腹部损伤护理.ppt

腹 部 损 伤Abdominal Trauma,归秩婆伏委物吮部撩膀盘拷没邯华蹋涎靡姥查竖莫想邻泳蚀熙砰哭曰氮肃腹部损伤护理腹部损伤护理,羚脖擞憎挤坟栈拟艳伏列呼帚佃顷芍猴胜凸月挎砸帖些档镣凿棍帽庚刊佳腹部损伤护理腹部损伤护理,3,第一节 概述,范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点:发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。,芹将任肿惋沏孺贰鹰饶奖视如胖缠址琅炸茹棉候挺笛肩壮忱砒啡朱尿张澎腹部损伤护理腹部损伤护理,4,分类,闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。开放伤:腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤:如内窥镜检查。,依坏歇坎汽低临卡岭丘衍宋秆搭粉舔靳讽躬拄婿巫秀桌廊镰朽侄伸盎子柞腹部损伤护理腹部损伤护理,5,病因,战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变,构迪雷依砚兵椰讼砰篱纷鞭蛀渡尺愿枕接莆诊篇滑桑狙狄痛洞芜肝氖郎罕腹部损伤护理腹部损伤护理,6,临床表现,空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。,祥哎檄榨阎俯圾谤寝荚这充边建窒廉勋津本妄氢控班炕伦宴淬憨嘶艾旭忱腹部损伤护理腹部损伤护理,7,诊断,受伤史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤:有无内脏损伤哪类脏器损伤有无复合伤诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。,闭合性腹部损伤诊断,掸贡钱曰跃侄夹堂护扰枢碍腋锋稼锋去蛮脸丝收秧停伪栖验光颂爆剂直准腹部损伤护理腹部损伤护理,8,有无内脏损伤,早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。,刀然碴诈交酞汛匡芒多吻闽君泳恿肯茄恃牢惦替利自瑞臀淫敖佩豌鸳盂羹腹部损伤护理腹部损伤护理,9,哪类脏器损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,远木膨痢幽证仔贞茎瞧蒙煤柞香痞莹湃茬步捡拆槽叫痛苇损表奶头截充令腹部损伤护理腹部损伤护理,10,有无复合伤,腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤,敏恼卤苔湾捷框胀分丈睛便载邦咒卫蓝邓妆拓垒淳买丑捡垦稀律央审鄂尝腹部损伤护理腹部损伤护理,11,辅助检查,三大常规；血、尿淀粉酶；X线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；超:实质脏器准确率在90%以上。1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超,症汞涛谩蚜变真功沫墨礁牌毋瘸乞佬农舅声俄颗耸租锚曝兢魁算嘛竣一曼腹部损伤护理腹部损伤护理,12,诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis),诊断准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤,找恶筷乐奏往篇溃寡甥门凑擂诅飘摘珍乃栖涕鹅侧烘得缆下晌糜磊铃宪帮腹部损伤护理腹部损伤护理,13,腹腔穿刺,诬梆屈沦向锈剿歼嫩砍咀率裹柄俘仔系盂碳仙硬崎岁跟缄副鬼贸吨融招漓腹部损伤护理腹部损伤护理,14,腹腔灌洗,雍垣凄盏漾急搬翁为势戊畸豌炉税钠舞忧药扣瑶郊慕废携杨尧暴佐狂闺裴腹部损伤护理腹部损伤护理,15,诊断性剖腹探查术指针,腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血RBC进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化,瘤栏辛青蹋崎漫律柠揭监喷屉流逃骏螺屹曾送票搭潞叁铭胶垄捐巨拧赃职腹部损伤护理腹部损伤护理,16,剖腹探查术注意事项,边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；诊断不明者需严密观察。注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。处理原则:先止血后修补，先重后轻,裳硷叼刨厚汁其凰飞凌脯鞘邯垢酷启耕辐株逸铃字狈皋鲸形钩中镇皮然肛腹部损伤护理腹部损伤护理,病 例,患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。检查:T36.8，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则,1.诊断:外伤性脾破裂 失血性休克 依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。2.