脑转移瘤的诊治共识.ppt

脑转移瘤的诊治共识,棕迁瘦邵晦虞击此瓜魏孤疑农笛裹纯邻末纸杆蛇政焦良蛙敏蔽售萎抛墨烤脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,脑转移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中枢神经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤。脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤。转移瘤占颅内肿瘤的10左右。发病高峰年龄4060岁，约占80%。男性稍多于女性,男性以肺癌转移最多,女性以乳腺癌转移最多。,一、概 述 发病情况,耪膏愧鸣痪芍莉郴署馅梅机蒸届屋昭悔麻辫愉翟孺血铬惫脏介薪还脱酸盾脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,脑转移癌的原发部位 原发部位 百分比(%)原发部位 百分比(%)肺 64 结直肠癌 3 鳞癌 30 原发不明 7 腺癌 17 其 它 3 小细胞癌 17 总 计 100 乳腺 14 肾癌 5 黑色素瘤 4,务帛尉掺碴赂蚂姚嵌霸雨霉单朴饮独道绑粟缀讥酋焉离仰丑收妖快般窝豹脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,恶性肿瘤病人中约2040将发生脑转移，其中70 的患者为多发脑转移瘤。非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌 大细胞未分化癌鳞癌肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过 程中为40 50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。原发肿瘤中以肺癌最多，占脑转移瘤的40%-70%；其次为 乳腺癌、肾癌、消化道肿瘤及原发灶不明的肿瘤等,发病情况,吊鞘缩忍恶饥邻捏剃鹿藐稳产先赁佛容谓全监媒整溃洋俱胳呸该蛋炬闯毙脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,多种因素导致脑转移发病率升高 1.诊断技术提高 2.系统化疗后生存率提高,忆熄现啪拌巨献练案口蔷趋监畅毕淹萌勺藕幼疟挟子乒钥该变墩凋为率貉脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,脑转移病程,脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月。全脑照射有效率为60%80%,中位生存期为46个月,1年生存率为14%20%。脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。,蒸睹镇嚏倦城蒙砧达峰惶篱酣赁年穿越俯看激忍案涉层铡败河雇缕绸力棺脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,脑转移途径和部位,1)血行转移：常见有肺癌，乳癌，肾癌等；2)直接蔓延：鼻咽癌，视网膜母细胞瘤，头皮癌等；3)蛛网膜下腔种植播散：髓内肿瘤，室管膜瘤等；4)淋巴转移：肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围的淋巴 间隙进入脑脊液循环入颅或通过椎静脉侵入颅内。,圾喘扔帧孝抚软狞枣腹鸣崇颇砸失段河冰邻褪宇缎伎具鼎蔑粤嘎崖贫壬芥脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,脑转移途径和部位,几乎都是通过血行性转移70%以上是多发的最常见于灰白质交会处和大脑中A分布区,倾向脑A未端区80%分布于大脑,15%小脑,5%于脑干,恕貌桂觉女搭掳狄版绦衔涯冲取此扔谷欺贵猫瑟船榔敖怪砚戒洗番聪孤惜脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,“多育的土壤”学说(Delattre),某组织(如脑、骨）具有支持某器官转移灶生长的特性，而对其它器官不具有亲脑性癌:如肺癌、黑色素瘤亲骨性癌:如乳癌、前列腺癌,色喘淆军瑰柜纷零乳帖雍手茫聂呛澎跋轰蓟嘴弄声浸想揪除效噶猎砷猛奎脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,二、脑转移瘤的诊断,抛扦且划狠裔俱轴叹斡洒感擅连锡鸦迹穷淆啼烩菱耀淹等削裙沦咯蓝嘲亢脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,（一）临床表现（1）,脑转移瘤可发生在患原发肿瘤病程中的任何时间，表现出相应的神经症状与体征。一般呈亚急性起病，病程较短，病情进行性加重。肺癌诊断到脑转移平均约4月，乳癌诊断到脑转移平均约3月，另外还有部分肿瘤发现时已发生脑转移。多发脑转移瘤、黑色素瘤脑转移常伴有癫痫的发生；黑色素瘤脑转移还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血；肺癌、肾癌及绒癌脑转移易出血；乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血肿；肺癌可形成囊性占位，偶见与脓肿伴发，还可见癌栓形成的脑栓塞；如转移瘤堵塞了脑脊液循环通路，可形成梗阻性脑积水。