实用临床诊疗规范-儿科：微量元素障碍.docx

第一节锌缺乏症1概述锌缺乏症是由于体内锌含量不足使体内多种酶的活性降低，从而影响人体的各种生理功能所致。锌是人体重要的14种必需微量元素之一，锌参与90多种前的合成，与200多种能活性有关。锌的主要生理功能有：参与人体多种金属醐的组成，在蛋白质、脂肪、糖及核酸代谢中起重要作用，促进机体生长发育和组织再生，促进性器官和性机能发育，促进食欲，参与激素和维生素的合成，维持暗适应能力；参与免疫功能，调控自由基水平,维护健康。锌缺乏症可导致机体多种生理功能紊乱，临床表现为食欲减退、厌食、生长发育障碍、创伤愈合迁延及反复感染，青春期缺锌还可表现为性成熟障碍。本病在6岁以下儿童多见。动物性食物含锌高，且吸收率较高，植物性食物含锌量低、吸收率低。膳食中锌的供给量为：婴儿35mg/d、儿童及青少年1015mg/d、孕妇及哺乳期妇女20mgdo据上海市的调查，6岁儿童锌缺乏症的患病率为28%左右、6岁儿童的患病率为10%左右。2诊断标准2.1 诊断标准具备以下5项中的3项，即可确诊（根据1995年全国提高儿童生命质量学术会议制定）。膳食调查显示每日锌摄入量少于推荐供给量的60%。有食欲不振、生长发育迟缓、皮炎、反复感染、免疫功能低下、异食癖等典型的缺锌的临床表现中的2个或2个以上。空腹血清锌浓度Vll47molL（原子吸收法）。餐后血清锌浓度反应试验结果15%。单独应用锌剂治疗1个月后显效。2.2 可疑判断具备下列5项中的2项为可疑病例。空腹血清锌浓度介于114713.74molL（原子吸收法）。另4项与2.1中皎®©相同。2.3 鉴别诊断家族性体格矮小：患者血清锌浓度显著高于锌缺乏症患儿。单纯性生长激素缺乏：生长激素激发实验显示生长激素完全或部分缺乏，用生长激素治疗后，生长发育有明显改善。甲状腺功能减低症：表现为生长发育落后、少吃、多睡、排便困难且量少、皮肤粗糙等，血清甲状腺素（T3、T。降低，促甲状腺素（TSH）升高，甲状腺素制剂治疗后症状改善。慢性疾病引起生长发育障碍：如慢性感染、慢性肝病、先天性心脏病、先天性肾小管疾病、蛋白质缺乏所致的营养不良等，有各自相应的特征。3治疗方案3.1 一般治疗鼓励母乳喂养。对早产儿、人工喂养、营养不良，长期腹泻、手术后恢复期或生长发育过快的小儿，均适当补充锌。合理膳食，补充含锌丰富的食物，如瘦肉、蛋黄、鱼类、牡蛎、奶酪等。纠正不良的饮食习惯。锌每日需要量为：06个月者3mg、712个月者5mg、110岁者10mg、10岁者15mg、孕妇及乳母2025mg。去除缺锌的各种原因。3.2 基本药物治疗口服补锌：常用葡萄糖酸锌、硫酸锌、醋酸锌等，剂量为锌元素0.5Img/(kgd),疗程为13个月。相当于葡萄糖酸锌3.57mg/(kgd)、硫酸锌1.53mg(kgd)醋酸锌1.53mg(kgd)0静脉用药:用于不能口服或口服吸收不良者，静脉滴注硫酸锌。按元素锌计算，早产儿0.3mg/(kgd)、足月儿至5岁以内患儿0.Img/(kgd)、5岁以上患儿2.54mg(kgd),最大用量不超过4mg.4疗效评估治愈标准为食欲正常，厌食，异食癖消失，生长发育恢复至正常；无皮肤炎症及溃疡;伤口愈合时间缩短；机体抵抗力显著增强；生殖系统发育正常，血锌浓度正常。5预后评估锌缺乏症患儿预后良好。如及时治疗，生长速度及生殖系统的发育、第二性征的出现均可恢复至正常水平。