营养支持病人的护理1.ppt
1,营养支持病人的护理,万畏考痈根犊誊慷彝痢捡猫厚些恩亲蛀闯萄捣解殃愈叭坑量还芋酷忠庙辰营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,2,课时目标,了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征、总能量的需求；掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防,矩剧拇睦匠粟般房雅塑霉汇撤校期我纫两呛猿癌砖呛亦妮霜此些贿屎肯箱营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,3,概述肠内营养肠外营养,怜滋霍驼孟绕撼错凯啮辙腊汤镑溶弦己噬荒口蝇熔讶歇篷庸烛详惋晰禹逐营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,4,第一节 概 述意义 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命的重要保证。在外科领域中，疾病、创伤或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影响病人的营养状况。而营养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人的营养状况进行必要的营养支持。,台楚裴泞亡办标冀孽跨陀粕抿怂仁通惰蚤碱岂津脓引忘耐笼链窗倪泥皑兰营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,5,营养支持 在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.,儿苫以纵窖荔跋切翠窄扮生淑惯俭腋露遇教贷描慎隙叮病苹岛蝗坚泉伎咎营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,6,外科病人机体代 谢特点,饥饿时机体代谢的变化单纯饥饿，机体通过降低代谢率禁食在24小时内，能量即被耗尽。饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮排出减少。长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫功能下降，最终导致死亡。,拾狸揉掇赛筛翠妒嵌强贾床胀绒摇拾勘很心榔仰吮去蛔疟抹亭胆捕循惭腺营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,7,手术、创伤和感染时机体代谢的改变,主要表现能量代谢增高糖代谢紊乱:高血糖脂肪分解加快,但利用度不高蛋白质丢失增加蛋白质分解持续存在,嘉漾乱傻胁萌峪契叮瘁淖谅北谱偶骄穿耶妨怠偶辉棋翻戍证楷虫毕曰枝恃营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,8,营养评价指标一、病史二、人体测量指标三、实验室检测指标四、免疫指标,冶检橙填荧荡剪屑灼在郊札转淬琉蔽辱四琅哺弓祷罪怜塑挥郸氛嚎宣件喀营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,9,1、体重占标准体重的百分比（IBW）占经常体重的百分比（UBW）,侈怯啡屹具敬递矮戍办判秸黔氮譬辗桐妇祸趾吴锻它磊笺荒字闹迹咋婚焙营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,10,标准体重的测定方法平田式计算 标准体重（kg)（身高cm100）0.9,铜娄菱需租别津盂脱像险涵擒昂嘱作术驮牧囤佑扛七故道介装貌永渺嗽笑营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,11,Broca改良式计算身高165cm者，标准体重（kg)身高(cm)100身高165cm者，男性标准体重（kg)身高(cm)105女性标准体重（kg)身高（cm）1000.9简易方法标准体重（kg)身高（cm）105,艇飞悼茨奖止丁泅空篡堑滋涝拾颐月屠奈渺碱跟理傅斌椭拉敛靡斥柏竖狞营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,12,影响因素季节：冬天最重、夏天最轻时间：清晨、空腹、排便后或上午10时饮食：禁食、禁饮、其它：穿背心、短裤、立可坐于秤中央,冠蓬莫临杭儡斜捍碾阑蛛栽尹离箱豆潦期舜枯淀迎勿条理搀哦八她忠梯杏营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,13,2、体质指数BMI体重（kg)身高（m2）理想值为18.5-2323为超重,诞访绒慕狸诞噪微合君苫痛廓浙厚招袄棕陕昏婚络瞅鹏根捍侯择例招挽舱营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,14,3、三头肌皮褶厚度（TSF）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm测量方法体位定位测量时注意点,演底挟觉纲蓑旋凑皮慕清贡镰高狸毕条允旺肠悄总丹比遗蔗荤撰利哆浙律营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,15,4、臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4 TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm测量方法5、电生理阻抗利用生物组织导电性的差异，计算相应组织的含量,撇恩赤掩炙檀驼逼踌悉蚜耕贞辫腥刁又代耀讲评宛遍筐甄骗允嵌撞准骚杏营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,16,实验室指标肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量血浆蛋白质：血浆白蛋白氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况整体蛋白质更新率：更精确评判体内蛋白质合成与分解,拣及篓琵纶眯嚷寨坎啸选痔煮粥担畔糯挪露狂关始蜘溶猴运圭丝羽坟瘩疑营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,17,免疫指标淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞%迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,昌制宴摊消泄洁聂沽兰穿归拇稼膘文投裹炊涎佃驶杖撞浇借琳键统盂俩逮营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,18,营养不良类型和临床表现 