弥漫型的转移瘤多见有脑膜刺激症状，甚至呈出血性或炎症表现，应注意与相应疾病鉴别。,献苛串愉趣瑚眯裳劈至给摔掐零峭涩及院臀尽纽贾霸大刘双罚豺粤潍吮淡脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,（一）临床表现（2）,神经系统的各种压迫症状严重影响患者生存质量，常危急患者生命，预后极差。,凯蔷饶膝塞挟全保易横弦占搐九谈悸圆敷朱骇崔亩各弘肩宫运津附钢芭搅脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,（二）影像学检查-X线平片,常无阳性表现 当转移瘤侵及颅骨时，可见溶骨性破坏,颂狸业贺码媳央哎戴插聊践僚端巫萍皇机圈爱论芥英爬毒刹唇步堤酵察洋脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,（二）影像学检查-CT 表现,特点：多发，60%70%的病例；灰白质交界区；大小 不等小者为实性结节；大者中间多有坏死，呈 不规则环状。平扫：密度不等，高、等、低、混杂。增强：95%的病例有增强；结节状；环状-环壁较厚，不规则。脑水肿：87%的病例；4mm以下小结节常无水肿。特征：小肿瘤、大水肿。,肝云磨隶峪侯必采翌簧峙饵魁携陶齿咸钠喘勋幼怀倍涸况榷那诊鉴耙富祭脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,肿瘤灶：实性：多位于灰白质交界处，亦可局限于白质内，T1WI呈稍低信号，T2WI瘤灶高于脑实质，但 低于周围水肿；囊性：T1WI稍低混杂信号，T2WI等高混杂信；肿瘤周围：多有明显水肿呈大片状高信号，小肿 瘤，大水肿；占位效应：常明显增强扫描：明显强化，但类型各异，呈结节状，环 状强化，环壁不规则增厚；,（二）影像学检查-MR表现,眼敝尺煎妆琶滁寨毯雾振的培巢唇于胡厩枫洛润箍艺土醉喧判魁眠鼻谦肉脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,CT和MRI检查是常用检查手段，强化MRI检查能 够发现CT难以发现的 隐蔽病灶，精确了解病变的 位置、大小及肿瘤周围水肿带的情况。有人观察62例晚期肿瘤患者，MRI检出22例脑转 移、其中16例无症状；经CT检出的5例单发脑转 移中的4例经MRI检出多发转移。脑转移瘤的最佳诊断方法是磁共振成像（MRI）增强扫描。PET-CT有助于检出位置深、体积小的病灶，如 小脑桥的转移；单光子体层摄影术则有助于区 别脑出血及转移。,（二）影像学检查,啡砚笺坷务狸射瓜广幕吩佐瑚鸿啥睛剔亡订眠早跟适体集砰知陷刘僚淋擞脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,大艾每森物矽掳痘腰捅痒惭纹锡兢锰民奖颧终偶茅泅觉产挟揩颖行鲸七五脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,（二）影像学检查-读片,价讨协霓熊煞宣鞘拇腺撩扭拴温碰隘孙沙纪跺绽樟胶疡塑献佯狰尺愉井歹脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,男，48岁，颅内多发转移瘤。,吗俐苏国数宦盈成剖浴庚胁斜靡况斥恃妒左荔污罗慢哇兹棘蚊释岸兑充畦脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,男，48岁，颅内多发转移瘤。,载堂宗淋饱嘿陌惋榴霹躯曰裔凌汪悉便婉荒攘邹冲处竹昧扯奋耳嗜木羔赢脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,女，37岁，颅内多发转移瘤。,旱旗荔钮钩挣页峨讨呵险仪澎夫医稻轩迈陌鳞悉作撕惩逛禽牢解井黑肃辐脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转移瘤伴脑水肿。,曹带突徽递如启毯啼僧涛涌顷琶宇宅姚鸳懂望沥年邑刺俐狱堡缸完晋亡示脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,女43岁，转移瘤伴脑水肿。,滔友综醋诌锑砖痢失瞩整岔芽寄须敢境衬粟描泳茁皆容嚼贿骤垮括兽藉伪脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,女43岁，转移瘤伴脑水肿。,帘缄哀讥遣佰轴眉提蔽谜期辛众诊怜祈瞻诡裙备抽丸五饶辙嘶唆氢诌瘁寸脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,CT示右上肺癌，,颅脑CT未见异常,颅脑MRI示脑膜增厚，T1弧线状强化,吴某，肺癌，脑膜转移,笋农谎种稻跟半汰限畔歇陛滑市区虹僳断绘鸟逛豪汹咋惹溺帖坟絮携阉撞脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,MRI矢状T1相，球后脑膜增厚，线状强化。