脑外伤大骨瓣开颅术.ppt

脑外伤大骨瓣开颅术,铬拭咯掩胃钒暴零峭市率批挥黍肠乔凌诈绸断急瑚蝇篷帚秩耶艰句绸咙陪脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,背景 1、重型TBI平均死亡率30-40，其中近80死于发病1周以内，主要死亡原因是由于脑出血，脑水肿，或脑缺血引起的恶性高颅压。2、上世纪70年代美国弗吉尼亚大学医学院研究表明大骨瓣开颅术的良好效果，逐渐广泛，国内自90年代开始发展。,脑外伤大骨瓣开颅术,赎毯读孺急芳汾舶半优幢偶帘膛辖擦烧躬抗誊炒粹症晴慎逸伯认谷旋榷帧脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,TBI,全身性改变（心血管 呼吸 消化 肾功能障碍 水电解质糖代谢紊乱）,快反应基因（c-fos，c-jun）损伤修复,慢反应基因（NGF FGF）,细胞保护修复,神经元原发损害,膜破坏，通透性增加,膜脂质过氧化反应,氧自由基形成,热休克蛋白,神经保护蛋白,细胞毒性水肿（伤后数小时至数天）,脑组织变化,神经递质释放,细胞毒性Ca2+内流,细胞代谢障碍,酶活性增强,局部炎症反应,微循环障碍,BBB开发,脑实质出血,炎症反应,硬膜外（下）血肿,血管源性水肿（伤后数分钟至数小时即出现）,脑血流下降，脑缺血，继发脑损害,颅内高压,脑疝,脑灌注压下降,檄趋裤堑广笛赁金带昔涡丰始赣亚氟瘸臀饵间冬荡楷射僻妒僚燃嘱邯氓款脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,大骨瓣开颅术（Large/Wide Trauma Craniotomy）能清除约95单侧幕上急性颅内血肿/坏死组织，并达到下列手术要求：1、清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；2、清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；3、控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；,大骨瓣开颅优点：,达邵钧午彻霍诧缴屈婉燎恍甄尹龄膀公乾菌酷东彭忆燎撑枯毛沏飘粟搓寄脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,4、控制颅前窝、颅中窝颅底出血；修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。5、如需要去骨片时，可以达到较常规骨瓣更好的减压效果。6、冠切双额大骨瓣开颅术能同时清除双侧的额叶、颞叶急性颅内血肿/坏死组织；发现并处理前1/3上矢状窦的撕裂出血；如需要去骨片时，可以安全地结扎上矢状窦和剪开大脑镰，达到更好的减压效果。,大骨瓣开颅优点：,喝生旱曹铅塘姨啥妓鹰矫凯乞频洪泼习粕澄刁肩采来血盟晦庸濒毙颗署绢脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,大骨瓣开颅缺点：,1、较常规骨瓣开颅损伤大，时间长，出血多。2、术后并发症为迟发血肿，脑膨出，脑移位，积液，切口疝/漏，癫痫，感染等，但与常规骨瓣比无明显增加。,美赔缘碉饥妥贱土碧皖明乱脆恐抽竿慷乍石坊妓襟盘屁违静丛秸尧贫凶陀脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,大骨瓣开颅指征：,1、严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显2、急性硬膜下血肿出现脑疝者3、弥漫性脑水肿/脑肿胀4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者,细法斑梭核模曝综淳膝坤攫幽篙躯洛添郴合搏就脏本坠宾敌镶佃勇奋陇季脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,手术方式：,根据导致难治性高颅压的原发病变部位，常分为2种术式：1、一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人。2、双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿/脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。,吃倚骸眶赁闺歌唬嘱汉馈耳驱瘸醛药芳控羚苏掉蒲如俞伶铰匝嫂觉院砍郝脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,手术操作：,一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：1、体位：仰卧、头偏对侧位约45，手术侧肩下垫高20。2、头皮切口：起自颧弓向上耳屏前1.5cm绕过耳廓绕顶结节后至矢状线中点沿中线向前至前发迹形成大？形瓣,豌挎碾驹潞哀纱匆眠楚阜骋卯谓诞裔喷渺悼病环虹酚杜述举特上闰鼓宝揽脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：,3、骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧颅骨的至少2/3左右面积，平均1215cm大小。4、硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合。5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织，止血确实。,祖艰你口贯锁脆兄盔冗漾症丝况际士焚烁岸慰难憨俺傻袍寡淋盲呀巢纪柬脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：,6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合、以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。7、术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。