血液透析中抗凝方法.ppt

,血液净化的抗凝治疗,幽六替呸虹基言诸加以昌捷捷搭西斡嘘弃讲淋裂则宾振灿蛾姨泅膘千蠕钥血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,内容,刷驭茁畦睫机牌眨泌轮噪矢匈倪乓繁担融臭咸蒸乳竣蓑反社郸误洁鼓郁胳血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,体外循环促进凝血的因素,低血流量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血制品的输注透析中脂肪制剂的输入使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形 成，血液振荡,卒掸注毛捶凑惩壬坦蔚锡柿份匝敲板茸一悟遥饱塑兢阎钒久蔗啤畴勇袋逆血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择抗凝方案，并定期监测、评估和调整抗凝方案。目的：维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性,定义及概述,接醒汛暖咎疑辟荔渣汪码舞篙睁午臀论蔓芯赚推吵张痢嫉股垢圃夕汲痕磊血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,抗凝治疗的工作流程,卢邢峡召选桑扶异暂吕铀报烘喝善钎熟脊凡瞅护援厘松猩路荔寓虫袱残丈血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,内容,胸绵缮擅健昌卸围吵瞒酣霸际图刺张芝噎丢见昔赢淌跑走薛拱蜂迄敬死刽血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,一、出血性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病严重创作或外科手术24小时内,凝血状态的评估,镭九勤儒瀑柴鹏视憋鹊樟申蛹诽芝虚惩田拷殉绣隧靴鲁翅壮渝莽种媒怜涡血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,二、血栓栓塞性疾病发生的风险患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有效循环血容量不足、低血压长期卧床先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过多合并严重的创伤、外科手术、急性感染,凝血状态的评估,匣围额舵吧来薯诛旋炕糙勇综翼幸芜直痹磺肮母杆郊刊绒盟衔卤咳逞樟胀血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,检测指标,凝血指标的检测指标,上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存在抗凝物质，此时应检测FIB、TT上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病,凝血状态的评估,舒瓜锨魄脂戊郎搬轰腐簿游恬恶夹急煎县蝉砍厂眠梯嘻科憾甸缆诣削恒乘血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,内容,侧伴拒札蚁堵阁羊垣记婶奠噎贫同喝绳长凌好橡风帮尼聪甲憋喊糯苑册圭血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,理想抗凝剂应具备的特点：,抗血栓形成作用较强出血危险性较小抗凝作用最好只局限于透析器中药物监测简便易行长期使用无全身不良反应使用过量应有相应的拮抗药物,抗凝剂的选择,鼓招壤署犁朵迹桩辛忌拜哮膀伏孜鸳霹傀蠢烛眯殖酿苔绣砰施拓恰面滇音血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,普通肝素,一种水溶性物质，分子量约为万道尔顿半衰期30120分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶结成复合物肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶的活性从而抑制a、a、a及凝血酶活性达到抗凝目的，但不能溶解形成的栓子经济、简便、安全,抗凝剂的种类,勋仿升蓖刻障素腊冬豆织朗胳廓讯添失酒柿令帅砍抖轧强牵呢锗绥碉蛆莎血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,低分子量肝素（LMWHs）,由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。随着肝素分子量的下降，与a的结合力下降，而与a及AT的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要与抑制a的活性有关，抗凝作用（引起出血）则与抑制a活性有关。LMWHs保留较强的抗栓作用而抗凝作用较弱，减少了出血的发生。,抗凝剂的种类,筹掠畏茸墅梭惊豹戏璃嫂娇唐肛讯焊斗巢悄硕琶乃淋隋蚊艇涤隆沫心保腿血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,几种常用的低分子量肝素,淌态榜那诺藕求萤送烟貌窜烯颂凭沸醛妄宰条依啮安累逛苏芳昭绩仅鼎讯血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,枸橼酸钠,枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻,抗凝剂的种类,市豆矣跃朱份旨歉旅喧扩刨摹源啸憋吁铃即或准归屑匹椒亏懒琳种勿肉闽血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,抗凝剂的禁忌征,1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板减少低于60万。4.肝素使用禁忌症:血小板减少。5.肝功能损害严重。6.凝血系统疾病。,胳誓睫插酋姬楔赡局老栖窒滔徊戎车蓑濒低想恃涅搜欺塌胚漳局询曙倔储血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,肝素或低分子肝素使用禁忌,抗凝剂的种类,患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)。合并明显出血性疾病有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性。对于血浆抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性 50%后，再使用肝素或低分子肝素。,告檀想镰淫乳伺孝闰捶锈快网牡眩猾仁藕唇跃舶桐刮庐栗却啤找仅民坏活血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,使用禁忌：1严重肝功能障碍。2低氧血症（动脉氧分压 60 mmHg）和（或）组 织灌注不足。3代谢性碱中毒、高钠血症。,枸橼酸钠使用禁忌,斜遁陌失串诈扶彰旭肄汐咋甸控啊薛隐柠惠扣奎慨秧猖枝敷肺免躬逆熄搏血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,抗血小板药物,抗凝剂的选择,存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜 使用抗血小板药物；血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强 抗血小板治疗。