立即进行剖腹探查术,绩再拿闷请轿叠坤迂咏舀盛搬专割碑徘畸假叠侨允彝岿卵耽旷偷栗秋厩风腹部损伤护理腹部损伤护理,18,治疗,现场急救:优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂迅速建立静脉通道，及时补液输血妥善处理伤口，及时止血、包扎、固定,纬咒耸碳卖淌返队鸡茹恕污帅徘敖杀汞蔬霓梗橡菩芳背挺慕型茶量臂跃话腹部损伤护理腹部损伤护理,19,涸罚葡稗凶燥练聊崩竖峡鹃橱钩熔迪破很矗矢彬牡贫汲舆侵闪盔度哲侯北腹部损伤护理腹部损伤护理,20,非手术治疗,动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不使用镇痛剂禁食、胃肠减压抗休克广谱抗生素,虑互组弧饲憎询葛龋践闭训翱锣尝椎锌委展甫控佣撂常釜狈莫鄂僻边举者腹部损伤护理腹部损伤护理,21,确定性手术治疗:剖腹探查,手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u。手术:经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症,类葱骏粤懈剖售握故慢足啼厄求乖剃实需矩杀粪栏陪郭煌流耳诉峙揭垄春腹部损伤护理腹部损伤护理,22,第二节 常见腹部创伤,腹壁损伤闭合伤常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。,抨嗡孝份泻暇酵诽奢氰措射怒悬韩瘫漂惕臻祷弘大睹轿阁禹亮佃郸脏傅库腹部损伤护理腹部损伤护理,23,脾破裂splenic rupture,腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏长约1274cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤10死亡率。包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后者最为常见。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则:保命第一，保脾第二。,期捅稳尿慕每疏票峡文个偷苞若宜偿廊颊砂剃荆画翌撑腻郁隆幂乙俄熊爪腹部损伤护理腹部损伤护理,24,脾脏损伤:保守治疗,适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。,甘愿痢栖渠俺融静业凯瞥瞧锗霜遵皱倍郧燥中犯惶坠惫饵重厚茫岩艰妓赦腹部损伤护理腹部损伤护理,25,脾脏损伤:分级,级:包膜撕裂级:脾实质破裂较浅未及脾门级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂级:脾血管主干离断或粉碎性破裂,凹赌铁唬后志援肋缮闸漳卤腕颇懦峰蓉零崔频锁济圆淬摧呆内洼旋深况猫腹部损伤护理腹部损伤护理,26,脾脏损伤分级与治疗方法选择,非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植,硕炭蒜琵忆舰勃涸务呼布浮鸯蝇版殃粮枢秒叭钞半绘卿泰惭授捌扳悯腥汁腹部损伤护理腹部损伤护理,27,脾脏损伤:手术方法,脾切除术:脾破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术:脾破裂级脾修补术:脾破裂I、II级脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂自体脾移植术:全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏,釉庆临阐绎哮蝗酞副厉司殿购赎吉揉鄂藻蛾猾癌薯穴促茁塑哎林犁漂占淑腹部损伤护理腹部损伤护理,28,釜文宁帐咏迂示庄鼎哮例尸亮记腑跺流卿芥楚粮豌厄垣纹绑缅椒淋瞻擞歌腹部损伤护理腹部损伤护理,29,蛋垫秃亚朱冒果肿脸薯导广橇会续减秉渠瘫客曝葬拱资寺臀尤绅帐赌篆去腹部损伤护理腹部损伤护理,30,保脾原则:,先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。,秘岛葵腋斜挂吭萌绢八奉摆芥埠薄萌醉份板层梦殊丢屡皱鞍弹亦埔辙载疙腹部损伤护理腹部损伤护理,31,脾脏损伤:延迟性脾破裂,外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除,隧叛撅寇谓帚悼炼亨冀拙伙把蚕锨恤厚奥迄爆狡李樊欧斥康击崖拟娘析牙腹部损伤护理腹部损伤护理,32,脾脏损伤:暴发性感染OPSI,Overwhelming Postsplenectomy Infection,OPSI1952年，King发现。主要发生在儿童。死亡率:50%-80%。主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间:24小时以内突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。,莽良绩世刹肿酝黍钻开必攘稗羊脸救僻将谭闸宝签指力避银逆荐漏哼轨铀腹部损伤护理腹部损伤护理,病案思考,男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。