慢性化脓性中耳炎后遗疾病诊疗规范.docx

慢性化脓性中耳炎后遗疾病诊疗规范第一节粘连性中耳炎【定义】粘连性中耳炎(adhesiveotitismedia)又称不张性中耳炎，是指各种原因导致的中耳传音结构之间及其与鼓室壁纤维化、粘连形成，从而引起中耳传音系统运动障碍，导致传导性聋。粘连性中耳炎强调因炎症反应导致粘连形成，并引起传导性聋的结果。中耳声传导非关键部位的粘连，且未引起临床症状并不称为粘连性中耳炎。粘连性中耳炎可以与各型中耳炎并存，属于中耳炎发展的一个阶段，之所以将其单独列出，是因为它的病理改变具有重要临床意义。【发病率】粘连性中耳炎可见于任何年龄，多始发于儿童期。双侧发病约占2/3。哥本哈根35000例听力损失患者的普查结果显示粘连性中耳炎约占传导性聋的10%。【病因及病理】粘连性中耳炎的病因不明，可能与下列因素有关：咽鼓管狭窄、阻塞或功能障碍；鼓峡阻塞；中耳粘膜炎性反应；鼓膜弹性丧失；乳突气化不良；外伤。粘连性病变主要发生在听骨与鼓室骨壁、鼓膜与鼓岬之间，影响听力的主要因素为听骨链与两窗周围的病变。粘连性中耳炎引起的中耳膨胀不全按鼓膜内陷程度可分为四度：I度：鼓膜内陷，但尚未与砧骨接触；II度：鼓膜内陷与砧骨接触；In度：鼓膜与鼓岬相贴但无粘连；IV度：鼓膜与鼓岬粘连。纤维粘连性中耳炎按其炎症进程可分成两期：纤维性炎症期：炎症明显，纤维组织增生，鼓室被分隔成多个含粘液的囊腔；纤维粘连期：包括胆固醵肉芽组织型和致密纤维型，两型均可形成胆脂瘤。【临床表现】主要症状为听力减退，多为传导性，少数为混合性，甚至全聋。内耳损害主要原因为中耳炎性毒素透过圆窗膜进入内耳。患者常有耳鸣，偶有眩晕，后者可能与咽鼓管狭窄或阻塞有关。耳镜检查鼓膜完整，多有不同程度的增厚，混浊、萎缩、瘢痕或钙化斑等变化。松弛部常有袋状内陷，锤骨前后裳异常明显，锤骨短突突出。如紧张部内陷的鼓膜萎缩、透明，鼓室内结构清晰可见，常易误认为鼓膜穿孔，吹张时呈泡状膨出可资鉴别。鼓膜活动度常减弱或消失，光锥移位、变形或消失。咽鼓管功能多有障碍，咽鼓管吹张听力多无改善。音叉试验、纯音测听检查多呈传导性聋，听力图多呈平坦型曲线，听骨链，特别是镜骨固定时骨导曲线呈谷形切迹；如炎症累及内耳或粘连涉及两窗时，可呈混合性聋。鼓室导抗图平坦，无明显峰顶，坡度略高处偏负压侧。【鉴别诊断】粘连性中耳炎有时需与闭合型鼓室硬化、耳硬化、鼓膜大穿孔鼓室内壁上皮化等鉴别，鼓室探查为诊断和鉴别诊断的有效手段。【治疗】由于发病机制尚不清楚，咽鼓管功能不良的处理尚无良策以及再粘连等因素的存在，粘连性中耳炎的治疗有一定困难。病程早期、病变活动期应积极处理，给予对因治疗，鼓室内注入空气、药物以及鼓膜置管。病程后期，病变静止期应根据不同的病因，听力状况，是否有其他病变分别加以处理。听力损失程度轻，不影响工作、生活的可不予处理；老年人及治疗困难的病例可配戴助听器；听力损失程度较重的年轻患者可采用手术治疗。【预防】婴幼儿与儿童中耳炎及时、恰当的治疗或可减少粘连性中耳炎的发生。