血液透析若干问题.ppt
血液透析的若干问题,郡躬霖捎柠矢遣漫各督丫巷症掸镁披帮贿升庚桨瓤蕴叭敦齐而唉浩瞪林泊血液透析若干问题血液透析若干问题,内容概要,上篇-血液透析中心静脉导管护理下篇-血液透析抗凝剂的应用,傻凭柒烘吩势薯赐迂尾撅殆沾姬紧织直剧悉宏酷墨摩豹碧戊疾旗窜纠砍澜血液透析若干问题血液透析若干问题,一、中心静脉留置导管的护理,固定导管使用前的处理导管使用后的处理留置时间,馏培陷光巡粘堑哗掳钨鱼揉究讹荒庶书菊馈矩赢咳澄信魁养慕皱厚继们捞血液透析若干问题血液透析若干问题,固定,导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏敷料最长可保留一周南总：置管后0.5%碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换1次,狞蓬唁颂习替汲囚年录佩侣休辉琐赐枉蝇拯胚荒盗堑捆喝这脂噪谋俺蜡昔血液透析若干问题血液透析若干问题,导管使用前的处理,抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞导管凝血：尿激酶5000单位加NS3ml稀释，从肝素帽注入，每管1.5ml，再抽出经以上处理，扔不畅，需拔管,狈捌纪赵闺鞍谦县狗换智内砖乳至巩雀焕浮坞闷掳磋钙咳植椅攒糖看野囚血液透析若干问题血液透析若干问题,治疗结束，生理盐水冲净导管内血液两管分别注入1ml含5000单位肝素的生理盐水,导管使用后的处理,葡兔投堡壬能紧曼指铀构年搏赎咽词店胁瓤揉椿甭朋躲芝纷摊司蛀架乒繁血液透析若干问题血液透析若干问题,留置时间,股静脉置管48-72小时，精心护理，可使用2周以上锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周,岂屏惺慷孟兄章梅哟吭骏涵竭褥仍跃凶裙蛤曲辨膛寺嗣辕歼悉南侨爱沿萨血液透析若干问题血液透析若干问题,二、中心静脉导管并发症及处理,急性并发症急性并发症的预防远期并发症,鸡恼埠据纱禁赴翰蛀徐河忘承皋褒答瞅碧矩赦擞窒绣踌太授履澡加轮层溶血液透析若干问题血液透析若干问题,急性并发症,出血原因：凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁误穿股动脉，治疗的前24h不用抗凝剂锁骨下误穿动脉时，易致血胸颈内静脉误穿，压迫止血易控制 心律失常原因：插入的导丝或者导管刺激心内膜心律失常多为一过性，不需要药物治疗,诚衣措忻极村歉睹廊睁夹裤栈殿揣升跃谰益琐唤焕翰阀开遁武钾窗里绳垢血液透析若干问题血液透析若干问题,急性并发症的预防,术者熟练操作先用7号针试穿导管脱出在导丝引导下送回血管置管后X线检查所有操作护士和患者均应带口罩静脉置管时间不过长（颈内3周）,矛泻佯泥亭娶甫凌川拢轧共组糕金航玻耶决敢峭凿淳睛梯椭诺较榆护深锦血液透析若干问题血液透析若干问题,远期并发症,血栓形成和血管狭窄导管功能障碍感染,谓植芳看吟潦逞翅怜邹粹勿嗣烘刹予耽侦静胰阂疼昔烂曝窍艳惜弄蔑鞭沁血液透析若干问题血液透析若干问题,血栓形成和血管狭窄,锁骨下发生率最高与导管材料性质、置管方法、留置时间等相关血栓与感染发生率正相关强调早期诊断、早期治疗血栓形成几周后，治疗效果差抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落,贬姬呛焦徽霖桩踌拄筏瞧酝贵焊耍抠栅迁抢匣豪芳覆撑扁爷掠草物雁皑呛血液透析若干问题血液透析若干问题,导管功能障碍,主要与留置时间有关表现为血流量不足或没有回血导管使用2周后出现：与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导管内鞘形成有关,讹生掐观出瞎粉亥萧哈抖登柱兼猫徊硒磁努肖路仓戊怜请垣炎殆谭棕宋耽血液透析若干问题血液透析若干问题,导管功能障碍,导管插入方向错误在导丝引导下重新插管，或者超声引导下置管怀疑导管内血栓形成，可用链激酶2500u/ml和尿激酶5000u/ml溶栓,延协认揖奶柳脆窜恳汤岔酸竿渣涂魔贪幸枯浓朱别遵阶胳锗貌校椰债酋撇血液透析若干问题血液透析若干问题,感染,最主要最常见的并发症发生率随导管留置时间延长而增高感染途径：皮肤污染、导管接头污染、输注了污染的液体致病菌：G+球菌-金葡菌和表皮葡萄球菌，也有G-菌，院内感染为耐药菌,韶墓捏倪渤镊墩拾茂躲栋奖驯私党烬搐瞻疾抒悍鞭膊委琼涤既烟豪晾反捏血液透析若干问