腰部手术后剧烈疼痛的治疗方法脊髓电刺激手术——第四军医大学唐都医院功能神经外科.ppt

腰部手术后剧烈疼痛的治疗方法 脊髓电刺激（SCS）,发展,Melzack and Wall 1965年发表的关于疼痛传导的“闸门学说”构成脊髓电刺激的理论基础；Shealy1967年首次通过椎板切除将电极放于脊髓蛛网膜下腔进行脊髓背侧柱电刺激；Dooley1975年 发明了经皮穿刺将电极放入硬脊膜外腔的方法。,理论基础,疼痛信息通过细纤维传入脊髓，终止于脊髓背角胶质，即脊髓的“门”同时，其它感觉信息，如触觉和振动觉，由粗纤维传导，同样也汇聚终止于脊髓的这个“门”该理论的基本前提是机体对粗纤维信息，如触觉和振动觉的接收，将关闭接收细纤维信息的“门”，即对脊髓后柱粗纤维电刺激可逆行抑制被刺激的脊髓节段细纤维痛觉信息的接受,由于先期的成功激发了该项技术的广泛应用，在没有充分建立适应症和患者筛选原则的状况下，医生将无论是任何疾病引起的顽固性疼痛患者都置入电极进行治疗，结果导致令人悲哀的治疗效果，所以，在1980年代早期阶段SCS技术走入低谷。,直到近年才形成多学科治疗的概念。少数神经外科医生和麻醉医生继续他们的SCS工作，并且仔细客观地分析他们的结果。已经完成的多中心前瞻性研究结果证实SCS对于经过恰当原则仔细选择的慢性顽固性疼痛患者是一种十分有效的治疗手段。,SCS成为当今临床疼痛治疗领域里的一项重要镇痛技术。在全球范围,目前每年有5万以上脊髓电刺激治疗的病例，总有效率约80。,脊髓电刺激系统（SCS）,Percutaneous Leads,3487A Pisces Quad 3888 Pisces Quad Plus 3887 Pisces Quad Compact 3898 Octad 3628 Verify Screening Lead,Surgical Leads,3587A Resume II 3986 Resume TL 3987 On Point,3628 Dual Screen Screener,Test stimulation in Operating Theatre Trial Screening One or two leads,3080/3886 SNS Lead,3080-fixed anchor3886-separate anchors4 electrodes-3mm long,3mm spacingDistance from last electrode to fixed anchor-7mm28cm total length,IPG and Patient Programmer,InterStim TherapySacral Nerve Stimulation for Urinary Control,适应症,腰脊柱外科失败后症状（Failed Back Surgery Syndrome,FBSS）复杂性局灶性疼痛综合征末梢血运循环障碍性病变致肢体疼痛幻肢残肢痛癌性疼痛顽固性心绞痛带状疱疹致顽固性肋间神经痛,应用前景,适应症广泛疗效可靠提高患者生存质量降低吗啡类药物的滥用和依赖西北地区首家开展,术前准备,必要的辅助检查:血常规,凝血功能 X线,CT,MRI等疼痛,心理,功能评估病人教育:合理的期望值 对治疗的了解和配合,技术方案,疼痛部位与电极位置,脊髓节段神经分布,电极植入位置与相应脊髓节段的神经分布,硬膜外穿刺,俯卧位,选取适当的穿刺部位 做好标记 选择合适的位置穿刺,置入电极,将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置,双电极植入,插入第二根穿刺针将电极tip的位置放到对侧相应的位置,术中测试,电极通过临时导线与临时刺激器相连参数选择调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意,外科电极植入,体外测试,筛选测试期:不超过十天成功的测试:-刺激覆盖了疼痛区域。