第二节鼓室硬化鼓室硬化(tympanosclerosis)是中耳粘膜固有层发生的钙化病变，系中耳粘膜慢性感染或炎症的结果。VonTroltsch(1873)将其描述为中耳粘膜最深层纤维组织的硬化。Z611ner等人(19551962)使得鼓室硬化成为共识。ASiri近期775例慢性化脓性中耳炎患者鼓室硬化发生率的临床观察结果显示11.6%(90/775)患有鼓室硬化。【组织病理学】组织学上，鼓室硬化斑块为中耳粘膜固有层和鼓膜紧张部的伴玻璃样变的胶原和纤维组织的增加。中耳粘膜玻璃样斑块位于骨壁和上皮层间,外观成白色、多层，可以达数个亳米。随后这些鼓室硬化斑块发生继发性骨化。透射电镜显示硬化斑块为伴有钙小体点缀的致密胶原纤维网络，钙小体为磷酸钙，直径15um。【鼓室硬化的分类】Gibb按鼓膜是否完整将鼓室硬化分为开放型和闭合型两类。白秦生依据术中所见的硬化病变涉及部位将鼓室硬化分为锤砧固定型、单纯镜骨固定型和混合型三类。Tos则将鼓室硬化分为组织学鼓室硬化、临床鼓室硬化及外科鼓室硬化三型。【症状】患者主诉多为进行性听力减退，部分患者伴有耳鸣，绝大多数患者均有慢性中耳炎病史。开放型耳镜检查可见鼓膜中央性穿孔，通常为干性穿孔(85.6%,Asiri),残余鼓膜多有片状或岛状钙化斑沉着(图5-12-2)。闭合型鼓膜无穿孔，鼓膜常呈萎缩性瘢痕愈合，增厚混浊，鼓膜上亦可见片状或岛状钙化斑沉着。听力图多为传导性聋。鼓膜硬化症者气骨导差通常在20dB40dB,当硬化症累及鼓膜及中耳腔传音结构时气骨导差通常在40dB以上。部分患者可有骨导听力下降，有报道认为骨导听力下降与圆窗龛堵塞有关。乳突X线摄片、颗骨薄层CT检查通常显示硬化型或板障型乳突，上鼓室通常可见软组织影。咽鼓管功能多正常。【诊断与鉴别诊断】临床凡遇下列情况时应考虑鼓室硬化的诊断：1 .有长期慢性化脓性中耳炎病史的患者发生缓慢进行性传导性聋；2 .鼓膜中央性干穿孔，残余鼓膜混浊，贴补试验听力不能提高；3 .鼓膜穿孔后瘢痕愈合，气导听力损失超过30dB；4 .鼓膜上有钙化斑；5 .耳镜所见与纯音听力图不相符合。本病多数是在手术中发现硬化灶而得到诊断，组织病理学检查可确诊。闭合型鼓室硬化应与耳硬化症、粘连性中耳炎相鉴别。【治疗1鼓室硬化通常采用外科手术以清除硬化病灶，修复或重建中耳传音结构并提高听力。术中仔细清除硬化病灶,按照病变的具体情况行鼓室成形术。值得注意的是鼓室硬化病灶往往无法彻底清除，大多数医生同意仅去除大块的、引起鼓膜或锤骨柄固定的硬化灶。目前为止，尚无可信的研究结果显示硬化灶全部去除是否优于保守切除。术中凡不影响传音功能的硬化灶可予保留，否则将很可能使鼓膜穿孔扩大，甚至成为完全性穿孔，并造成广泛的创面，导致术后瘢痕与粘连，影响术后听力，术后听骨链重新固定多由于鼓室粘连纤维化，而较少由鼓室硬化所致。清除听骨链，尤其是镣骨周围的硬化灶要小心细致以免造成内耳机械性损伤。【预防】慢性化脓性中耳炎及时行鼓膜或鼓室成形术或可减少因长期慢性感染而形成硬化病灶。分泌性中耳炎及时治疗，早期激光鼓膜造孔或置管或可减少硬化病灶的形成。