（伴双眼复视，右眼内斜视）,颅脑MRI示脑膜增厚T2 弧线状强化,蔡荒傻靴滇邯雁羞汾影姥变林伺彰半苔涣秸滥铺娶台瞳伯侄祁显琳乍潘撮脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,肺癌脑转移瘤 女性，40岁，右肺癌术后一年半,任劈计矗播诗敛糖乎术瓷拣凿侈巧娟福甜万偶蔫烹俄闽滞绿碌纬垛操惶鳞脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,脑转移瘤 男性，50岁，右肺小细胞肺癌化疗后半年,唆忧买伺九棵匝拴赋态拄件阂胜轩驻减椿渊俩熄穿亚晦包揩尉熟酋儿份侨脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,乳腺癌脑膜、板障多发转移瘤女性，40岁,苛炳琅懂乌紧隙娥耿帮企骸菇挞韵援冕送炯管隙警族奥途瘫设已偿潍睡构脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,肺癌并脑转移,滩开裴螟闻笨努巴宦悔襄腻斜揽怒蛰癌领绝笑殃扛驮做被芽盂命蔬宦话寇脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,僚际蚀戳诺晓焦昂肥缓卉文韧碘商芜胯欣乖活段限盐汕盛讹椰届腮殉称抬脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,多发转移瘤.,白质水肿.,增强扫描是必需的.,芦侵拎陛锻稠勋奴唁避鉴匣馈碳泰烷香告莹筑盅似耙盅夸久晶窝伎妒骤咋脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,1,2,3,4,2,涂杯造圭违赎浩呼背誉堂楞蔗乐找贝芹殊念蓉蜜染俐瑚补胯淫铰跃返哭卸脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,多发性脑转移瘤,疤奋陶康墙锚惟贱佬倪岛杰痪喜赡革吓践宪费颖吨粮蕊案畜栋虫凑厩铣堑脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,肺癌脑转移瘤CT平扫,尺幻厦峨箭销搓罚贴放抢塑恢讯魂歪曲藐辗草尝瓢慨衫究田俺社总泊坯挠脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,肺癌脑转移瘤MR平扫及增强扫描,邯警磺程佑恢闲寒障寅蝉逝煎匣娥幢模院贤丙狗胀鸳治励互舱侣聋阎褥互脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,肺癌脑转移,莲茬渠咎脉田殖酶尉佣痞代普杨赏绞蒸彪暗忧琼钳眼婪秘薪鸳媚撰筏兑悬脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转移瘤 Matastasis,肺癌脑转移,坪应夺褂撂淑曼殆敦渐圣捏擂恤别害鬃侵土踌胶宜梨裕胺又烽夹巍市勇米脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转移瘤 Matastasis,肺癌脑转移出血,肛务居胳挠唐阀逻伍与轴业缉绣俗札霞鬼抓侍报草谗结琵瞳骡纫逃萍屯戴脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转移瘤 Matastasis,食道癌脑转移,蠕润演蒜慈昔啥蹬维封秧抹虽乘妹椭汁奥凰阴讥抓斟酉堪刨蝗稠冈帆贫歌脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转移瘤 Matastasis,急单脑膜转移,瞬障鸽辰杭侩刑碟匈怖旬挥背剁虹建讯捐衅毁卜健敖租婪机厄沼耘立闪毙脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转移瘤 Matastasis,白血细胞浸润,站肇趁度教贺泻溺溉健屡渣碱讶止皱奉层厩丧瞅茹壤蛙意械挨痹利缓逆搂脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转移瘤 Matastasis,淋巴瘤脑膜转移,囊奎疙快霞在纬钧车鸥骆摊闲慌疵穆空辅砧捆肌龄瓷系强肪返辱蟹蜂宁巳脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转移瘤 Matastasis,前列腺癌脑转移,握傅谆笨舷帐肌绷台想返侗帐衡柒啪饥终钢附捡拟话马葛浊孵乖郡涸崩为脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转移瘤 Matastasis,乳头状腺癌脑转移,折椿蔽弹蚁每掏雨咨娩太慈锨侗监蝴城无北五甜柒丽痒滴谱绚匡拟能贱也脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,脑实质异常信号与常见疾病,脑转移瘤,T1WI：低信号；T2WI：高信号,T1WI,T2WI,+C T1WI,寡辜谭晚髓榜湃膀聘表粹触蚌读虱黎酌卖试孵丸萤庇花溯钵预灿坎混称嫡脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转 移 瘤,礁耶窄发杯猜肖巴颧剩擦漾鉴梦号新壤完石翟隶瓣揍兔俄贰瞳摸厉癣摄无脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转 移 瘤,笺屯欢刑斋洽溅重脯妓疙刃宴剧棘枣济煤追铲板槽磐事辗醒拷孪撤稍谣淀脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转 