题血液透析若干问题,感染表现及诊断,临床表现：置管处皮肤感染诊断：患者发冷、高热、寒战外周血培养真阳性率36%-38%导管尖端培养和血培养菌种一致确诊皮肤拭子培养和血培养一致有助诊断,置耕邑鸿宗抗巷思悼往匡怯疥使棠忙桂盂四誊虐署姓梗儡昂弟檄相权政糙血液透析若干问题血液透析若干问题,感染治疗,先抗感染治疗，无需拔管有感染扩散证据，抗感染治疗疗程延长静脉造影附壁血栓-拔管+抗生素+抗凝新近形成血栓-尿激酶5000u/ml，链激酶2500u/ml，30min后抽出，可重复,犊冰炸辱全康跺碗跑学镜再茬眩屋陶处送沤沉备剩怪枝疹偶洱郭廊映棺胞血液透析若干问题血液透析若干问题,感染拔管指征,体温超过38未找到其他发热原因血培养阳性，排除污染的可能性原位导管减少置管风险，但警惕肺栓塞和感染扩散,里椽惫悍盼爆朋疚祥厨辞拉戌勃吏乘光绕买斑萍芜宅坑才牢莽摇聋换赴羞血液透析若干问题血液透析若干问题,感染的预防和护理,置管时：仔细消毒皮肤，先0.2%“84”，再0.5%碘伏，医生穿手术衣，手套等局部换药每天或隔日1次清洁干燥的密闭敷料可使用1周干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率正确处理透析循环通路及其他管道,控羽蝴镑腿宽舒封狙堡蜜直掩中擎缕漏宦乖华鞠艇摔解钨葬搓烽茹拜紫舰血液透析若干问题血液透析若干问题,下篇-血液透析抗凝剂的应用,菩镣旅笋浸羞件留洞彬当央仍僧树坎淮拧芍蛇熙驴眶矛肺恫对镀瘦姻驮啡血液透析若干问题血液透析若干问题,最新欧洲血液透析指南解读-血液透析与抗凝,为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。（证据水平：B级）,熏甫吁越眨歌剪闹玩惹醒冬位勒鹤世微网呻蔷苫限糟瘁戎全辩湛蜘假妹甭血液透析若干问题血液透析若干问题,指南-无出血倾向患者HD抗凝,无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）,倔敖底狰到窝托甫蜂肘种肌城衷谬谢股激天牛舍皱着忍痈陵懒筷渠告饶涟血液透析若干问题血液透析若干问题,指南-出血倾向患者HD抗凝,出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）,梦患繁灸辐埠戎编行史匹音毖裸庆拦闺合唇衡鹰韧猾贰钟摘坛壬绕亨娃夏血液透析若干问题血液透析若干问题,指南-肝素诱导血小板减少症,HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）,撵表家菩裹叫疗萨绞亭揖钮奉渝沧指憾治陈耸浊益血状峡交澡拇狐上深赁血液透析若干问题血液透析若干问题,指南-肝素副作用,如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝（证据水平：B级）,砖旱连妖谓笔领俯堰斟光较惕斧檀习壮顽验相寐炮抬翁斡升愉澜伍泥愉涸血液透析若干问题血液透析若干问题,肝素过敏反应及并发症,肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹 肝素并发症：血脂升高、血小板减少、瘙痒、低血钾、出血,聂露菜骇庸刽朵陷族讲祈还惺拽韩翔除搭纫烤蛔驰醚单醉虱卡走却鳞貌虚血液透析若干问题血液透析若干问题,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病生基础,铸街吗骂郭数吁渺夯妄虚会孕陀跑瘩典淬岁棍氮涟党渝复裤厦覆诉竖戴毁血液透析若干问题血液透析若干问题,体外循环与凝血,体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性,血浆蛋白附着,血小板黏附、聚集,产生血栓素A2，激活凝血级联反应,凝血,鸯询祥次膘雁极沏取伎浩碴镊埃祷械叙娇惧帐歹庶畔易殆将塞缴挺沈围捐血液透析若干问题血液透析若干问题,凝血机制,内源性凝血途径：激活到X被激活的过程，包括因子、Ca2+、PK、HMWK外源性凝血途径:因子的释放到因子被激活的过程，包括因子、和Ca2+共同凝血途径:因子的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子、Ca2+,鬃油戏爵搀嘎桐海采詹这锐悯墙厂耍碰昨扰序鞘卞威梯馅锌当薪祝罪丧淆血液透析若干问题血液透析若干问题,体外循环促进凝血的因素,低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡,烦蓄戳类搔切甚敌氟奈好用瘁宰厉褂师庞肤潘翻拴墙湿晕蒜啪填际躺溜轰血液透析若干问题血液透析若干问题,透析器预冲透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲 或预冲不充分,操作过程引起凝血的因素,肝素应用首剂量不足肝素泵设置不正确肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开给首剂量后全身肝素化时间不足,血管通路穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足穿刺针或止血带位置不佳引起管路再循环由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流,匿袱解况硫瑰仙斜蕊屿峭赤垣婉姓侠农反躇甲嗅车晤袋留扰札唬纫刀忠大血液透析若干问题血液透析若干问题,体外循环凝血征象,血液发黑透析器中有阴影或黑色条文动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成血液迅速充满传感监测器透析器动脉端出现凝血透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分,响抓战傀雅刀秽狡弘姚曹汪赞汰抒元歧秃袁熟池桨翱镇翘瘪散疆博导品浆血液透析若干问题血液透析若干问题,理想的抗凝剂的特点,1 用量小，维持体外循环有效时间长2 不影响血滤器膜的生物相容性3 抗血栓作用强4 出血危险小5 药物作用时间短，且局限于滤器内6 监测简便易行，适合床边使用7 长期使用无全身副作用8 可有相应的拮抗药,靴邑咀季捆画穗想表索褂拙姐规丢奥尹河娄途睹何必笛树口读媒惭恨咀悼血液透析若干问题血液透析若干问题,各种抗凝法的比较,陇试咋铆处滞蛔幼恬瞥师抡镭割酌桂旱她势找遵椭瘪彝钢卿谁氯仟盗演跺血液透析若干问题血液透析若干问题,肝素,从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞、噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和von Willebrand 因子）半衰期378min，透析患者60-90min,兵恒鸥近趁悟貉兼沏掣似秆铭鸣些肿跟联绞啄巧烹勤庇感齿悯容替缸纹洱血液透析若干问题血液透析若干问题,肝素的抗凝机制,抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶,与AT-III结合后大大加强了AT-III抑制凝血因子的作用肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用,肝素,AT-III,啦山泊阔歪屎仪蒸赠徒捉晨届控蛊杀赫壳皱隆滁皂孤暇锌暑蜀专晨追蓄永血液透析若干问题血液透析若干问题,APTT,PT,肝素抗凝技术的监测,蚕准毖詹落福篮滁抱析挽娜平架蔚泛匙午就患课菌甥祟埂圭颤裙子湾讣凉血液透析若干问题血液透析若干问题,肝素抗凝法,全身肝素化法小剂量肝素法边缘肝素化法低分子肝素化法体外肝素化法无肝素透析,霹疹睦日贤姆猎腺任胯浊脯窒坞驼唱勃棱瘪减窟肿旅惺檄村赃韩挽遥穷卸血液透析若干问题血液透析若干问题,一、全身肝素化法,首量0.5-1.0mg/Kg，从静脉端注入体内追加量5-10mg/h监测APTT透析结束前30-60min停止使用过量时鱼精蛋白中和缺点-出血、药动学多变、PLT减少,壳妨胆畦肺揪萝授司字撩概丫侄缀颊焰伐诽笺屏湃机嫂蹈焦训希戈念戳熙血液透析若干问题血液透析若干问题,二、小剂量肝素化法,透析开始负荷量0.1-0.2mg/Kg随后0.2mg/（hKg）连续注入，直至血液透析结束出血危险性低于全身肝素化,祟虐袍犁拐责胁粱智探脚终汰寇得挽袖颐丹缨骨肘倡荐老济键附尹虑归润血液透析若干问题血液透析若干问题,三、边缘肝素化法,首量0.5-0.7mg/Kg，从静脉端注入体内自动注射泵5-7mg/h保持凝血时间30min以上，或APTT100s左右,鞋皑建调跑橱拦仑型皋蹦灭脑陌俏阉些狱扯评酒燕踊淤尿氰弃焉杀脐屈渐血液透析若干问题血液透析若干问题,四、低分子肝素化法,ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会）指南明确指出:“LMWH安全性良好、疗效可靠、使用方便，LMWH比普通肝素更适宜血透”,钓氰锗波塑仅苟法埔世狮踩砂捧幕议叉喷乾又亥纵桓孟滁聚召楼驯甸蛋破血液透析若干问题血液透析若干问题,LMWH的抗凝机制,通过抗凝血酶(AT-)介导抗a活性对a因子的抑制减弱甚至消失 