宫颈环扎术后妊娠患者的孕期管理主要内容.docx
宫颈环扎术后妊娠患者的孕期管理主要内容早产是导致新生儿不良结局的独立危险因素,是围产儿死亡和残疾的首要病因，国内早产占分娩总数的5%15%1,根据欧洲及其他发达国家的报道,早产发生率约为5%9%,且呈逐年上升的趋势。在美国，每年用于早产的医疗花费达45亿美元构成沉重的公共卫生负担2-30近2/3早产由自发性早产或胎膜早破引起，宫颈环扎术自1902年开始用于预防有中孕期自发性早产史的患者再次发生流产或早产，到今天为止,该项技术已经历110年的演进，但宫颈环扎术的有效性仍然存在争议。目前认为，宫颈环扎术用于宫颈机能不全的治疗主要在于其可能在一定程度上维持宫颈长度并加固宫颈内口屏障以防止上行性感染的发生。宫颈环扎术有多种分类方式，以手术指征为标准，分为病史指征性宫颈环扎术(history-indicatedcerclage)、超声指征性宫颈环扎术(ultrasound-indicatedcerclage)和挽救性宫颈环扎术(rescuecerclage);按照手术方式和途径，可以分为经阴道宫颈环扎(McDonald法)、经阴道高位宫颈环扎(Shirodkar法)、经腹宫颈环扎术等，无论采用何种手术方式，都存在一系列术后妊娠患者的管理问题，下面笔者将结合国内外现有证据及笔者的临床经验就宫颈环扎术后患者管理的一些重要问题作探讨。1术后保胎药物的使用根据现有证据，保胎药物用于早产患者的有效性本身存在争议，皇家妇产科医师协会(RCOG)指南中明确指出保胎药物仅能使需要宫内转运或需要48h完成地塞米松促胎肺成熟的先兆早产孕妇获益4。因此，对于宫颈环扎术后的患者是否应该使用保胎药物是一个值得探讨的话题，特别是病史指征性宫颈环扎术后的患者，其术前并无宫缩，且宫颈管长度尚在正常范围。现有的临床试验中接受宫颈环扎术的患者绝大多数均使用了宫缩抑制剂，国外报道的主要为口引喙美辛，国内多为硫酸镁或盐酸利托君,因此缺乏对照组来评估保胎药物对宫颈环扎术后患者的疗效，对于这个问题的研究，现有的少数的报道结果尚存在争议。一项回顾性队列研究纳入101例宫颈环扎术后患者，术后使用48h呻除美辛组患者与未使用口卯朵美辛组相比，35周前早产率差异无统计学意义(39%VS.34%)5而Alexander等报道的回顾性队列研究，根据阴道超声测得的宫颈长度,将342例患者分为宫颈轻度、中度和重度缩短组，分别给予卧床休息、卧床休息+呻除美辛+硝苯地平、口即朵美辛+宫颈环扎的处理，研究结果显示口即朵美辛可以有效延长有宫颈进行性缩短患者的宫颈长度。笔者认为，根据临床观察，国内常用的硫酸镁、盐酸利托君等保胎药物确有抑制宫缩的效果。在目前评估宫颈环扎术后保胎药物作用的证据尚不充分的情况下，可以酌情使用保胎药物作为镇静子宫的手段。在药物选择和使用上,根据指南4推荐，硝苯地平和阿托西班较盐酸利托君或口引除美辛更有效且副反应更小，但是任何一种保胎药物均不推荐持续使用。硝苯地平的推荐使用方案为：初始计量20mg口服,之后每68h口服1020mg,至48h后停药；对于经济条件较好特别是对本次妊娠期望较高的患者，还可以考虑使用阿托西班。2围术期抗生素的使用越来越多的证据显示，感染是宫颈机能不全或早产的重要协同因素之一。在一项对10例宫颈环扎术后患者的临床观察中，发现持续低剂量地应用抗生素可以有效延长宫颈机能不全患者的孕周6。虽然目前没有高质量的研究证明抗生素在宫颈环扎术后应用的疗效，但无论从围术期预防性使用抗生素的角度或者预防感染导致的胎膜早破、早产等，均应考虑使用抗生素。