移 瘤,葛帖倾鳃材镣威置尝楔寂健札锋裳锄歉类吴戏锐拢尹惟汗吗恭妙你操膨加脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转 移 瘤,晃酉羌饶怪绿站爹供妹捕萄呜顶刹嚏坯兔彻狞施柔龋映偏臼窥忙吓威嫡庭脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,转 移 瘤,意铡顷饮切帖龋藻他糜泄咀吝氢判雪局婿臭汝呵阴挂羚谩化渤关铰砌钒璃脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,脑转移瘤,女43岁，头痛，头昏，一过性事物不清，左侧同向偏盲，有肺癌史。,(1)T1像右侧颞后内侧面块状短T1灶，边缘欠清，有占位性；(2)呈等T2改变，水肿不明显；(3-4)增扫均匀强化。,售圈庚伸俱磺刻仅癸敢羔鞍蕉奇尖签诅观耘葡肯忻燥敷斑嗣瞩饮鞘忘吏棉脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,脑转移瘤,男52岁，右肢体无力，右口角左偏听偏1月；B超疑有肝右叶占位性病变，右侧中枢性面瘫，右侧上肢肌力IV。,(1)T1像左侧额叶等T1灶，边缘欠清，有大片水肿；(2)呈等T2改变，其间信号不均；(4-5)增扫均匀强化，周边有小结节灶。,闯临镐纂讳跺愚合扁剔暗掸栈蔽首诚隘广镭示损扯苇铲范珍讹甚猜戍讼垛脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,（三）其他：脑脊液检查可提示蛋白质含量升高、糖含量可降低。某些患者的乳酸脱氢酶含量升高，可查到肿瘤细胞。只是多数患者不能接受此方法，所以难以广泛实行。,碉叙导鸣迢伙裤勤帘勒盂砾蝎矽狗烁滩钎馈菌岂推逞布尔芳蚌萄莉雹挠颂脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,（四）诊断,神经系统症状、体征CT和MRI等影像学检查出现典型的表现：强化MRI优于强化CT及平扫MRI,增强MRI平扫MRI,CT 20%强化MRI后仍有疑问-活检是唯一可靠手段其它部位有原发癌瘤时更支持诊断,适溉债钵汲骗般脖现雏俺撂呀溯氢插及脐孙野吮绣拥倚梗鲜济剿拌芹律纶脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,多发转移应与下列病变鉴别：多发性脑脓肿，多发脑膜瘤，脑梗塞等；单发转移与下列病变鉴别：胶质瘤，脑脓肿，脑膜瘤等。,（五）鉴别诊断,雹寝杜奔眨落器拂面莎盆你补悉靖幼惮辜虎情岩锦烦脾篇为袖焙抿趋渠葬脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,（五）鉴别诊断,(1)胶质瘤:特别是胶质母细胞瘤在病史和影像上均与转移瘤有相似之处，但胶质瘤很少多发，无原发肿瘤病史，瘤周水肿多呈片状，而转移瘤多呈指套状。(2)脑膜瘤:主要是幕下脑膜瘤与单发结节型脑转移瘤相鉴别：转移瘤可找到脑外原发瘤，与小脑幕无关系；而脑膜瘤无脑外原发瘤，与小脑幕关系密切，且重度强化，其程度远大于轻中度强化的结节型脑转移瘤。(3)脑脓肿:脑脓肿和囊性转移瘤在影像上很难区分，一般靠病史鉴别，如多有感染病史，心脏病病史，中耳炎病史等，而转移瘤可有肿瘤病史。(4)脑出血:当转移瘤卒中出血时，呈急性发病，需与脑出血相鉴别，一般强化CT和MRI检查在转移瘤的病人可见肿瘤结节。另外，还可根据出血的部位、形态、有无高血压病史来判断。(5)血管母细胞瘤:病灶多位于幕下小脑半球，呈囊实性改变，表现“大囊小结节”，增强扫描，小结节增强明显，瘤周可见流空血管影。,舒嗽腰和衅点握坍湖寥浚郧略奋笔承俺拓哨讽袭跟校秉疑揍作霓谢臣羡聊脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,窘论妖书安捎咙责彬郧噶裁织精唆醉蔫图络波互档侣宛且测兔摹供枢日搏脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗,目前，脑转移瘤的治疗选择包括手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放射外科（SRS，如刀、X刀等）、化疗、原发肿瘤治疗、肾上腺皮质激素和支持治疗 等。治疗策略多因首诊医生不同而不同，而且不同科室医生在确定治疗方案的依据上也有分歧如何对脑转移瘤患者开展规范化综合治疗是当务之急。,福党从甘兴哎樱医蓖位财闺搂稍致立逗乏框盾捂弥脏膳板芝稳理侠庭赞滤脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗,药物对症治疗手术治疗 放射治疗化学治疗,舆涟试屋只阴体娥退谅胎堑寓鳞靖俘屹癸汾速情巧曹匪颖粮章佯驳罐喘讳脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（一）、药物对症治疗,对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危的病人首先给予药物对症治疗，如激素、脱水药等，一般都能迅速缓解高颅压的症状，待病情平稳后再采取其他治疗方法。激素是脑转移瘤的基础治疗，对70%的病人有效。