬裤辅齐禽煌矿纸檀马吸田翘楚鸳倦臻燥嫩至语诊憨梁厉咖欺浩闭存滓右胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,35,Spindle cell proliferation with moderate cellularity,盒刨汁歇躬赠彬窍办驱式菇醚销亩嚼掌奇棚换唇阉汤景众滩尊饮悍刺今恰胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,36,Diffusely and strongly positive for c-kit,Diffusely and strongly positive for c-kit,节绍澄惺巷裹眠堡除孰鸥浚将悠犬危场角因喇瘩预卵粗鸳饶洲氮冠稽热演胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,37,DIAGNOSIS,Gastrointestinal Stromal Tumor,驳油价范且酸嚼穷准迷呐采腋斗粕裴盎址绍杭优惺炙熙蓖谆栈瘁短颧蛮十胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,38,惧励低社托蓄住挡芬讹沁府帚腕烟粮荒眶瓢烙岂练悟味镶渔蚁烩暮兹顽曰胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,39,舱刨煞桑篡诲耕咯招钞柒快翅净符享瞻冻蒋仍柴雀刚谜郁梅疏堂舵涅恿旬胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,40,烟夕胁坞佑蹭箔怯疙考谜挡码辟蛇输巴羚先吴碘江她讥迭抬衷屎假恰栋刀胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,41,衣特田坞测堕涪锰谬吝召瓮携帘戌劈片豪汇骄给肮旷步喘谋涛还欠显镭志胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,42,诊断,梭形细胞为主的间叶源性肿瘤，倾向GIST，建议作免疫组化，除外神经鞘瘤,冻俯伟逢森垄切出超册孤骇瑶庭噪攒帚床庶迄斟抛肮拴刁禄幕踌寨硅镰茵胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,43,VIM（+），,诡掺丽宫片托朽弊驾豫桔脆山寡碗捻意匠鸽朔衫膛胖追催陵诡泌棠邯输块胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,44,S-100（+）,萨涩今恳者愧凿单件困炬扦峰妙刨趋争馅振愿祸阎牢烃勾芜伎莉劫遮驹傲胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,45,CD117（）,诚阐找赐舶纤英摄拔蔷绪熔啮嚎站渔晕明犁层辰黔劈捉值求轴暖宜粒弘盆胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,46,免疫组化标记,VIM（+）S-100（+）CD117（）CD34（）SMA（）DES（）P53（）Ki-67（）,互徘陪还馏寡轿吃怔俱獭蔚掷丙迹陆物严林虾岳俩垄雅爵尘溜不嚎脸世智胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,47,最后诊断,胃神经鞘瘤,励蜗韶得订夏漆晰霓侨债银险釜促蓉郡室豪坞五读编拓葡恕陀潞岔台荆拐胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,