对于抗生素的选择，参考加拿大妇产科协会(SOGC)的胎膜早破抗生素应用指南7,青霉素或大环内酯类抗生素应作为首选，推荐方案：氨节西林2g静脉输液每6hl次，48h后改为阿莫西林250mg口服每8hl次，用足5d停药。目前尚无证据支持术前或术后常规进行生殖道分泌物培养检查,笔者认为，经过充分医患沟通,在患者知情同意的情况下，应作宫颈分泌物培养，并根据药敏结果及时调整抗生素。3术后是否需住院观察Blair等8报道一项随机对照研究,50例宫颈机能不全患者随机分为两组，试验组宫颈环扎术后住院观察3d,对照组术后观察3h后回家卧床休息，两组均给予舒喘宁治疗，两组近远期并发症及胎膜早破、早产发生率均没有统计学差异。根据文献9RCOG2011年指南，选择性经阴道宫颈环扎术患者可以手术当天即回家观察，而超声指征性或挽救性宫颈环扎术患者，由于其发生胎膜早破、感染、早产或流产的风险较高，术后至少应留院观察24ho笔者认为，对于这一问题，应根据患者客观病情及心理状态,遵循个体化原则，制定观察随访方案。但有一点是明确的，宫颈环扎术后患者是可以回家休息，定期门诊随访观察的。4术后是否需绝对卧床卧床休息被广泛推荐用于预防早产,但绝对卧床休息特别是长时间的卧床可能导致静脉血栓风险增加、便秘、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，一项cochrane系统评价结果显示，目前尚没有证据支持卧床休息对于预防早产有效，鉴于卧床休息存在对患者的潜在危害以及增加经济负担的可能,不建议将卧床休息作为预防早产的常规推荐策略10。皇家妇产科医师协会2011年指南中也明确指出，对于接受宫颈环扎术的患者，术后并不常规推荐卧床休息，但决策制定应遵循个体化原则9。笔者认为，对于有宫缩、超声显示羊膜囊楔形嵌入宫颈内口的患者，应推荐卧床休息，必要时取头低臀高位。5黄体酮在术后辅助治疗中的应用Alfirevic等11报道的一项回顾，性对照研究，142例接受宫颈环扎术，59例宫颈进行性缩短的患者在最初接受阴道黄体酮治疗后又进行了宫颈环扎术，另有42例使用子宫托治疗，研究结果显示，3个对照组间的早产率差异无统计学意义。目前尚无证据支持在宫颈环扎术后患者中推荐使用黄体酮制剂。6宫颈环扎术后终止妊娠的时机和方式所有的经腹宫颈环扎术患者均需要以剖宫产终止妊娠,终止妊娠时机根据个体的产科情况确定。经阴道宫颈环扎术的患者，其分娩方式可以选择阴道分娩，只是在阴道分娩前需拆除宫颈环扎线。究竟是在临产前择期拆除缝线还是在临产时拆除为宜，尚无相关对照研究，考虑到尽量减少宫颈损伤的风险,建议对于病情稳定的患者,在3637周择期拆除环扎线。对于选择剖宫产分娩的患者，可在手术结束后再经阴道拆除宫颈环扎线。根据RCOG指南，孕周2434周的宫颈环扎术后患者，若发生胎膜早破，在没有感染证据的情况下，可以推迟48h拆除缝线，以完成宫内转运或地塞米松促胎肺成熟治疗，但对于孕周小于24周或大于34周的患者，因为延迟拆线的获益远远低于宫内感染的风险，故推荐尽快拆除环扎缝线9o近年来，随着临床医生对宫颈环扎技术的熟悉和掌握，宫颈环扎术越来越多地应用于宫颈机能不全患者预防早产治疗中，但是对于术后患者管理的相关问题探讨尚缺乏大样本的随机对照研究，临床医生更多地是依赖自身临床经验来进行决策。为了规范宫颈机能不全的治疗，临床医生除了不断吸取教训、总结经验外，我们迫切需要高质量的临床研究为我们的临床决策提供证据支持。
