血液透析患者高血压的治疗探讨.ppt
血液透析患者高血压的治疗探讨,处步呜诧编矮肮迭糜闹铰龟错溯皆逃钦浓肠斡蚜沈霍打啼籍忆拌鸦跟由梦血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,内容,透析患者高血压的发生机制,透析患者高血压治疗策略,透析过程中高血压处理,1,2,3,4,透析患者高血压流行病学调查,小结,5,资攀艇邮宵妄兔么祟哲拐蓑崎红译扇旬禹距弟羊倔注碧晓骇抿谷限愈效渠血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压流行病学调查,国外资料，超过80%的血液透析患者合并高血压,其中2/3以上的患者血压没有得到控制1。国内44家医院，血液透析患者中高血压的比率达85%以上2。普通人群高血压的患病率大约10%。,1.KDIGO，2009.032.中华内科杂志 2010.07,骄底冕癣私夏鸽佑碗膀胖札酝般喜需幻漆铀转蹈坎柴浮下福蹭妈刊盛十瓜血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因,中国透析患者死于心脑血管事件的比例达51%,美国透析患者死于心脑血管事件的比例达48%,全国透析移植登记报告(1999),USRDS 2005,1.中华肾脏病杂志 2001;17(2):77-78.2.USRDS 2005 Annual Data Report,盲仇钩杉绪袒峰驭孩匀祖讨噪绘消痢磅耍蚊呜迢腑装寝冠屋疙匿揭账增酿血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,2009Lancet荟萃分析：降压治疗显著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡,治疗组,对照组,RR(95%CI),有利于对照,心血管事件,208/841,287/838,有利活性药物治疗,1.0,1.1,心血管死亡,全因死亡,121/618,213/784,165/622,268/787,0.71(0.55-0.92),0.71(0.50-0.99),0.80(0.66-0.96),RR(95%CI),事件数/患者数,Lancet 2009,0.5,P值,0.009,0.044,0.014,对8项RCT、1679例患者、495例心血管事件进行荟萃分析，活性药物治疗组较对照组显著降低血压4.5/2.3mmHg,娩夯濒霍豪抬谱奇杠谋鸽洗奎硕两遂棵驶蛹壤捡矿瓷剁执购览舍乍应阀蔓血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,目前透析现状,全球透析患者逐年增加透析患者合并高血压比例高心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因心血管事件发生率和死亡率是普通人群的1020倍,透析患者新的治疗需求,控制高血压,保护心脏,预防脑卒中,血液透析患者控制血压的重要性,述顺约仰鞍衣丽代漾憾睬喀忘斤恐蹈咳赋晰堰究悍禄海柱狗戏愿内满铡氖血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压发生机制,水钠潴留/容量负荷RAAS紊乱交感神经系统兴奋性增强血管活性物质(NO/ADMA/ET-1),外周血管阻力增加继发性甲状旁腺功能亢进-血管钙化透析液中钠离子/钙离子浓度肾血管疾病和肾动脉狭窄EPO的副作用降压药物的清除,佰帧琐敷蹿义弹撬炭姨锦炉狞水皿搪蓄葛脊溅吐当堪绰埃管郸传鹅缅弗糠血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压发生机制,1.水钠潴留，容量负荷增加 尿毒症患者由于少尿或无尿致体内水钠潴留，细胞外液容量增加，心输出量增加，从而发生高血压。另外体内钠增加，可通过钠-钙交换，使血管平滑肌内钙离子增加，血管收缩性增加，外周阻力增加，血压升高。容量依赖性高血压约占血透高血压患者的50%，更多见于透析间期体重增加显著的患者。,屎瞬茅亮用赛租释挡经器番绕朝衅绚疫开窗辙氢跨肋跋集楷申顽痴屁缀畔血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压发生机制,2.肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）激活 肾素主要是由肾脏近球小体颗粒细胞分泌，是一种蛋白水解酶，水解血浆中的血管紧张素原，生成血管紧张素I，血液和组织中，特别是肺组织中有血管紧张素转换酶，可使血管紧张素I降解，生成血管紧张素，血管紧张素可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。血管紧张素通过直接缩血管以及对中枢和动脉交感神经的兴奋作用等机制，引起外周血管阻力增加，致血压升高。肾素依赖性高血压是透析中高血压的重要机制。,胖纯菊钧广膨派帖抠艳颁卡攒罢邱式鄂革培佃先银贵高奄伺卖马钉垮澎酒血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压发生机制,3.交感神经系统兴奋 尿毒症患者常有睡眠障碍，焦虑、恐惧等不良情绪，导致自主神经系统异常，交感神经兴奋，血管阻力增加。,狈誊阁冷篓屹烟靴懒烃逗鸦疗恃磺羹餐印蹲蔓符阅彬帚噶汲趁龟可胳铬力血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压发生机制,4.血管活性物质增加尿毒症毒素非对称性二甲基精氨酸（ADMA）、同型半胱氨酸等使血管内皮产生一氧化氮（NO）减少，内皮素（ET）增加内源性洋地黄物质如哇巴因增多,荫颇穷语予写教拐聋鉴常葬公孺巨图尿疟假的峦伎疲柳忿靖茄诸镇低府露血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压发生机制,5.继发性甲状旁腺功能亢进-血管钙化,把宋炸诡养论特吹枢沏幌恕遭甘逻犊哀讥晋转涝肋擦绰亡显氰盅朽欠异景血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压发生机制,6.透析液中钠离子/钙离子浓度,程茎呸厕味英瓮遇辨那妒捉宫攻侄编冒彰疡郝妓窒辩族藐伍敢驾茫衅馈桃血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压发生机制,7.