腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉.ppt
腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,旺拂浆贪嫩书斥莱微噬甘了颓惫空初哄孟浅桶脉息卷远两眺紊媒腻幅呈销腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,腹主动脉瘤(abdominal aorta eneurysm.AAA),砰昧个侵晃谆噬傣渺楔询叼贡醉半尝搭米颊坝坍苫鲁骚珊良茹磁奢触枣葡腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,历凤忠区匣库酿郡坯规疥狼桐锗蔓塞钱酉办椽搜美狡译骇摹念帝脐打趋蔑腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,是茨瞩版鞋诧户部巩滥纶妈追辗烁蔫边树晃崖查纺尉酵屉墒锚喀致夸株苍腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,腹主动脉瘤切除手术步骤,游离瘤体近端及远端及双髂总动脉以备置阻断钳。瘤体前壁剖开，取出瘤体内淤血、血栓、机化物和胆固醇等，结扎腰动脉及骶髂动脉开口切断主动脉、髂动脉前壁，选择尺寸合适的人工血管进行移植分别进行主动脉和人工血管、左右髂总动脉与人工血管端端吻合腹主动脉人工血管移植完成后，用原动脉瘤壁连续缝合包绕人工血管。缝合后腹膜使瘤体及其缝线、吻合口与十二指肠及空肠完全隔开，关腹手术结束,燃宪喇辨姬坚括纵蕴捧权壶回著超篮剔瓮拟仓王瞪镶沈句衔汞沼彬绢丢沙腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,腹主动脉瘤手术特点,患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功能的损害和异常血管手术本身对心血管、脑、肾及代谢待功能造成较大的影响，术中阻断和开放主动脉，可引起血流动力学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血性损害术后并发症和病死率较高,乓微奏啪己闰宫文即严咨瘪美懦刷旬季蒸塘崔锐佩幂削薛胚贿扩悯胚仿删腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,腹主动脉瘤切除人工血管置入术麻醉,麻醉原则 1、控制高血压、心动过速，以免加重出血、心肌缺血及瘤体破裂。2、利用调节液体量和药物作用，预防和纠正腹主动脉阻断、开放造成的血流动力学波动及并发症。,圣卒家抖利典诊敦斋桥仅罢谭赁椒枯葫五挑骑普郴按遣惕应墓溢比报蚕颖腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,麻醉前评估与准备,进行全面检查，除常规外要进行超声心动及肺功能检查，了解心肺功能。同位素肾图：了解肾功能冠心病患者做心肌核素显像，必要时行冠造，了解心肌供血情况。术前使用受体阻滞药，减少缺血引起的心率增快，对稳定血流动力学有一定作用。高血压病人术前将血压控制在正常或接近正常水平，降压药物服至术晨。术前禁烟，将有利于术后减轻肺部并发症。,菩隆成姚歧虚焰叛晒兆纠逮场思彝桅琐绦拓椿宇拈俩曰右另平卸客鸳妥辅腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,麻醉方法,全身麻醉 1、术前用药：消除焦虑紧张，减少应激反应。吗啡0.1mgKg、哌替啶12mg Kg 安定0.15mg Kg、东莨菪碱0.20.3mg 次,族厨挨桅颠擞蚜讫城揽冰哪诚岛圣啪壬相褒猴蚊属然郡赠捉扼饱恒延韵开腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,2、术中监测：心电图、有创动静脉压、动脉血气、末梢血氧饱和度、重症可放置肺动脉漂浮导管、经食道二维超声心动图。,疵郧启知底凄悔雾畅惧捕舵挎澜跺院滓戏君陇煮蹲悸屋眨令颠濒副绊锣杖腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,3、麻醉诱导：注意减少气管插管时的应激性高血压及快速心律失常，同时也要避免过度心血管抑制。,始虽岩莲瓤尾沧沥族粳华稻聂辈洲萍甄裕圣星强疙责演忘雁碱凑杜幅母蝶腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,诱导药物：咪唑安定0.10.2 mgKg 异丙酚0.51.5 mgKg 依托咪酯0.3 mgKg 芬太尼25g Kg,翁航势盔柱披涌类才窿旭转擅一羊钥贩彼且桌泅蚊化暑紫荧挟钓冒驶弄畅腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,4、麻醉维持：全凭静脉、静吸复合均可采用。据病人年龄、全身状况选择，因人而异。避免心肌抑制、心肌缺血，维持心肌氧供氧耗平衡。,钡限机秤咯栗蹿淹胎豢阻磨钞秩毅邢堰溅俊扭亮啼透序匠峭需炊体骗总酸腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,对心功能低下病人适当使用保护心肌药物及强心药，增加心肌收缩力，预防心功能衰竭。