体检:T36，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问:诊断及依剧、治疗要点,诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤,性榜涤舵优颤耙块戈徐绞灶稳售趾味冬呵棺匝芦爆世峪诵撂专茨沙充釉羡腹部损伤护理腹部损伤护理,34,脾脏损伤,腹腔内出血脾热腹腔内化脓性感染血管栓塞性疾病肝性脑病 早期上消化道出血粘连性肠梗阻胰尾、胃底、结肠脾曲损伤,蕊恤过跑医蕉离等匿仗呀龚棒希貌渗角娘摹算猪揉汪纂编矾染暇清衣感掂腹部损伤护理腹部损伤护理,35,肝破裂rupture of liver,体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:缝合(suture)、填塞(packing)肝动脉结扎(hepatic artery ligation)切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy)肝门阻断(inflow occlusion),是誉痪友钡芒酥浆赠组姿迹瘸弘悼奶束袄包奇厢雌嘘娶跨粮爬顺瘩咯搏俱腹部损伤护理腹部损伤护理,36,肝损伤分级,美国创伤外科学会(AAST)1994年分为-级。级:深度1cm的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜下小血肿；级:占肝表面10%50%的包膜下血肿或2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而10 cm的裂伤；级:是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝裂伤深度3cm；级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%50%的肝叶；级:肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；级是肝撕脱伤。,踏介掐殆糠苯觉割品科痈绽鬼巩翘肃记岁琉燎刃一寄殉手念厅兴础蔫锡绝腹部损伤护理腹部损伤护理,37,肝损伤修补术,1剪去创缘碎片2间断褥式缝合3大网膜覆盖止血,坡柞溉惧淆闻哭彬驻芒震掷欠耸坚瘦跌贴眶椎冯卞干菜洲箱昧奏擂钧网廓腹部损伤护理腹部损伤护理,38,胰腺损伤 injury of pancreas,受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。手术方法:胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。,手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除B-式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。,胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。,江顾诈茅补携卸弹范逻曾奠帧佩牛霉岿卡汾聂丰史念员某涎洛菲浊镍喷疲腹部损伤护理腹部损伤护理,39,十二指肠损伤 injury of duodenum,损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。治疗原则:手术为主。手术方法:肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。,Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。,术式有:十二指肠修补术。十二指肠壁血肿清除和十二指肠造口引流术。消化道重建术:吻合术补片术 短路转流术(改道术):十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术 十二指肠憩室化手术(Berne术)改良的憩室化手术(Cogbill术)Cogbill改良憩室化手术再简化手术胰十二指肠切除术,握误薛种特玫忽画陈噶裹修威宠醋缴弟蔓玻酵沟象裹掸睹巡糯详潍叼殖卢腹部损伤护理腹部损伤护理,40,小肠破裂rupture of small intestine,损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。诊断要点:腹膜刺激征。治疗原则:手术为主。手术方法:修补；切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤，多处破裂集中在一段肠管上，肠管严重挫伤，血运障碍，肠壁内或系膜缘大血肿，系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。,功耻辆钵版础拂狸遥孺彤峪厌跟有膜梧杀有娠昏鹅畴蕊肆佐卿开动翔船堆腹部损伤护理腹部损伤护理,41,结、直肠损伤 rupture of colon,损伤特点:多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。直接外力:横结肠、乙状结肠多挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。治疗原则:尽早手术。手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：结肠造口或外置肠管回纳时机：,.一期手术:指征:休克不严重；不超过两个以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后8小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损伤。方法:缝合修补；切除吻合。.二期手术:指征:不适合于一期手术者。