6评述长期过量补锌可抑制铜的吸收而造成贫血、生长延迟、肝细胞中色素氧化酶活力降低等中毒表现。因此，仅对可能发生缺锌的儿童，如早产儿、人工喂养儿、营养不良者、长期腹泻患儿、手术后恢复期或生长发育过快者适当补充锌。第二节缺碘性疾病1概述碘缺乏是一种分布极为广泛的地方病，除了挪威、冰岛等少数国家外，世界各国均不同程度地受到缺碘的威胁。食物和饮水中缺碘是其根本原因。碘的主要功能是合成甲状腺素，缺碘使甲状腺素合成障碍，从而影响生长发育。缺碘的临床表现取决于缺碘的程度、持续的时间以及患病的年龄。2诊断标准2.1 诊断依据出生后居住于低碘地方性甲状腺肿病流行区。早产及先天畸形，或新生儿甲状腺功能低下，或儿童地方性甲状腺肿、地方性甲状腺功能减低症，或单纯性聋哑、轻度智能迟缓，或轻度听力障碍，常伴有体格生长落后。血清甲状腺素（T3、T4）或游离T3、T4明显降低，而促甲状腺素（TSH）增高。X线检查骨龄延迟。尿碘V25gg肌酎。具备上述第项者，可临床诊断本病，同时具备第项者，可确诊本病。2.2 亚临床缺碘（轻度缺碘）诊断标准2.2.1 必备条件出生后居住于低碘地方性甲状腺肿病流行区。有智能发育障碍，表现为轻度智能发育迟缓（V4岁，用丹佛发育筛查试验，即DDST筛选；4岁，智商为50-69）O2.2.2 辅助条件神经系统障碍：a.轻度听力障碍（电测听有高频或低频异常）；b.极轻度语言障碍；c.精神运动发育障碍。甲状腺功能障碍：a.极轻度体格发育障碍；b.极轻度骨龄发育落后；C.甲状腺功能低下（甲状腺素T3、T4降低，促甲状腺素TSH增高）。具备上述必备条件，并具备辅助条件中神经系统障碍或甲状腺功能障碍中的任何1项或1项以上者，同时排除其他影响骨龄和体格发育的因素，如营养不良、锌缺乏、中耳炎（听力障碍）等，可诊断为亚临床缺碘。3治疗方案3.1 一般治疗为饮食疗法，平时应鼓励患者多吃海带等富含碘的食物。正常人碘供给量为：<6个月者，40gd;712个月者，50gd;17岁者，70gd;712岁者，120gd;>13岁者，150gd;孕妇及乳母，200gdo应食用碘化食盐（按1:10万的比例加入碘化钾）。3.2 基本药物治疗碘剂：主要用于缺碘所引起的弥漫性重度甲状腺肿大且病程短者。复方碘溶液12滴d（约含碘35mg）,碘化钾（钠）1015mgd,连服2周为一疗程，两个疗程之间停药3个月，反复治疗I年。长期大量应用，需注意避免甲状腺功能亢进的发生。甲状腺素制剂：常用L-甲状腺素钠口服，从小剂量开始，直至临床症状改善、血清甲状腺素T4和促甲状腺素TSH正常，即维持量应用。4疗效评估应用碘剂后，弥漫性重度甲状腺肿大者甲状腺缩小，补充甲状腺片23周，患儿食欲增加，语言和活动增加，便秘改善，尿量增加，患儿血甲状腺素T3、T4和促甲状腺素TSH恢复正常者，为好转。以后每3个月随访1次，2岁以后减为每6个月1次，观察甲状腺素T4和促甲状腺素TSH的变化、生长发育曲线、骨龄、智商等，并随时调整维持用药的剂量。5预后评估碘缺乏症与开始治疗的年龄有关，早治疗对预防儿童智能落后和生长障碍的发生起积极作用。6评述缺碘性疾病重在预防，在缺碘地区可采用碘化食盐、碘化水等方法，亦可注射碘油。碘油含碘475mgmL,成人肌内注射1ml/次，小儿05mL次，作用可维持5年左右，但孕妇须慎用。适当补充碘酸钾制剂也是一种有效的预防方法。