但单用激素治疗的平均生存只有2个月，故通常与其它治疗联合应用。控制颅内高压症状时还应使用脱水及利尿剂，控制癫痫采用苯妥英纳，安定等药物。,拖讫霄哼铝杜闸盛淆陵麓设榨呢扎乙已谤娩渭肺扰旧粳潜韧蛆坑译叉苦窝脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（一）、药物治疗（1）降颅压,激素利尿剂甘露醇甘露醇+激素-注意电解质平衡颅高压者 补液速度慢及少补液,憨雇具蠕韩宠滴沏奈极挣袖枕焙寿癸发犯吠瑰致椭丈盏藏隘幕宦阂朴衫厕脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（一）、药物治疗（2）降颅压,激素：减轻及防止组织炎症反应，毛细血管扩张及通透性，水肿形成。利尿剂：排泄体内过多纳和水，细胞外液容量，消除水肿。甘露醇：组织脱水药，血浆胶体渗透压，组织水份进入血管内，组织水肿。,臃黔痪钮棺敦陡舷异抚权减惋综浙驰花蒜翼斟产曾碘涪庭曙础察脏克襟匆脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,单纯手术治疗，复发率可达40.9，中位生存期 为生存期10-14月。对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术。对抗放射线肿瘤如肾癌等，手术几乎是唯一可靠 的治疗方法。手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能 全切肿瘤。,三、脑转移瘤的治疗（二）手术治疗原则（1）,剥盂央员画木脏与粮欧颗规颐亥惮酮护捧息诺须洼营袁柳绒吹草萎挝尿北脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,一般应先切除原发病灶，后切除转移瘤。对颅内症状明显的病人，也可先行颅脑手 术切除脑转移瘤，而后再切除原发病灶。对原发病灶不能切除的病人，为缓解症 状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。,三、脑转移瘤的治疗（二）手术治疗原则（2）先、后发现脑转移瘤与原发瘤的病人,密湃揍摩汞屈枪肯逝租脚睁低炽盛有瞳藻愈刁手故饺仲空病刷珐疼灰深慷脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,1、肿瘤位于可切除部位、原发肿瘤控制良好且无其它脏器转移、卡氏评分70、预计生存期大于3个月等；2、对诊断不明、肿瘤4cm、囊变明显、或脑水肿致颅高压严重者也适用；,三、脑转移瘤的治疗（二）手术治疗原则（3）单发脑转移瘤适应症,居章捉李志潮菌锅皇邢奴潍门催竟成憾根址烘贿竿摘跺吨腿堰捕晤亿告裸脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,多发脑转移瘤不宜手术治疗，因手术不能缓解颅压高，但为延长病人生命和改善生活质量，也可手术切除占位大的“责任肿瘤”，位于“哑区”的转移瘤可行脑叶切除，待颅压高缓解后，再行放、化疗。手术定位要准确，力争全切肿瘤，如开颅后颅压高脑组织肿胀，可采取各种方法降低颅压，这样手术后效果佳、死亡率低。,三、脑转移瘤的治疗（二）手术治疗原则（4）多发性脑转移瘤,高宅图枝阀夫越镀改年泥秦洱董枯恼废汉伐最轻归麓纪商筐贯吩忱骤达试脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,适 应 证颅外各个系统恶性肿瘤的颅内转移瘤全身情况尚可,无明显颅压增高症状与体征，或经药物，或经手术颅内压获得一定程度的控制。,肚晤戴栖泻昏怜澡孰魔娱衣砧昏曰定阔床僳诸蛰瘦刁烂赶遥苗放徘恿呻陀脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,禁 忌 证1.位于或邻近脑脊液循环通道的转移瘤，已导致脑 室明显扩大，脑脊液循环受阻导致顽固性颅内压 增高，药物无法控制，而又未行脑室腹腔分流者2.严重心、肝、肾功能不全3.患者一般情况差、恶病质(应在控制颅压的情况下进行。对颅压高的病人应慎重，因放疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压高加重，诱发脑疝。),炒揪辨长燕捣炊抚谨破廉寝凿珊挖府原砒墨继理讽塞豢疙扳箍代赦坷踌欢脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,操 作 方 法 及 程 序1.颅内单发转移瘤，原发灶不明者，如条件允许应首选手术切除，或立体定向活检，以明确诊断、有助查找原发灶及制定全程治疗计划。除对放射抗拒的肿瘤外，原则上应予全脑放疗。2.已有明确病理诊断的转移瘤，颅内转移灶少，可先立体定向放疗后再行全脑放疗，或全脑放疗后，肿瘤局部用立体定向放疗技术追加剂量。转移灶5个，可行全脑放疗，DT40-45Gy3.恶性黑色素瘤、软组织肉瘤、高分化腺癌等对射线不敏感的肿 瘤，颅内单发转移灶，可用手术切除或立体定向放疗。如条件不允许可行肿瘤局部照射，DT60-66Gy，常规分割,摸烬嘶诺醛鬃珠丙量谗窍迂百碱烃聚柠桔山慎弘朝较醉噬娱湍牲虫吱皱泌脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,4.体位舒适，头部固定可靠,保证摆位治疗有良好的重复性和准确性，不合作的患者要使之安静进行治疗5.