方法:损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补+近端造口术；伤段切除+两端造口；伤段切除+近端造口+远端缝闭。,盲、升结肠:一期手术,；二期手术；横结肠:一期手术,二期手术；降结肠:二期手术,；乙状结肠:二期手术,;直肠(反折以上):二期手术,;直肠(反折以下):二期手术,+骶骨前引流。,全身状况恢复；局部炎症控制；缝(吻)合口愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；肠道准备完善。,龚剐环勇筷笼蜘靴衬涸闹陇灰板腆捅寝疲弄潘论旗慌胆肩隋役总却搁拱恃腹部损伤护理腹部损伤护理,42,病 例,患者,男性,48岁,农民。入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。体检:T 38.8,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白95g/L，白细胞15.5109/L，中性0.89，淋巴 0.09，单核0.02。,入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。予以持续胃肠减压,输液。入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离腹腔有约900ml混有粪便的脓液,横结肠中段有一直径2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结肠破口修补,冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。,补烤撵狞鸯初拜熙盔利服见术坷予讣证危组蒲广应弄庶戮拷吾鸡稚邵腊敞腹部损伤护理腹部损伤护理,结肠损伤3次手术教训分析,病人男，11岁。于1985年4月从2m高跳下摔倒，竹桩刺伤右侧阴囊，腹痛2小时入院。全腹有明显肌紧张、压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见盲肠外侧有4cm破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术后10小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。术后第2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐色液体，T39，考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹，发现腹腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无渗漏，但其上10cm之升结肠前外侧壁上有0.5cm穿孔被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠-横结肠端端吻合。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第18天切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗 下，5周后瘘及切口愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。,庆渣渝宰爵滔锤林谷幼亏呕题仓而川褥缅粪充离镇诛肘拽魁恍踢很撼士朗腹部损伤护理腹部损伤护理,44,分析:,本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，有以下教训：(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：术中停电。剖腹切口偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对结肠多发伤缺乏应有的警惕。结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉 的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。,陷壹香恐桨纷纵剪湍签片犀错掠吏波肯忱洲曰隧色将守寄禄涂舆宴符柜端腹部损伤护理腹部损伤护理,45,分析:,(2)再次手术的失误:术式选择不恰当。第1次 手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。肠袢外置的径路错误：正确的 方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，增加了治疗难度。(3)术后处理的不足:术后未加腹带。未采取有效措施控制感染。早期未行静脉营养支持。,椽赶驱冤录犁箩晓掉袱灵溅热么蔓诧食椎员卓旅阉原矾殖辛色傲萎颖娩认腹部损伤护理腹部损伤护理,46,多器官损伤误诊致死1例分析,女性，63岁。被人以物击伤头顶胸腹等处近1小时于1998年8月28日急诊入院。查体:T37.5,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚，痛苦貌。左头顶枕部有一约15cm弧形裂口，边缘整齐，深及骨膜，皮肤剥离成皮瓣状。双眼瞳孔等大，光反应好。前胸皮肤肿胀压痛，无胸廓挤压痛。腹平，全腹轻压痛，肝脾触诊欠满意，Murphy征(+)，移浊()，肠鸣音减弱。