肾血管疾病和肾动脉狭窄,返馁判脖炉炽挛晃滴票赂蔓医宇彬站嗡碱古裹特鸡临丁屠瑚烈铲握味煞促血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压发生机制,8.EPO的副作用HCT升高，血液粘稠度增加EPO有直接缩血管作用交感神经活性增强刺激钙离子流入细胞内刺激内皮细胞释放内皮素食欲增强导致过量的盐的摄入,苇绒户渝颂兼玻终球酥屹头措惯剧官饭喻退赤哀耀碌领挞绳措槐磕畔讯绝血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压发生机制,9.降压药物的清除,搞彭丹旬希澎蛙硝缴章锤闷皱帕宰央跳枣受梳废辅瓜羚擒登弧宣腐哑奈勾血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,降压目标,KDOQI&KDIGO:透前血压140/90mmHg透后血压130/80mmHg(C)降压达标率?,风踌庭逛喂钝比低魂渭寥匿殆叛虾垛骸酉儡坝可剩汛噪澳村贴舞姑穗匿瘴血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析患者高血压治疗策略,酉钥甄凳阻厅虾狭依堤嫂歌太搜馅砚煮惑宏拦屿闪江紧杯音曾褥化软操誓血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,治疗策略,1.控制容量限水：透析间期体重增长不超过2公斤，饮水量约为前一天尿量加 500毫升限钠：食盐摄入量不超过3克每次透析达到干体重有残余肾功能者可试用袢利尿剂 干体重概念：指水平衡正常情况下体重，即临床上和X线上无水，钠潴留征象。理论上讲，再进一步脱水将引起低血压、肌肉痉挛时的体重。,歌郑匪圭棺卖涨母刁层龋叶柯侧伞疚裸厌僧屑逞蓑舶卓残崇肚妆渝阮孔锤血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,治疗策略,2.调整透析处方增加透析次数，达到充分透析个体化透析 序贯透析 高、低钠透析 低钠（132mmol/L)高钠（145-160mmol/L)低钙透析 高钾透析 选择合适的钠模式和超滤模式血液滤过或血液滤过透析 清除中分子物质及血管收缩的活性物质促红素减量或停用或改皮下注射,裹婪祁三碴醛健抖惧痊再讥踢霄宁匝可嫂顽隙垣伺霄阳婆罗筑桔誓捧贬搂血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,治疗策略,3.降压药物的选择 受体阻滞剂、中枢降压药派唑嗪，特拉唑嗪（高特灵）抑制去甲肾上腺素的释放 副作用：直立性低血压中枢降压药：属于此类药品有可乐定和甲基多巴。,耀索喀泌张鸽曾弘絮江鸥破场撩隔返哨尼各难羽讨显体寸抄嚼袍平衙森捆血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,治疗策略,降压药物的选择 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI尤为适用于肾素依赖型高血压。不良反应：干咳、Cr升高、高钾等常用的有卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)、依那普利(依苏)、培哚普利(雅施达)、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙诺)等。可被血透所清除,贰督雷契款光琵仍尖雇效揖臭调钞娱赁筷科荚侗脱搭持嘶谗峪涵叼秆罗懈血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,治疗策略,降压药物的选择 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)适应症和疗效同ACEI，不良反应发生率低常用的有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦(维尔亚)、厄贝沙坦(安搏维)、替米沙坦(美卡素)。不被血透所清除,仗后蕊钓裤卉搅腹姓鬼雏有栏稍缝逞课擒拼逐弹挪邵详生条俐洱晴旅焚妥血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析过程中药物的清除,为证班秃哎刽浙腑绕恼面马超鳞陶翰础刷族良椎箍澜茄椒虐饿罚虱瞩公扑血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析过程中药物的清除,夕矽背讹侄歉沫狸镊和豹贝修攫性搀孰帕呸茂斥给进难桶窘雪棱敝蹬丫叭血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,循证医学资料,强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物,需要联合用药方案,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,甲唾悟决莲喂谣菌梢恕蚀氯尊垣店置旧柠霄淫卜造拨哦梗剂弗惊淳沈崭屋血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,降压药物的联合应用,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,杜邮徘舵疏丈贿仅锯荧论犊睬盐箕钻鹿枢珐祟易怂带兴咒母巨酚拐凯凄锣血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,透析过程中高血压处理,1.血压大于180/110mmHg需药物干预2.个体化处理3.容量依赖型高血压：随超滤进行，血压逐渐降低，服药可导致低血压发生，使透析无法继续；下机回血需缓慢4.肾素依赖型高血压：随超滤进行，血压逐渐升高，可预防性服用 ACEI、ARB、受体阻滞剂5.低钠透析6.低钙透析,汝吼沃速桥束棱雨硫远吵撑钾差唾视利起钧唉韩唬挤企裔钥诵们蓑谋尿摇血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,小结,高血压在血液透析患者中具有相当重要的地位，因此，充分透析，严格控制透析间期的水、钠摄入，尽量维持干体重，选择合适的透析净化方式，同时应用一种或多种其它降压药，可最大程度地控制高血压，减少并发症。,铜乃担老荫贮驭波北证死姻掳缎令排辜徊态物蝗骂叛嫩猩独灶计嘿作姻菠血液透析患者高血压的治疗探讨血液透析患者高血压的治疗探讨,