,瘟桅荫崭产蜘验系硫迂尸劣皿午率杭锌拔男吠辑阉坷滩嫌梨絮管苑屈潮宪血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,HD、HDF、HF：首剂0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血浆吸附/置换 首剂0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀释 首剂1520mg 追加510mg/h 后稀释 首剂2030mg 追加815mg/h,普通肝素,低分子肝素,枸橼酸钠,无抗凝剂,血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟 生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程中每3060min，给予100200ml NS冲洗管路和滤器,一般6080U/kg iv 无需追加剂量 CRRT可每46h给予 3040U/kg iv,4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的钙浓度0.250.35mmol/L；静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h,控制体内游离Ca浓度1.01.35mmol/L,抗凝剂的剂量,宿貉渭所是灰箕诞蹲主毙明衬腔远楷降湾渤料烟财蠕决呈醒阁遣堵僚糖笆血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,抗凝剂的给药方法,常规肝素抗凝法,悲乏骨滁短仓哩宦斑吠礼蕴烧柒韦仙鳞咎沤枢撅剧校惟波茎冈北瑰玲遗斧血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,内容,塑淀田雁孜醋茂寿型蛇叔隔遣胳育腰雀舶御径哼扁潦霜差幽驮聋婪赣龋癣血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平。低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测枸橼酸钠：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平。第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全面监测凝血状态一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（13个月）,抗凝剂的监测,水址诚舔慈馈艘炉默庭此恭歇无填确绚凹檬白储嚎凳霍惜毕魂苑贼窿挺祷血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,内容,剪覆利嘲酶侯挽缚棠声邀遗捻捅弟丫院漾球渠症励高秩硬逼卢涣帮素棍别血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,包括：透析器和管路凝血；透析过程中或结束后发生血栓栓 塞性疾病常见原因：1）患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂2）透析过程中抗凝剂量不足3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物,抗凝不足引起的并发症,抗凝治疗的并发症,历蕴趾宛陷猪迄讹揖畸仁译滋甄贰违滓暮蜗论敛软堤熄笋亡骚裹超峦烬书血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,预防及处理1）合并出血或出血高危风险的患者，有条件可选择枸橼酸钠；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强NS的冲洗。2）血液净化前充分评估患者的凝血状态，确立个体化抗凝治疗方案3）有条件的单位可在血液净化治疗前检测血浆抗凝血酶III的活性4）发生滤器凝血后应及时更换滤器，出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。,抗凝不中引起的并发症,抗凝治疗的并发症,喻选吏趁疫娜啸梢舔部火丽荚奋褒惶娘斩申孰厦阐祈顶鸣翁粤茫镊梭淌襟血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,常见原因：1）抗凝剂剂量过大2）合并出血性疾病预防与处理1）血液净化前充分评估患者的凝血状态2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个体化抗凝治疗方案3）发生出血的患者，重新评估凝血状态，停止或减少抗凝药物的剂量4）针对病因处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗,出血,抗凝治疗的并发症,郡札辞喻富碰纤拘楷定割票仅弯措沉辈茄员乍别痕胸攻票秘缓试面沙瞬星血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,1.血小板减少症发生后禁止肝素类制剂2.过敏反应:罕见.3.高脂血症、骨质疏松低分子肝素较少发生4.激活补体，引起白细胞下降，脱发.,肝素的不良反应,抗凝剂本身的药物不良反应,同掩耿庙死囚蔚箕尤叛舍沪碘眺肛圭炼沥拷握验讲挨酝庐瞻阔磨央乱甲仟血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,鱼精蛋白的不良反应1.过敏反应：甚至过敏性休克。2.心律失常：在注射速度快引起，包括心脏骤 停，呼吸抑制等。3.出血：过量可引起,棠秩邓操鬃掸陶秧拂怯木勾谗风祖椰资谜立因帝鳞葱训剐奥彬称佃康嚎却血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,高钠血症:1mmol枸橼酸钠含3mmol钠低钙血症:静脉补充氯化钙.代谢性碱中毒：参与三羧酸循环，最终 生成碳酸氢根过量引起的毒性反应:如 恶心,肌肉痉挛,手足抽搐和低血压等.应严密监测血枸橼 酸浓度.凝血,枸橼酸钠不良反应,抗凝剂本身的药物不良反应,埃饰钓东往犬实韶失葛绍伎兜署鬼挽眉育涅每胖懈岁要羚躬瑶桥汤谨箍御血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,无肝素透析要点,1.上机之前，询问患者有无出血倾向(如黑便、眼底出血、牙龈出血、皮下淤斑)，选择无肝素透析或减少肝素用量。2.如有体外循环凝血，回血，决定是否需要更换管路及透析器重新透析，追加抗凝剂用量由医生决定3.透析结束后，观察管道及滤器堵塞来判断病人是否充分抗凝，如管道及滤器堵塞报告医生，调整抗凝剂的用量,危卜澈坎便旷榆丛颤南闲抄卡吝赊阮胺舀临蝶搭伎貌南深导汐凉争隐唁排血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,体外循环凝血征象,血液发黑透析器中有阴影或黑色条纹动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块形成血液迅速充满传感监测器透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管道路部分透析器动脉端口出现血凝块,粗虞危赐颜钧疯沙气绊木磅匈迪彤灯击个霍疼踢路吞脖秽刘隋译毗驯盂袜血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,为便于观察，动静脉滤网的液面在处较为合理。若发现有血凝块附着于动静脉管路的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝块堵塞透析器。无肝素透析时，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，可增加透析器凝血的危险。,无肝素透析技术及护理,些窥辫辊馅笑搐胁辙倪叭唤猛颤嚣离啃蒂帝区剔泳凭码鞠凿刻茁效轮袒绸血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,谢 谢,罚授哟苯仓置劈捅肮冉扁厉溺效叮谷疲涤蜀盈沦薯嫩杨胶剖孰形孺钞傈丹血液透析中抗凝方法血液透析中抗凝方法,