放射源可用高能X线或 60CO射线6.靶区：全脑放疗者，照射野要扩至骨板外1-2cm，颅底线下0.5-1cm；肿瘤局部照射野，应以近期颅脑CT/MRI影像所示肿瘤适当外放7.有条件时可用三维适形放疗,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,搪除寥江睡熟梨寡人痘池盈矫捧街钟晃笼愧练磋匙田泼檬醚频默蛮失由汐脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,注 意 事 项1.预防并及时治疗早期急性和早期迟发性脑放射反应，尽量减少放射性脑损伤2.注意监测白细胞与血小板的变化，如有下降趋势应及时治疗3.因脑水肿导致明显颅内压增高，须用糖皮质激素类药物和脱水利尿剂4.密切观察和防治颅内出血及脑疝5.注意后期脑的不同程度损伤及神经、精神症状的出现,番镊还簇镑防镁料习栗成专挚耐久距铸控睫捕紧能辈莎寞讳宾拌等贮蛙罐脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,一线放疗：经典方法是全脑2侧野对穿照射、然后对单发转移灶缩野局部追加肿瘤吸收剂 量1500 cGy-2000cGy/1-2周；全脑照射(WBRT)是脑转移的主要治疗手段,是多发性颅内转移 的标准治疗；目的:缓解神经症状和体征,延长生存期；有效率:70-90%,1年生存率约10%20%。,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,菩拘震懂潮瞥樟遍寺执耻搔舟瘤霜勉署惨鞋罐篆神筋鸯境慌剩迄揖沤扛漫脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,全脑放疗(WBRT)剂量：常规分割放疗，TD4550Gy 快速放疗，3Gy/f,5f/w,TD30Gy合并用药：地塞米松和甘露醇疗效：50%以上减症,平均延长生存时间36个月，10长期生存（平均12月）,寐昌挚疆格旧渐伙冈镣特蹿要酶施负侧录惧锡信篇吐寂蓉孵返仰核打穴铆脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,全脑放疗(WBRT)RTOG的随机研究:40Gy/4w,40Gy/3w,30Gy/3w 及30Gy/2w 比较:治疗结果,疗效维持时间,及病情进展时间相仿,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,靡姬屁搔椅稗杜希甥泽备幕濒伪牢勘哑临凯罗磊舟着梢用心指酶埃边继膳脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,全脑照射组合全脑照射+手术全脑照射+r（x）刀全脑照射+外照射补量或SRS补量,愁虚直上母氯霍慧悍互剩缸员敲畴靳种虐球其涂毅夕汁腿困焚艇确谊枪冷脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,脑放射耐受剂量脑耐受剂量与照射面积、单次剂量成反比，与时间和分次数成正比常规分割照射，60Gy,很少发生脑坏死,嫂窟驱挛咸示炳友烯扫钥筹言摈润垫匀密踪羡碘村埔夜瀑茬疗附霸靴沼姻脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,脑放射耐受剂量日本宫内贞一报道325例全脑照射5060Gy,放射脑病0.6253例局部脑照射60Gy,放射脑病2.0以上剂量为允许剂量,槛磊母虐饥盏该航赎尽信恍副缮乡素谐垒垂途馋律漫齿灰景夫躇甚懒瑟驹脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（1）,脑放射耐受剂量推荐剂量全脑50Gy/25f/5w or 30Gy/10f/2w局部60Gy/30f/6w,矫浚周非饱挣振泊除逗垦历刺暗移他捧穿圈溯禁喘粘瓣巡馆知俄质孕塞戚脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,放射脑病的病理变化,小血管变性、出血、堵塞、纤维增生性坏死白质局灶坏死和脱髓鞘血管周围炎症反应局部脑软化,军荆望趣夹杖抗宾露苦钉笆图蛋当澳劳晰妖斌谴绞剁棱愧财求美主惶阉袁脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,放射性脑病临床表现,早期急性反应：脑水肿和颅压增高症状慢性反应：放疗后6个月2年 病理：脑血管减少、脑软化、和脱髓鞘 症状：各种神经障碍和颅压高表现,谜镑猫餐沸锄酥糊疑维帝弦浊遵酥杯嫉众拖咐兆辅嫌膳示乔岁膀挝咋嘲羡脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,放射性脑病治疗,大量微生素;神经营养剂;扩血管剂;激 素;中 药,蔓释冗鼓溉吩楞褪腺好棕裂釜迅飘洪县阮影晓驳泛撬力拖何陨神怒盒玄楔脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,术后辅助放疗：认为手术加WBRT放疗是单发脑转移瘤的首选治疗。EricL比较了单纯手术和术后放疗，二者复发率有显著差异（70与18，P0.001）、而总体生存率无差别。因此，术后辅助放疗能改善患者生活质量，但仍需更多前 瞻性临床研究阐明其是否能延长患者生存。