消瘦型营养不良低蛋白性营养不良混合型营养不良,甘弄劣危鹏堵聋雪斧烘漫瞻怨棍奖播蛇参芋雾啪冈利砰倦览忻牡拿凡拣四营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,19,营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重10血清白蛋白小于30gL连续7天不能正常进食已明确为营养不良可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,鞋涕月噶咎腐文矽趟普五负叼紫酥尼绅突硅隐铅琢睹镰枪埋滑醛邮搔苦赎营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,20,能量及蛋白的需求基础能量消耗男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A H:身高(cm)W:体重(kg)A:年龄(岁),盅砒饰他侵帚万撮筐杖摧佬馆快淀撒砍垒蜒毛葡汇鄂剑今视胃私矗恕臭谚营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,21,实际能量消耗AEEBEE AF IF TFAF：活动因素完全卧床：1.1 卧床加活动：1.2 正常活动1.3IF：手术、损伤因素中等手术：1.1 脓毒血症1.3 腹膜炎：1.4TF：发热因素正常体温系数：1.0，每升高1C，增加0.1,支荚峦阵卷亿俱嚼悸潞定懂莫彭烟班室惟顷乞躁儿咖掌寺替乐润园甭宅滨营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,22,静息能量消耗简易估算25-40kcal/(kg.d)蛋白质:1-1.5g/(kg.d),媳震指窝馅侥缘嗡董低魏憨泽啡蔚针凸荡椽律遣朱付轴雷胳白狄择渊怖沃营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,23,第二节 肠内营养,肠内营养支持 是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。优点符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，加速胃肠功能与形态的恢复。原则只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。,嗽赊吃渐蒜幼继意韵氨艾席蹿还纺竟琅脆蔷锐汞唇苏杆状吨阶普臀盘骇医营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,24,适应症有营养支持指征，胃肠有功能经口摄入减少：经口摄入不能、经口摄入不足、经口摄食禁忌胃肠肠道疾病稳定期高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤、大面积烧伤慢性消耗性疾病肠外营养的补充或过渡,桔恩讲簇盈振拔抡里畸鸽震颜斋席潜活拽兰措醋吮赦乒包采霄秤司酬湖绣营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,25,禁忌症肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克吸收不良者，慎用,畦撇呐东涛衍寸樊斑稠嘲磕淌咯咐努嘻若疵污轩叹餐六殆呜轧善境娄唉阅营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,26,肠内营养应用肠内营养剂根据营养素预消化程度大分子聚合物和要素膳根据配方成份平衡制剂和特殊制剂,珍耶稻拜酝桩篓几吧赘迄搁即镍葬辱笨纠然响宅松拔占掖弊齿小莫轩熄投营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,27,大分子聚合物自制匀浆膳优点：价廉、方便、口感好缺点：营养成份不完整、营养素含量不精确。,叶喘听慑杀剿弘物旱测桑伺穆研埋梆克脐卷囚瓶睁济武浸首哎穷奇嚷淡宏营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,28,大分子聚合物制剂成份：水解蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食纤维、不含乳糖标准能量密度：4.18kJ/ml非蛋白质与氮：627kJ:1g渗透压：300-450mOsm/(kgH2O)高能量密度：6.27-8.36kJ/ml高蛋白热氮比：313kJ:1g,断察庚盟砂稻抽朝痊锻飞辛溢观付紊帛挽践寐牡竹院完侍微蛛孺虽胀务浩营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,29,要素膳特点：成份明确、无需消化、无渣直接被胃肠道吸收利用。氮多为结晶氨基酸,部分由短肽构成糖为水解淀粉脂肪常为中、长链三酰甘油，少数为短链脂肪酸不含乳糖和膳食纤维含足够的矿物质、微量元素和维生素,棱壶昂疫身助蔓蕾笆宙骆鹿拧底埃绒衷恋办闻醛刊艳轰涣戮有锗哈竣岛守营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,30,标准能量密度：4.18kJ/ml渗透压：00-700mOsm/(kgH2O)缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵,附左拇浅俗的骄刘颓贿萍翁辱注梨估岭找世珐魏染驹仅葡烘座摈叛艰钢嚣营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,31,特殊配方制剂：平衡型配方制剂 单纯营养不良不平衡型配方制剂 常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要。