2023年度医疗保障基金飞行检查工作方案.docx

2023年度医疗保障基金飞行检查工作方案为持续巩固打击欺诈骗保高压态势，严守医保基金安全红线，坚决守护好人民群众'看病钱”“救命钱”，青海省医疗保障局、青海省财政厅、青海省卫生健康委员会决定在全省范围内组织开展2023年度医疗保障基金飞行检查。一、总体要求和目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神，坚持问题导向，围绕社会关注的医保基金使用重点领域开展飞行检查；坚持依法依规，依照有关规定依法开展检查工作，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正；坚持系统观念，通过飞行检查摸清实际情况并总结形成有效的检查经验，与专项整治、日常监管等其他监督检查方式有机衔接起来，努力做到检查一个、规范一片，不断深化医保基金监管工作；坚持协调治理，认真分析检查发现的问题，属制度层面的推动制度完善，属执行层面的加强日常管理，持续推动医疗保障事业高质量发展。今年飞行检查的工作目标：持续保持基金监管高压态势。通过彻查医保领域各类违法违规行为，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任，促进医药行业健康有序发展，提升人民群众看病就医获得感；通过飞行检查后续整改，不断优化医疗、医保现行政策，强化经办机构审核检查责任，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码应用的准确性和规范性，进一步提升医保基金管理能力。二、实施主体2023年度医疗保障基金省内飞行检查工作由省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委联合组织开展。三、检查时间2023年度医疗保障基金省内飞行检查计划于10月份启动，12月底结束。四、检查对象全省范围内定点医药机构、市州医保经办机构和商保公司医保经办机构、承担医保经办机构的县区社保机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人员。飞行检查组从每个被检市州抽取或指定2家医疗机构和2家零售药店作为检查对象，连同1家医保经办机构或承担医保业务的县（市、区）社保机构（含商保经办）共同作为被检单位，在飞行检查启动会上公布。原则上既往已接受2022年度国家、省级飞检的医药机构，不再作为此次检查对象，但有信访举报或线索指向除外。检查时间段为：2022年1月1日2023年6月30日期间定点医药机构医保基金使用和管理情况。五、检查内容（一）针对定点医疗机构检查。包括医保内部控制管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。重点聚焦医学影像检查、临床检验、康复等领域参保群众反映比较突出的问题。（二）针对定点零售药店检查。包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，进销存不符，全省统一的“云药店”信息系统使用情况，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。（三）针对医保经办机构检查。包括医药机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢性病待遇认定、定点医疗机构准入、第三责任医保基金不予支付、异地就医结算等审核情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。六、组织检查程序（一）检查模式。采取“市州交叉互检模式”，省医疗保障局随机匹配参检和被检市州。八个市州各组建1个飞行检查组，分两个批次开展交叉检查。每个批次检查时间控制在10天以内。（二）检查组构成。飞行检查组由检查人员、督察员、联络员、第三方机构人员组成，每组人数控制在40人左右，开展实地检查前签订廉政和保密承诺书。1 .组长。飞行检查实行组长负责制，由省医疗保障局指定1名市州分管医保基金监管稽核的处级干部担任。副组长由市州根据工作需要安排，协助组长开展飞行检查工作。2 .检查人员。检查人员由市州财政、卫生健康等部门抽调20名左右医疗专家和相关专业人员，市州医保部门从本地区医保系统中抽调10名左右业务骨干组成，其中有执法资格人员不少于4名。第三方机构每组配备不少于6名数据工程师和业务人员。3 .联络员。由参检和被检市州医保部门各指定1名业务骨干担任，负责协调联络工作。4 .督察员。由省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委各抽调1名处级同志担任，分别负责监督指导飞行检查组依法依规开展检查工作。（三）检查方式。飞行检查组在大数据筛查比对分析的基础上，对定点医药机构开展现场检查，对发现的问题与被检市州医保部门和被检单位进行反馈、沟通，充分听取被检单位申诉，做出复核确认，形成飞行检查反馈报告，移交被检市州医疗保障行政部门进行后续处理。（四）后勤保障。检查组食宿由被检地统一安排。检查组人员食宿费、差旅费由所在单位按照省内出差规定报销。检查期间所需工作车辆、办公用品等由第三方机构予以保障。七、工作步骤（一）准备阶段（8月15S-10月15日）。1 .制定工作方案。明确检查内容、检查方式、人员分组、实施步骤等。2 .数据筛查分析。结合检查重点，提前调取指定范围医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。3 .开展动员培训。现场检查前，组织全体检查人员学习掌握医保政策，强化检查重点、职责分工、执法程序、工作纪律等培训。（二）检查阶段（10月15日11月15日）。1 .实施现场检查。飞行检查组赴被检市州开展现场检查，召开进点会，宣布被检机构名单，送达现场检查通知书，按照程序开展工作。对医疗机构的检查要核查比对HIS系统数据。2 .做好反馈移交。对发现的问题，在充分听取并研判被检机构和被检市州医疗保障部门意见建议的基础上，形成客观、公正的书面反馈报告，收集整理相关证据资料、明细数据等。反馈问题清单、反馈报告一式2份，一份报省医疗保障局，一份交被检市州医保局。（）处理阶段（11月15日12月31日）。1 ,被检市州医保局在收到书面反馈报告后30个工作日内，将处理决定和整改情况以书面形式报省医疗保障局，并抓好后续行政处罚、公开曝光等工作。2 .对涉嫌欺诈骗保的违法问题线索，移送同级公安部门。按照关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知要求，及时向纪检监察部门移送有关问题线索。3 .对各市州处理和整改情况，省医疗保障局将加强调度，适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”，确保飞行检查发现问题整改落实到位。4 .飞行检查工作情况向省财政厅、省卫生健康委等单位进行通报。八、工作要求（一）加强组织领导。各市州医保、财政、卫生健康等部门要充分认识联合开展医疗保障基金飞行检查的重要意义，按照方案要求，精心选派人员，统筹做好各项工作，提升基金监管队伍能力水平。（二）严格规范执法。飞行检查组要严格按照医疗保障基金飞行检查管理暂行办法医疗保障行政处罚程序暂行规定医保飞行检查行为规范（试行）等规章制度开展检查工作，对检查中发现的问题，要查实查透，做到事实清楚、证据确凿、有理有据，确保飞行检查取得实效。（三）严肃后续处理。要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强飞行结果协同运用与部门联动处罚作用。对违反医疗保障基金使用监督管理条例有关规定的，依法依规作出行政处罚。（四）严肃工作纪律。飞行检查组严格执行中央八项规定及其实施细则精神以及省委、省政府若干措施，自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律，不得影响被检单位正常的工作秩序，严禁利用工作之便刁难被检对象，不得接受被检对象的财物、宴请等。