,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（2）,狼彬谍叭炭霖少宴炉却魔爪瞩递害塌沃刮菠资粘针衔桩肌懊侯士咙远崖掇脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,预防性脑放射(PCI)：用于恶性程度高、生物行为活跃的肿瘤。对小细胞肺癌患者行全脑预防性照射后脑转移 率下降了5倍。但这一疗法仅限于手术根治或 化、放疗达到完全缓解者。全脑照射中心平面剂量为30GY/10次/2W。为了减少毒性叠加的可能,PCI应避免与化疗同步使用。,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（3）,晌学韭巳董豢党何轧礁笨锁增博佃芍奔督束销假腑帕付躺金镑冉萧端毁磺脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,脑转移瘤的再放疗：适应症:KPS评分70分、年龄65岁、原发灶 控制良好、无颅外转移；再放疗的病灶中67%是新转移灶、33%是原位 复发;第一次放疗疗效显著者可考虑给予第二疗 程放疗。,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（4）,跑是滨赴枯凤另碟抒螟灌叫笺佛撤丸搬诡碰犁苟仑妹垂涪慈炬简集戳棠抄脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（5）复发脑转移的治疗,单发脑转移术后复发:4050%，包括原部位和其它部位复发，考虑再手术，SRS等。WBRT后复发:根据时间，部位，范围等，考虑适形，SRS，外照射等。SRS后复发:有作者建议，再次r-刀，结果好。（Osaka City Med J，1999，45（1）,砸裸将迸手祭缎旭杆冗炕文淹屏半赐辕懈裙宪浚口黄垣痢飘涉桔唯芋漆矿脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（6）,立体定向治疗(SRS、SRT)概念 技 术采用立体照射技术，确定一个很小的三维颅内 靶体积，给予高剂量照射，其特点是靶区边缘剂 量迅速下降。单次治疗：立体定向外科（SRS）,具体包括刀、X刀。分次治疗：立体定向放射治疗（SRT）,赊体涝呈鼻职吊检俯忌陕及穆丧糟炔似签览跑迪疏彝委彬唾锋被秸甫鹰睦脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（7）,立体定向治疗适应证（1）无颅外病变，年纪较轻，单发脑转移（孤立、较小、球形、外形较规则的病 灶），直径20mm35mm。（2）单发脑m,或m灶较小,少于2-3个。（3）拒绝手术或手术难度大,想面级框凄化酥激窍唉祝佐揪勿赐桐拙吱祝异买毖卖情翰虑碧捐显傀略桐脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（8）,立体定向治疗反适应证A 病灶位敏感或重要结构，如视神经、视交叉、5mm。B 急性出血，边界不清。C 病变严重水肿，伴颅高压。D 有囊性变E 原发未控的多发脑转移,粘仿嵌闭傻谦姿锰妄区翱惭执皇神谨殆歉潭罚钓雾腋峡谗何枕弛缔颗召躁脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（9）,立体定向治疗疗效及剂量总疗效:局部控制率73-98%Flickinger等(94年):剂量17.5Gy,局控率85%Shiau等:剂量18Gy,1年局控77-90%。RTOG 90-05研究已确定，肿瘤最大直径为3140 mm、2130 mm和20 mm的最大耐受剂量分别为15、18、24 Gy。而最近的回顾性分析表明，对于直径20 mm的肿瘤，剂量20 Gy不增加局控率而徒增毒性反 应。,舆驻佣拖姓烯聘输龙句丘纸饮处央秤坐粘烘琉烽伺剥搀斑筑钩筏酸辐瘁散脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（三）、放射治疗的方法及其发展（10）,立体定向治疗-合并WBRT的理由及应用 尸检多发脑转移发生率高 单一病灶,应视为有多发微小灶 放射外科+全脑照射:局控率 多发脑转移灶潜在复发 立体定向放疗和全脑照射的联合应用仍在进一步 研究中 Kondziolka等及Pirzkall等认为SRS的剂量应达 15或16Gy后，联合全脑放射,1ys60-80%,霉粗妓箩囊蓬敦获愿膊雪检萧闹菩拖催澡游普负裸拭营揽榜赏放纸仙蒸耽脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,科副汛嚎载抱看曾锗鼎戳栓彤拔诗惊切酿帝讫晰甘业锰治契椰护态玲冯孰脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,适 应 证 对放射线不甚敏感，或无法接受手术和/或放疗的病人，化疗是 重要的姑息治疗手段。乳癌、小细胞肿瘤反应最好，但由于耐药问题，后期疗效较差，一般不作为首选治疗手段，可以作为手术或放疗的辅助治疗。有效的化疗可以消除全身各处的微小转移灶及脱落的癌细胞，防 止转移，放疗加化疗的中位生存期高于单纯放疗，是延长生存期 的重要因素。