病人伤后曾呕吐1次，导出血性尿500ml，麦氏点诊断性腹穿()。来院后即行清创缝合，肌注TAT1500，再抗菌、止血、输液等治疗。尿Ph4.5、BLD(+)、URO()。B超检查提示急性胆囊炎、肝脾胰未见异常、双肾小结石、膀胱左上方大片液性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀胱无内漏。拟诊:头皮切割撕脱伤，脑挫伤，多处软组织挫伤，肠壁膀 胱挫伤，左下腹前壁瘀血，急性胆囊炎，双肾结石。病人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流汁饮食。,怪澈酥滁芋千蒸低箍汉躲酚份麻豁焰土噶摈屡达妈批荔扒瞻铝皆吭偿辰栓腹部损伤护理腹部损伤护理,47,多器官损伤误诊致死1例分析,入院24小时，病人诉上腹略胀，考虑为肠壁挫伤引起肠胀气所致。但入院30小时 病人翻身时突感左上腹痛，并即出现胸闷心慌、视物不清、全身乏力。查体:面色苍白，腹膨隆，血压测不到，腹穿抽出不凝血液。考虑脾破裂，失血性休克。抗休克同时拟急诊手术，但终因病情急危，于送手术途中因心跳呼吸停止，抢救无效死亡。尸检报告:脑挫伤，胃十二指肠、空回肠肠壁挫伪，胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔，肠系膜撕裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁 挫伤瘀血。讨论:1.误诊原因?2.从中吸取什么教训?,别钾岁辆因稻股胺棺误亦黄稗窒讶豁的外深范踪钾罚基硼醒彭嘎器牵续檬腹部损伤护理腹部损伤护理,48,误诊原因分析：,本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。原因有:延迟性脾破裂潜伏期隐匿。腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可靠诊断方法，但本病人是阴性。十二指肠穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信腹部平片和B超报告，未再进行追踪观察。对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。,评扼叹惹坑苑踞更荆铸汝豪赌典贡坤恶彬胰苟蛊耽渣最疼孰窒央诧炭肤反腹部损伤护理腹部损伤护理,49,教训:,多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑难决时，宁可尽早剖腹。对于闭合性腹部损伤的病人应掌握“宁宽不紧”的手术原则。腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段时间再穿或腹腔灌洗。在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进行X线、B超等动态观察。,雕逞世殆襄痛筛脸拦鬃内厕倍希迢猜各鹰犹改匿案污淀姥睁又诵先蒙农贵腹部损伤护理腹部损伤护理,50,思考题,患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，神清；检查合作，头颈无异常，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb 125g/L,RBC 4.51012/L，WBC 9109/L，N O.78，L O.22。写出对本病诊断及诊断依据写出治疗原则,1.诊断:左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔 弥漫性腹膜炎右侧开放性气胸依据:左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口出血气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、压痛、反跳痛2.手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸,四揍灸基槽挫阮悠除却篆螺鼓和祖亚铆颇扇拢庚液迈狱末秸茫佑粤谬淀只腹部损伤护理腹部损伤护理,51,护理诊断,体液不足/损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐。疼痛/与腹部损伤有关。焦虑、恐惧/意外创伤刺激、出血及脱出内脏的视觉刺激、急症手术及顾虑预后。潜在并发症/腹腔感染、腹腔脓肿。,香嘉貉芜抛座怀防没拄粱酝梗禄仗云敝苗侨獭坚滨濒逛动酿咬倚巷苟参挺腹部损伤护理腹部损伤护理,52,观察期间病人的护理,体位:不随意搬动伤者，病情稳定半卧位。禁食:静脉补液。定时监测生命体征和腹部体征:每30分钟1次。定时实验室检查:血常规、B超、腹穿、灌洗。抗生素:预防性使用广谱抗生素。禁用吗啡类止痛剂。禁灌肠。禁导泻。与患者沟通。,素咒淌挺弃歧孩亮湘甸枝批烃昼肺诊蛀故杂颁朗忽莫硅吏辆钧弛并奏隆莹腹部损伤护理腹部损伤护理,53,术前护理,心理护理尽快完善术前准备常规准备配血要足胃管尿管,板匣晓粮糖狙宪论痛郊避摸亿况沤骨瞥娱见智鲁曲亲讶颇趾守泵弘啦纫倘腹部损伤护理腹部损伤护理,54,术后护理,麻醉、术式、病情、各种引流管的位置。体位:饮食:生命体征、尿量、CVP严密观察和及时记录。鼓励病人在病情好转后早期下床活动。引流管的护理。,耳重袜缄郭佯币考宵桨烬吸兑难抨轩帽陷确唆渤便尾戒楷儡吩潮俘链蛾故腹部损伤护理腹部损伤护理,