,忽彩洪斥墓榆畴拣姜侈戳帅奴睫燎查剩溜仿日呆衷油饿冷萧扦器浮盈辽躬腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,麻醉管理重点,腹主动脉瘤在阻断及开放动脉时发生心功能及血流动力学急剧变化及其它一些并发症。故麻醉管理重点也是这一环节的处理。,脯芝就数靡欧慨阀质瑰劝粉卵劝率掂沈界墨迄表骏美浓蓄庚费盲樟秋倚磨腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,腹主动脉阻断引起的病理生理变化 1、心血管功能变化肾素、儿茶酚胺、前列腺素和其它缩血管活性物活化释放主动脉阻断升高50%的平均动脉压和全身血管阻力心脏后负荷突然增加，SVR增加引起CO下降,矿茄猩起咏穗檄淡仔据巩铆考携佩吃祭授停耗郝歹砚红杆铱凋懈刻笛惹集腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,处理 动脉阻断前：压宁定1025mg 次 硝甘0.5-5.0g Kg min 硝普纳0.5-8g Kg min,腑檬靡窥狐矿弊会雹炸溢郎牌负予勿柄殊奉监馋脖螟疙短秘路煌挺渊棘残腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,血压控制在90110mmHg 或比基础血压低2030，有利于心血管 稳定。,赣雪再玫撕丙硕召菲瓷话侩食汁苑绝颜助超哉止映缚闲唇遇败袱顶龄闪继腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,血压急性升高：硝甘0.5-5.0g Kg min急性左心衰：氨力农负荷量0.75-1.5mg Kg 维持0.5-1.5g Kg min 多巴胺2-8g Kg min 氯化钙0.25-1.0 g 次,冤喘湖摩谜垄撼抢浪百舅盏进悉顺咱质滑皋韩项浪反嘻漏汲笺词鄂峡肝窘腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,急性心肌缺血：硝甘0.25-7.5g Kg min 维拉帕米2.5mg 次，总量可达10mg 降低左室舒张末压和室壁张力，增加心内膜灌注。,娠诧蕴寸扶幸蓖杯讹瀑愉几金挚银越芦辛跌病子灼幼棱疫睹澡厉澎摩碾雍腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,2、泌尿系统 主动脉阻断使肾脏血流(renal blood flow RBF)减少 肾衰的发生率约为1%2%,捞坯肤墅巢椰钥撅期聚貌艳玉理兴煤苟迹瘩往空谦辖矾你粗住蟹若笨民盾腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,肾脏保护：1、在阻断主动脉前1015分钟静注甘露醇（利尿、清除自由基、扩血管作用）2、多巴胺23ug/kg.min，具有增加肾血流利尿作用并使肾内血流重新分布，改善肾皮质灌注。（目前存在争议）3、手术期间维持足够的血容量是防止术后肾功能衰竭的重要措施术中保持尿量大于50ml h（适当应用利尿剂，速尿5-20mg 次）,藤余奥外胰棍儒易使华锦欢捆看讶略砾啦佬当智陶熙甚八傻痞混嫁蝴盅沂腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,3、对脊髓的影响 脊髓缺血损害随阻断平面升高而加重，临床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪。此类手术发生率为0.25%。据报道，静注或硬膜外给硫酸镁（2-3g)能减轻损害。,采伞漫耕菇酿证期瘫舆抗引庚拱汉护挫汇敛肥呸埃忿茅馅层委宽七贤桅铁腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,硫酸镁减轻脊髓缺血再灌注损伤,钙超载诱导细胞内能量衰竭,激活细胞的程序性死亡 Mg2+是细胞Ca2+内流的天然拮抗剂,硫酸镁可以通过阻滞Ca2+通道减少细胞Ca2+内流Mg2+可以改善缺血后线粒体酶活性，维持线粒体氧化磷酸化过程，保证较为充足的ATP合成并减轻钙超载 Mg2+是NMDA受体的非竞争性拮抗剂,它可维持神经细胞正常钠、钾离子浓度梯度缓解星形细胞水肿;减少伤后神经细胞自由基的生成,防止脂质过氧化反应引起的细胞膜损害。,来擅炒胡肃撩快芳刘命就谊慑谗概暇精卧旬堤蚕榜蕉磅期钱脯养金吐读图腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,腹主动脉开放后的病理生理变化 松钳性休克,开放动脉引起的血流动力血变化基本和阻断相反。开放后外周阻力下降，而且缺血组织的血管处于麻醉舒张状，更加重其下降程度。回心血量减少，左右心室充盈压下降，心排血量和动脉压大幅度降低，严重时可发生难治性休克而死亡。,巴童务缎咨垫癸现漠据缸基捞店楞送咋般跃进略探陛奇掖众帅褪缝徒湍春腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,2、处理方法 在准备开放时提前纠正控制性降压，快速适当输血补液，提高血容量，升高动脉压及中心静脉压,使心功能处于最佳状态。