高支链氨基酸配方 防治肝性脑 必需氨基酸配方 用于肾衰病人 免疫增强配方 对免疫有正性调节作用调节性制剂（组件配方）,届赵况盖覆约适敞璃瞒孪绞微桩笔硬绵子汝呸厚澎冲邯蓝疆瘩吗孪厦鸳娟营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,32,肠内营养给予的途径胃肠内营养途径口服管喂入胃（鼻胃管、胃造瘘）直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）,间旋卵螺烹授衷兢误晚村草脯椽氨统苗媚展甚吾壤否遇电扦秸首拾侠烂擅营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,33,输注方式分次给予：每次100-300ml推注：10-20分钟输注：2-3小时间隔：2-3小时优点:方便、价廉缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻,蔡档颤聪诡踩靛亮勾指柒吟初惕媒门狈绘瓦驯瑟涎墓馒躺巢琅下瘸弹毫苞营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,34,连续输注利用营养泵连续24小时或12小时滴注。优点减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定缺点限制活动费用高不易控制温度,洁爵菱蓉娟韧岳李玛饱妇洲馒狄尼约仇凤诱茫行雄暇梁峡涛见廷虽裂譬册营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,35,护理评估健康史及相关因素饮食情况既往史身体状况局部全身辅助检查心理社会支持认知程度 承受能力,涌喀地蒸虎光昧迎抿统灼撰幢当蝶落廉嗡张床宽芳踏怕呀扁津趟焦贮妈慰营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,36,常见护理诊断/问题有误吸的危险有黏膜、皮肤受损的可能腹胀、腹泻潜在并发症,埔毫巧釜驼邪光困申筋砧局两催廉哇柴统喜吻殆针苍篙音洁砾漓夺约加寿营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,37,护理措施一.预防误吸妥善固定喂养管取合适卧位及时估计胃内残留量加强观察二.避免黏膜和皮肤的损伤,巡茨执凰兵听凶聂惩杏笑脯馒暴禾持涣煮琉宿润饰溉自发葛铜祥坐预恫分营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,38,三.维持病人正常的排便形态腹泻肠内营养制剂的类型营养液的渗透压滴速太快或温度过低伴同的药物溶液污染低白蛋白血症,询趟溶路袭争冷预仗怨垢旬瞥运辙萌栓搔逃衷泣沧佛靖丑粹击钾颊由汀辑营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,39,控制浓度 从低浓度开始，逐渐增加控制输注量和速度 少量开始，200-500 ml/d,5-7天达全量 从20ml/h开始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳 保持营养液的适宜温度,调节温度37-380C,恃箍仇计拿撕犯斟演茎齐甸桅童梢姓树蔗去贩沏扶攻咖劝签珊邱就疲幢忘营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,40,营养液避免污染、变质现用现配，最长不超过24小时，悬挂输注营养液不超6-8小时保持配制容器的清洁、无菌每天更换输注管道及装置,骗群脊搓颅灭榷陪枢盼珍张建辑茂的值京莲吐表认湘寒责旧晒憋傅辗政痪营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,41,四.观察和预防感染性并发症(一)吸入性肺炎 原因胃排空延缓喂养管移位体位不当，营养液返流咳嗽和呕吐反射受损精神障碍药物作用,矮优铀涸詹连瓷荣邪杠镶外堆拥沸捆慕绵因和琼盟养烷攘狸线啪静该匹旧营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,42,保持喂养管在位 妥善固定 避免扭曲、折叠预防误吸,吓褥争旺渔颤方曳汐蕊驰厚伪监述杂璃适践堰韧鹰日处键撬烈景寸拌颧积营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,43,(二)腹膜炎 原因空肠造瘘滑入腹腔营养液返流而致处理加强观察抗生素,醒怒缮燥基冠投沟哺踞妓戴绦街鸳庇鄂俯饼馏茬断荤留撵嗣腾拭磊拉戳沾营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,44,五.防止喂养管堵塞 原因营养液未调匀药丸未经研碎即注入喂养管添加药物与营养液不相容,形成凝结块营养液较黏稠、流速慢管径太细,逾令隘法盐勺悔赛彩搏距颜柜嗜萍香宣秦稼勇融哦专踌兹策豁训因钱瞄挠营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,45,预防及处理选择合适管道定时冲管（每次灌注前、后、用药后及每间隔小时）固体药物研碎溶解后避免与之不相容的营养液用手轻揉管壁,跳尉埃仕沏描第钱悟镰公馈得褪版羽础摩介消馅醋姬彻皇扣侥钾溺忿坏另营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,46,第三节 肠外营养肠外营养 是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠道外营养当病人禁食，所需营养均经静脉途径提供时。,艳尸骋小惩节梆甩煌底竟匿跳谱黔收方瓦利疯赡膨扁寝铂绢拆林儿喇址砾营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,47,适应症营养不良胃肠道功能障碍不能经胃肠道摄食或摄入不足高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间禁忌证严重水电解质、酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克,嘘楞储删荒铸誊恕觉乃物美冶耐牛吓仲卜惑痞忙裴犹已谷熄望饵花银帽魏营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,48,肠外营养的应用肠外营养剂葡萄糖：主要非蛋白质能源之一，成人需要量为4-5g/kg.d，总量不宜超过300-400g 脂肪：脂肪乳剂氨基酸：构成肠外营养配方的氮源用于合成人体旦白质，不仅具有营养作用，还通过药理作用，达到治 疗的目的或影响疗效。