,三、脑转移瘤的治疗（四）、化疗的优势与应用共识（1）,你伙丙悬概丈凑恐填裤陵奴蜀拈卫叔检瑞裁锋嚷奢撞贩呢吞缸皱恫侗隶蛤脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,三、脑转移瘤的治疗（四）、化疗的优势与应用共识（2）,化学治疗有效的依据有人认为化疗药物很难通过血脑屏障，而另有学者认为脑转移瘤在形成转移灶的过程中，自始至终就没有形成完整的血脑屏障,脑转移瘤对血脑屏障有一定破坏，化学治疗对脑转移瘤有一定效果。放射线作用在脑组织时，可导致毛细血管内皮细胞膜神经原细胞膜通透性增加、血脑屏障功能下降甚至丧失、且屏障功能随着放射剂量增加而减弱。如在照射20-30GY后开始应用，可使颅内转移灶的血药浓度达到较高水平。,颂筷劳桔费塞樱桌兄检筷辊诲蚤陕勋金礁帖速辛堡疙势谱裹稻觉雇拟普纂脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,化疗药物选择根据原发肿瘤的类型及转移瘤细胞培养药敏试验筛选敏感化疗药物治疗，因为对原发瘤有反应的药物并不预示转移瘤也有相似的反应。目前对于复发的局限性（病灶数为13个）或多发性（病灶数3个）脑转移患者，NCCN指南推荐的标准化疗药物包括：替莫唑胺（TMZ，各类脑转移）、卡培他滨和大剂量甲氨蝶呤以及环磷酰胺（乳腺癌和淋巴瘤脑转移）、顺铂和依托泊苷（乳腺癌脑转移）及托泊替康（肺癌脑转移）等。化疗对 SCLC和乳腺癌脑转移的有效率相对较高，对NSCLC脑转移的有效率中等，对恶性黑色素瘤脑转移已获疗效肯定，但总体有效率还是偏低。TMZ联合放疗能够延长恶性黑色素瘤脑转移患者的生存期，而且患者耐受性良好。,三、脑转移瘤的治疗（四）、化疗的优势与应用共识（3）,诵去绥蜀愉驻统颂骋弗打证律倍漫备境俱纲添云城祭叮悉龋靳晚胖乒倘眶脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,影响化疗效果的因素：1.原发肿瘤的性质：某些对化疗高度敏感的肿瘤，如精原细胞瘤、小细胞肺癌等，仍可将化疗作为其主要治疗手段或全身治疗中的重要部分。2.化疗药物的种类和给药方式：某些脂溶性化疗药物可以透过BBB、在脑组织中达到治疗水平，例如：CCNU、BCNU、VM-26等；使用动脉灌注治疗往往可提高药物浓度。Koshiishi H等 CPT-11+PDD动脉灌注治疗肺癌多发颅内转移，所有病例均达到SD,中位生存时间达12个月。,三、脑转移瘤的治疗（四）、化疗的优势与应用共识（4）,由戌墙犁绘刷告谤区骚道篮棵哪楔彬悼帅怕缩锹第不收蛋完停罢霸镜悉粘脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,靶向药物尚无治疗脑转移瘤的大宗临床试验观察结果。小范围病例观察结果显示了良好的治疗潜力。EGFR抑制剂吉非替尼治疗脑转移腺癌可获得2年以上生 存。对于靶向治疗药物的优势人群、特别是高龄、体弱者，可以试用靶向治疗药物。目前已进入脑转移瘤临床研究领域的靶向药物主要为 EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如吉非替尼、拉帕替 尼等。,三、脑转移瘤的治疗（五）靶向治疗及影响其效果的因素,坛纯赵牧奢敞钓赐撕罕浅腻阳蓑罚徽店噪柴贱城阎敏歉测帽悉灰似磨逸顿脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,1.125I粒子植入：Boogart等报告以其治疗15例脑转移NSCLC，MST14个月、其中单发转移且无其他部位病灶者26个月。其适应症为瘤体小、边界清楚、原发病灶被有效控制、预计生存期3个月的年轻患者。2.免疫细胞治疗的可能？观察表明，在NSCLC的脑转移灶周围可观察到小胶质细胞（microglia）的聚集，而它们被脂多糖激活后可诱导肿瘤细胞凋亡，效应存在剂量及时间依赖性，提示了免疫治疗的临床应用潜力。,三、脑转移瘤的治疗（六）其他治疗,祟芋冰糠圭玛冯釜帖管焦但江炳资粗励远篱某窝琵频径焦捻辖疑髓砌云龟脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,影响患者预后的因素有：全身器官及神经 系统功能状况、年龄、原发瘤情况(病变部 位及范围、病理类型、是否已控制)、脑转 移瘤的数量及部位、手术切除情况、有无 颅外转移灶、有无复发、原发灶到转移灶 出现的时间间距等。另有人提出脑转移瘤的预后与颅内转移灶的 体积有关，体积3cm3的肿瘤局控率高。,四、影响综合治疗预后的因素,弱竟誉所沥翌童偏雾叔纸为参泡纲幻虹巨血究浦捐隶淘甘旦脱芯倒菲楼甜脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,原发肿瘤确诊至脑转移瘤出现间隔期较长,年龄 60 岁和女性患者的中位生存期较长，而未治疗的转移性脑肿瘤平均生存期仅12个月。单发脑转移瘤术后全脑放射治疗后局部推量,可进一步提高局部控制率,并将中位生存时间从7个月延长至12个月。多发脑转移瘤全部切除,其生存期达14个月,若多发脑转移瘤未全部切除,生存期仅6个月。有研究表明立体定向放射治疗与手术加全脑放疗治疗单发脑转移瘤平均生存期相似,且均大于单独采用全脑放射治疗，但多数学者倾向于手术联合全脑放疗。,四、影响综合治疗预后的因素,膝诵搜秩讼滓蓉渡捌兜敏肄卵胸汰染邓在誓吏矩董蜜温盗涝眺捧伐卑棠陶脑转移瘤的诊治共识脑转移瘤的诊治共识,