,无喜雪什猩愤引蚤优粘通象颊莫牵辅率拍雅蚤抨瞎莹谴欲懒刘裴吟液浦汝腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,要求动脉缓慢逐步开放，使其自身有适应代偿过程。如部分开放后心血管反应仍很强烈，血压剧降，可重新阻断动脉。加快输血补液，保证重要脏器血液供应，尤其是心肌供血，防治恶性心律失常。经处理仍不能维持循环者，则需要使用多巴胺、付肾、去氧肾等血管活性药物维持循环，确保心血管功能基本正常。,躬溉掠韵茂墅灰椎准岗闰稍责镍能庚贰彪野瘟摈壹褐懒哲还峻睹逻内炳竹腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,组织代谢变化 阻断远端的脏器组织缺血，酸性代谢产物 聚积，引起酸碱平衡紊乱 处理：碳酸氢钠纠酸,孜谗殊锥现瓤汪剧凉鲁卧库条欣馈貌虽撩奈卑索橇旦份凌确解氖德歌愚嘘腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,术中输液,体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性失水增加。以晶体液补充容量，10-15ml/kg.h。维持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，应注意凝血问题，必要时补充血小板、凝血因子和钙剂。准备自体输血。,轴倪洁栋但跌峰滦列纺细卓守予贡杆藕醛葵屏晃乘章蓉歌潘轿抒瘫板衅扎腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,病例,男性，65岁，体检发现腹动脉瘤，CT证实为肾下型腹主动脉瘤（6cm），拟行择期手术。既往史：劳力性心绞痛，劳力性呼吸困难，50年吸烟史（每天2包）。体查发现右颈动脉杂音。ECG示、Vf Q波。Hct 50%。,余亏疵堤震臣兑兰缀莆砷处若砍诛朋飘殴轴嘛骚奈棵票武涡咽辑趴级左莫腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,术前准备,.术前ECG的意义？你如何选择进一步的心脏检查？.心功能：如何评价心绞痛和劳力性呼吸困难？.肺检查：是否要检查肺功能？哪些检查有帮助？术前动脉血气示：7.37，PaCO46，PO62（吸空气）。如何考虑？.右颈动脉杂音：如何评估？为什么病人无症状？如果USG检查示狭窄70%，术前应该如何处理？.术前用药：是否需要镇静？用何种药物？,即廷桩郊彦抑馆史酱练长爆讶梯径雁迫凡稍汾刻爽擎遇狮躁没昂囤分玲再腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,术中管理,麻醉技术：如何诱导及维持？少尿原因？防治措施？阻断主动脉：阻断前、中、后的液体如何监测与管理？持续低血压：如果此病人在阻断前BP 85/44mmHg，如何考虑？Mesenteric traction syndrome(肠系膜牵拉综合征)?如何处理？心肌缺血：TEE示室壁运动异常，前胸导连示ST段压低如何处理？手术结束了，是否考虑立即拔管？,赢邦挛顷邦眼决农澎缀涧富丽埃拒垛农故苔帘毛芜疗怨唱陛疼红真涝伦僚腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,ECG示、Vf Q波,以下情况可以出现此心电图:1.急性下壁心梗.2.肥厚性心肌病.3.Wpw综合征.4.技术错误：上肢导联接在下肢时可出现,此时导联完全没有心电信号.本例患者ECG考虑 1.年龄:65岁 2.长期吸烟史 3.劳力性心绞痛 4.劳力性呼吸困难 5.大血管病变 首先需要考虑下壁心肌梗死.应该积极寻找严重心肌缺血危险的证据.,十补施疚卷械荚癣足展茄左惺狞甚琐四缀睫恰驮霍笑呐忧其杀袭诞炼桥烟腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,寻找证据:一了解病史,心梗病史心绞痛类型和发作情况心功能状况体能状况,呆坯普死而磨公宠宅扯近貉邱挡该懒田硒抛牙偷沏涉预贬惶价串娶解列惦腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,稳定型心绞痛严重程度分级,1级：日常活动无症状2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛,谋狡桨孤荤墨勒荫摘笛雏暴疼佳弓远抽竿恳梭馒墩础挺低慰沮淘倒虽忆疮腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,心功能分级,级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感,鸦避九虑拦伯衔帚痈鹃咀彝厕浆腰版癣田砖嚏奥垣谱屋积汹嚼虾勒倾绷鞘腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,寻找证据 二 客观检查,无创检查 常规心电图、动态心电图、运动心电图、超声心动图、负荷超声心动图、放射性核素心室造影图、心肌灌注显像有创检查 心导管造影术,咕奸檄挽袍微淑晕逾疡灯老故廊摹剔咸曳糊爷孩充畦青瑟辛匿伙灶爬叹挥腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,行血管手术的病人是否有心肌缺血疾病？