-患者愿意接受刺激的感觉。-达到预期的治疗目标:50%以上的疼痛缓 解、功能的改善、生活质量的提高。,测试刺激,筛选器的准备,1.医生 将电极与屏幕电缆连接起来 将插头传递到无菌区域以外2.现场代表（屏幕操作者）选择中央电极：CH1：1 负,2 正 设置程序参数：脉冲宽度 210-240微秒 频率 30赫兹 幅度 0.0伏,测试期间的要点,1.将电压调至 0.0 V:在更改电极触点之前 在连接临时筛选器之前 在打开临时筛选器之前 一点一点增加电压2.双电极:首先,测试&调整每一个电极的设置 然后,调节刺激参数,测试期间的患者教育,提醒患者避免做一些可能导致电极移位的动作:如果能让家属也知道的话，他们能一同提醒患者注意.扭腰，转身都可能造成电极移位.术后患者指导:下列事宜必须避免-提超过5斤的重物.-伸展运动-扭曲-扭转-举手超过头顶,永久植入,将电极固定于脊上韧带 supraspinous ligament,永久植入,皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的准备,永久植入,通过导线连接电极和刺激器,关闭切口,第四军医大学唐都医院首例疼痛患者病历资料,病史：,患者王某2，男性，53岁，于1993年4月1日骑摩托车与汽车相撞，当时昏迷，脾破裂，在当地医院保守治疗，抢救10天后苏醒，行脊柱内固定手术（铁丝捆绑）。手术后3个月开始出现双下肢疼痛，左侧重于右侧，当时以急性针刺痛为主，疼痛频率2次/天，当时服用芬必得1片/日，镇痛效果差。1994年疼痛转为慢性烧灼痛，频率4次/天，偶有针刺样疼痛，自服盐酸曲马多1片/日，疼痛缓解明显。之后疼痛程度、频率逐渐加重，曲马多药量渐增，药效减退，疼痛影响睡眠，靠服用安定片入睡。于2001年在西安某医院植入钛板脊柱内固定系统，术后疼痛较前无改善，自诉有加重，呈持续性烧灼样痛。2006年动能锻炼时摔倒导致右股骨干骨折，卧床休息。现患者每日疼痛时间约18小时，以慢性持续性烧灼痛为主，严重影响睡眠。服用安定片入睡后疼痛消失、注意力完全转移疼痛减轻。现服用曲马多8片/次，3次/日，基本对疼痛缓解无效，患者对疼痛紧张、恐惧，情绪对疼痛发生有影响。,体格检查：,一般情况：体温37.2，脉搏18次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，查体合作。专科情况：颈部无抵抗，躯干肌无僵硬，耸肩有力。双上肢肌容量正常，肌力级，肌张力正常，双下肢肌肉萎缩，尤以小腿明显，双下肢不等长，右下肢缩短。左下肢肌力级，肌张力增高，痛温触压觉消失，感觉平面位于髂前上棘连线，右下肢肌力（）级，肌张力增高，痛温触压觉消失，感觉平面位于膝关节上3cm，不能行走。双下肢位置觉、震动觉消失。双下肢疼痛平面：前面位于大腿上1/3，后面位于坐骨结节连线，双侧跟、膝腱反射消失，双侧上腹壁反射存在，中、下腹壁反射消失，双侧提睾反射消失，双侧巴彬斯基征阴性，经功能训练，大小便功能可控制。,患者身体情况：,患者体位资料（后面感觉平面）,辅助检查：,胸、腰椎正侧位片示：腰2椎体压缩性骨折，腰1/腰3 椎体金属内固定良好，余胸、腰椎骨质未见常。,初步诊断：腰部外伤后双下肢顽固性疼痛,疼痛VAS评分：7-8分,重度疼痛,综合医院焦虑/抑郁(HAD)情绪测定表：焦虑总分 17分（重度）抑郁总分 13分（中度）,疼痛失能指数：50分（由正常到完全失能 共70分）王学廉主任医师为其行脊髓电刺激手术（SCS）,患者影像资料（1998年11月14日 西京医院）,患者影像资料（2008年1月24日 唐都医院）,有手术适应症；家属知情同意，积极配合；术前影像检查，疼痛评估检查已完成；术者：王学廉主任医师，李楠主治医师。因疼痛平面位于脊髓腰节段，拟行胸胸椎间隙穿刺，置入刺激系统，给予长期刺激；术后：手术顺利完成，开机后疼痛症状完全得到控制，患者反映效果极其满意。,治疗方案,风险低于一般椎管外科手术风险,