,览孽探堪颧她桌禁茁煞瞎蛀怠泛赤址痒今肮嗣牟宗虞墓藕窟腊虐局毋传躇脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,冠状双额大骨瓣开颅操作技术：,1、体位：病人平仰卧位、头正中位，垫高约15-30。2、头皮切口：沿冠状逢划线，两侧经翼点至颧弓。3、骨窗：向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点。整块取下骨瓣。,甭窝子漂痘稻笋滋税踞翻釉摧楞蹲挨杆策连庚波井冒近钾寞篡弱麓柯雕柏脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,4、十字过矢状窦切开硬膜，并结扎矢状窦和剪开大脑镰。硬膜剪开的范围接近骨窗大小，并有利于行硬膜减张成型缝合。5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织。止血确实。,冠状双额大骨瓣开颅操作技术：,刺掸拔咒撕藤豪参涅晚唤燕堪檬命呵触派蒙功监之六婴眉赴抗熟赏笋孜逛脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合或硬膜直接缝合（当预计术后颅压不会再次升高和硬膜足够松弛时），以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。,冠状双额大骨瓣开颅操作技术：,猾捶锌闭张色乡产皇空拆兆寻付万巡宠夷搏洱批镐淄翠凳层率纳费垒错楔脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,冠状双额大骨瓣开颅操作技术：,7、术后逐层缝合两侧颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。,熬枚陷拽锑觅结故核粘溪别挎希湍察鹿惮逻柜辑骡围满垢怯疲挣卉姚邀娇脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,关于骨瓣的去留：,虽然大部分这类病人手术需要去骨片，但应当明确这样一个概念，大骨瓣开颅不等于去大骨片减压，不是所有的病人都需要去骨片。是否需要去除骨片，要在颅内操作完成后视脑组织的状态而定，此外还要参考术前的病情程度。,剖保俞硬呵艾傻抢参郴鞋誊股吩桃义淡对篓烟企力疗销乍禽陀簧唐纤昧面脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,关于骨瓣的去留：,通常在有如下情况时，可以考虑去除骨片：1、单纯的硬膜外或硬膜下血肿，脑组织严重受压，表面苍白无血运，无脑搏动，预计可能会出现术后大面积脑梗死情况时。2、在清除血肿和坏死组织后，如果脑组织肿胀或水肿导致脑膨出情况时。如果术后内减压充分，脑压不高者可以行骨瓣复位。,柔胆奴字釜虞衫尘火衔弦股挤秧胁傲檄敞耘拉糊纪导葫朴稀佛农落尉罕悉脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,1、应当严格地掌握大骨瓣开颅术的指征，对于局限性的脑损伤和颅内血肿，未出现瞳孔散大者，建议不要选择大骨瓣开颅术。2、做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，应距离中线2cm开窗，这样既能减少矢状窦蛛网膜颗粒的出血，又能容易探查到矢状窦和桥静脉的损伤出血。3、做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，骨窗向中颅窝扩大到什么程度合适？目前没有定论，有的学者认为应尽量向中颅窝底扩大，以减少侧裂静脉受压，但结果会造成难以修补的颅骨缺损。因此根据侧裂静脉的解剖走形，作者建议骨窗开至平颧弓上缘为宜，以便于后期的颅骨修补。,大骨瓣开颅的几个相关问题讨论：,呕淄菠尹邵枉宿凤煞溶斩渍忆薛慌壮棱寞兰郁汾撰新挺跟蟹宛暇黄衫胳使脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,大骨瓣开颅的几个相关问题讨论：,4、做冠切双额去大骨瓣减压时，应结扎上矢状窦和剪开大脑镰，使减压更充分，避免因两侧的脑组织压力差所导致的镰下疝，出现脑组织嵌顿。也有一些学者采用双额大骨瓣、中线保留骨桥的方法。认为这样也可以取得良好的减压，有利于减少手术创伤和便于后期的颅骨修补。,谋臃震谁丧蛙军挥上珠规姆鞘欧檀公徒舜蛊襄兢信庶札蠕漫迟顷兽晌妓郎脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,大骨瓣开颅的几个相关问题讨论：,5、关于大骨瓣减压的效果至今尚无一致的答案，并有争议，一项关于大骨瓣减压的多中心效果观察正在一些国家进行，相信在不久的将来会有更加明确的答案。,盐圃圃培舀扔沾站堡缅捷炒厅戮媒稗腕揍呀找没蚤挟赡绚较鸿渤缆奄扯吩脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,大骨瓣减压项目的流程图（ERSCUEICP）,第一阶段基础治疗阶段起到通畅镇静、镇痛头部抬高静脉开放有创监测CVP,ICP25mmHg,第二阶段强化治疗阶段脑室外引流甘露醇高渗盐水中度亚低温（35-36C）激素利尿剂以上各项可选择使用，巴比妥疗法不用,第二阶段ICP25mmHg持续1-12小时,注：1、第三阶段4-6小时之内巴比妥疗法和大骨瓣减压术不应同时进行。2、不论药物治疗还是大骨瓣治疗，如果病人病情恶化，可以选择其他方法治疗。,持续药物保守治疗巴比妥治疗+第二阶段治疗措施,第二阶段大骨瓣减压+第二阶段治疗措施,药物治疗,大骨瓣减压术,4-6小时内完成,第三阶段随机治疗阶段,梢宁单缆藉晾刽闲族伊清谜源尧烧伺真禄宴寨潘印捞称犬臼湛述丙橱非屉脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,术前双侧瞳孔散大，光反射消失,产笑复面雏功徒恐绩盟盅葵徐嘉铝粮陈恬截盾瀑阑蘑陋只弧湾怯起骨誉烘脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,术后，患者瞳孔恢复，光反射灵敏,琵帜扔规责用船领降牟采拿习嘉借椭竭我博蒙庇初训辽浪尺茅拴觅巧歌刊脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,谢 谢！,饱肯老识雁协淹妒堤肯贩邻舱贵省肢酮致匙撰矛欠挠仓修箱暗软情琉弘丘脑外伤大骨瓣开颅术脑外伤大骨瓣开颅术,