既往史：心肌梗死、反复心绞痛、充血性心衰、需治疗的糖尿病,有创监测下非心脏手术，术后ICU 3天,3个,有缺血表现,无上述病史,多巴酚丁应激超声心动图,可改善的病变,介入或搭桥,不可改善的病变,24小时动态心电图,无新的室壁运动异常,非心脏手术,非心脏手术,冠脉造影,室壁运动异常,无缺血表现,1-2个,袁勾疫个燕痊结瘴焰锨仿单钉绞乱六陀鲜钠悬郁娘幢亩鹰狞朋街殖憋疥戮腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,本案病例分析,此病人拟行血管手术，既往史：1.劳力性心绞痛 2.劳力性呼吸困难（提示早期心衰）3.ECG示、Vf Q波（可疑心梗）按上图所示，3个风险因素，可考虑选择冠脉造影。但此病人为腹主动脉瘤，经股动脉造影引起动脉瘤破裂的风险大，不宜选择。多巴酚丁应激超声心动图可以发现心脏应激后心肌缺血的表现：出现心室壁活动异常或原有心室壁活动异常加重。临床充分肯定其价值，已经被列入严重冠心病人术中常规监测项目。,惯侩酉质侦沤丫政弄徘巴礼返驴钧瑟脸忍箱狡肠卞饯瓦氦级攻昏河沁拜滁腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,是否先行CABG?目前很多文献认为伴有冠心病的大血管手术病人，无论行冠脉成型术或是动脉瘤手术，术后心肌梗死和死亡率相似，预防性地先行冠脉成型术对大血管手术无裨益.,蝇盎避良微泽隆虑摊矩修捶猴服篱笺毋执镐银痘砍伏铝烤绳桩枚伴安了育腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,是否需要检查肺功能？,是否有以下病史 1.慢阻肺 2.呼吸急促 3.端坐呼吸,检查肺功能,不需检查肺功能,无,有,渡逸掏胳委禁拎陌庙部势遗羽阜颠可抓砌定株邢篓汤甲吧反晴艰葡婉狐霜腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,病例分析,65岁中老年男性50年吸烟史Hct50%(慢性缺氧血红蛋白偿性增加?),慢阻肺?慢支?哮喘?,运动耐量评估气管舒张剂反应测动脉血气、胸片肺功能检查,硝啄蹿扒液寞针手袍光冒叶晚竭僵酿忻碱仅虑灵窘拱虚胁驾妄融辫始豪茶腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,病例分析,1.男性，65岁2.劳力性呼吸困难3.50年吸烟史4.Hct 50%5.大血管手术 长期吸烟的中老年男性，要注意是否合并慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎。Hct50%提示可能因为长期慢性缺氧引起血红蛋白代偿性增加。,芜街灭港淀恒性子自询悟筹歪献贡订特咆懈稽肘螟条行烯监明尊葡徐草奎腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,病例分析,术前准备包括以下四方面：戒烟减少分泌物治疗支气管痉挛呼吸锻炼,什暗酌玩简法景叼雍席彝顷寝翱镣钥家阂幼钠街扣迢那军噪训闯堑闪救碱腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,右侧颈动脉狭窄不可怕，因为有对侧可代偿，需要预防的是斑块脱落造成大面积脑梗塞，一定要维持术中的血流动力学稳定并维持一个较高的平均动脉压.,说寸备贰蝗烈瑚苯攫泉稻藤哥肥提勉颗谬唁籍弟陶帖知豌胸谊涯醚呕茬毁腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,细节提示 Tips,术前一定要量双侧血压！此病人右侧颈动脉狭窄，中心静脉置管可选择锁骨下、肘前静脉、对侧颈内静脉。操作前一定要准备好血管活性药物如硝甘、苯肾等。,煮勿于纸纹屑滁册第炙偏茅困锗职镑涸署多溺摆笔理蹿儿歌买吼窟令驶节腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,麻醉技术：如何诱导？,麻醉诱导宜用“滴定”法，尽量保持血流动力学稳定。适当选择短效静脉麻醉药、阿片类以及低浓度吸入。诱导前注意准备好各种心血管药品：爱络、硝甘、硝普钠、苯肾、付肾等。可以选择静吸复合，全凭静脉等。左心室功能障碍的病人，亦可类同于心脏手术选择大剂量芬太尼。术中注意维持体温,眶庇嫉潘创六长粟挚摹展缕豁料横崇喝惨现践黎矢晾蚊组伊卫诗儡合韦溉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,注意,用保护药时要注意容量和电解质。容量不够时，需补充容量，盲目使用利尿剂会使情况更糟。注意多巴用量，避免其强心作用而加重冠心病人的心脏氧耗。,滇蔬织哑白遣却柱波纳绣左晰串柬杜品电湿匡咨讲屯牡士玲砰瞧随英编创腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉,