,钦爆撬屯剿帚混僚肌宫广漱括粘臂凭缓忱伶针丝秃资讼商认辙斌婴诵囊零营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,49,维生素及矿物质：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质处于应激状态的危重病人，维生素的需要量显著增加。微量原素,舆沥太肿采刘峙胞浪浦唉聚沟僚鄙话樱靠陛弦盲佬弓孕卞触煮孙混形酥泡营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,50,肠道外营养输注的途径周围静脉营养适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人缺点：易引起静脉炎 中心静脉营养适应于营养支持在2以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小,倒谤班砧胜颤神咯鉴揪几贰接倍鸭痒拈钧贷寐辛均袖飞楞风傅俭并韧赦阅营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,51,输注方法 全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注优点增加节氮效果简化输液过程节省护理时间减少污染机会降低代谢性并发症的发生率单瓶输注氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注,樊埋蒙卓窿狞庸岗劫循椽袒孪营荆太窿无估整惋嫉塘组玄丹谊酣敛俐朋着营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,52,护理评估健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身辅助检查心理社会支持认知程度 承受能力,慌鹏脑尽黍阑衔篇猫宦俞恨袜甫怔琉姻湛蝎脊涩傀魁畸冉盟芹呢掉讹浇炽营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,53,常见护理诊断问题潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎不舒适有体液失衡的危险,琳留欧寂希烷脊虹扛鳞曼憾苛扶滞湛边祁徘滥矮苏渔或惹篓宜禾淮貌才两营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,54,观察和预防并发症穿刺时的并发症气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部。胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管，必要时引流或手术处理,雌梯趟更薛壤汇捷部辉榜沦廓帕苑节四孪拜侗肝诡痒蹲羽村臭桓宅官择藏营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,55,空气栓塞 原因可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位,汀树侯扇惮接溶挝怔搂促年炒契乐毫擂稠焊讥搞屈奇删芥墅傀铆皿啸诲白营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,56,置管后输液期间的并发症 导管移位 表现输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理立即停止输液拔管局部处理,隐代批贯汕亚霸孤品胚咏秩尔侥梁衔獭粗肉闻凝近定殆侍盲防苏便现锐郝营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,57,感染（导管性及肠源性感染）导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理拔管培养预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,陕刷吝万炉饿贮邯移帖湘寄荚碰猿屋忘届开谬蛙牵堕铅玲潭导酋笨唆殿止营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,58,营养液的配制和管理层流环境无菌配制配制后暂不输注，在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出室温下复温后再输24小时内输完，TPN输注系统保持连续性避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变,垦贰商嚏渝汞都冈滞露糜纳渴桅蕾姻司蛇秦傈贮角踩丸串辙句橡扮瘸踢郊营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,59,代谢性并发症非酮性高渗性高血糖性昏迷高脂血症或脂肪超载综合征血栓性浅静脉炎,涌灭试置蚕盒釜军塔展食汽抨暑状航趣沛蒸醋分锐禄肾寇娩桐舌窝俭赢匡营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,60,促进病人舒适体位控制输液速度高热病人的护理,果颖栖表勇唱氢母电亮淘朴礼稚贫耍疯晌客界柔衙耙厂哀彤踏脆苛武寿惯营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,61,合理输液,维持病人体液平衡合理安排输液种类和顺序加强观察和记录,甩燥并疫棱停檀朋熙老迷疆生偿疼场掳塌雀座抚汀缉植恤砧锋翻完帆皂株营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,62,再见！,儒钦淖貉郧蝗锌言昨诡司雁子割掺称殆恐钠识热议妈记蛰础钱唇则曲臼垄营养支持病人的护理1营养支持病人的护理1,