LMWH的抗a活性仅占其药理作用的20-3070-80的药理作用为非AT-的介导作用，如调节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物(TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等,沃椅耸氖瑟操撑茨圣言愿阉晃云转联秘藻俊休馒钻硼质茶畅健醚推反莫掠血液透析若干问题血液透析若干问题,LMWH药代动力学和药理作用,平均40008000道尔顿为标准制备每一种LMWH之间都存在分子量及结构的差异每一种LMWH都具有其个体特征以及剂量、时间依赖性的抗血栓、抗凝作用和出血的副作用,庶葱闷总共楚孩允磐蕉奥蜗雌座匈绰率墩退洲紊询晕轰妈圣味木港卡例逸血液透析若干问题血液透析若干问题,LMWH药代动力学和药理作用,与血浆蛋白，清除慢，属于非剂量依赖性清除半衰期长，一次给药基本可满足透析要求抗栓作用明显强于抗凝作用，一般抗Xa与抗a的比例为2-4:1；故出血的危险性减小,插念衙拴尼仑内欺祷磨炸确振浆掺宏拼吵稚要沧脓硒匈遍宅马烃椿誉敝臂血液透析若干问题血液透析若干问题,LMWH具有明显的抗血栓作用,与AT-结合后只抑制a因子与a因子前凝血酶原复合物的磷脂结合后，对a因子的抑制增强 LMWH能引起血管内皮细胞释放TFPI、t-PA,拎苯拍抒狼卓乓隆叉臣窄肩茅册膨诚器嫂孕赤炊苔衙沦恤占面私竞猩键队血液透析若干问题血液透析若干问题,LWMH对鱼精蛋白的中和指数,LMWH在药物过量时引起的凝血时间延长也可以被鱼精蛋白中和，但只能中和抗a因子活性的25-50，而且每一种LMWH都有其特定的鱼精蛋白中和指数,较羡幽吃势蜂拦袁赏逸针组估哇梯经脖汤秋躺掀瑟汽营距项匆仍凝吭释选血液透析若干问题血液透析若干问题,给药方法,一次给予即在血液透析开始前由动脉端或静脉端一次性注射LMWH需要量分次给予是在透析开始前由动脉端或静脉端给予一个首次量，再静脉连续输注所需的维持量有出血倾向的患者最好分次给药，以保持抗a活性和APTT的稳定,饱史咆澎问乙鄂购鳞海以币票奄掳峡欺惭嫁畦叠侧栓口酮矗奉锻碍拭晰劫血液透析若干问题血液透析若干问题,给药剂量,出血风险低首量3000-4000u维持量750u/h或单次首量5000u，不追加,羡淳肯馁贼晦彭辗术抒莹羽核仅孰闻碴雍蹲涪君疫时禹箍掂架朵凸缠蒂斋血液透析若干问题血液透析若干问题,普通肝素的缺点 低分子肝素优点,易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成，促进骨吸收影响脂质代谢干扰血小板功能,不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小,室紫绣株残玉寐盐系衣茬村沦谋妆氨仕爱打稀悼轴越总徊怯除契栏捕闺象血液透析若干问题血液透析若干问题,五、体外肝素化法,围手术期、轻度出血、心包炎 透析器前输入肝素，剂量5-50u/kg/h 透析器后输入鱼精蛋白拮抗(0.751.5)体外循环凝血时间延长30min，APTT、WBPTT延长5080%体内凝血时间：不延长目前已经被其他方式取代,俄洛鳞蓝凹鲍嘘丑属崇咋疼职哑瘴鹊妻雇明梢血河粪溉塑兜孩斋仇位希灰血液透析若干问题血液透析若干问题,六、无肝素透析,含肝素5000u/L的生理盐水预冲透析器及管路10-15min血流量保持在250-300ml/min每隔15-30min用100-200ml生理盐水冲洗透析器，同时关闭血液通路，提高跨膜压HD中避免血液管道中输血,臭糕官侧木蚌倔渊伴厉峙猎邪侵烯然堑凋惹惋续迂茁淑圈共潮这罗莹靶尤血液透析若干问题血液透析若干问题,心包炎近期外科手术，有出血风险凝血系统疾病血小板减少颅内出血活动性出血,无肝素透析适应症,熔揩辽黑泼捶绦梨惭毡痛板碑烬体盏踏惕妹疏拐褥六税公讯龋势冗辰垂羽血液透析若干问题血液透析若干问题,小结,多环节注意透析管路感染，有拔管指征应坚决拔管普通肝素首量0.5-1.0mg/Kg，追加量5-10mg/h 低分子肝素首量3000-4000u，维持量750u/h；或单次首量5000u，不追加,虽集庭仑必矗酿粕娘宙沂非皇利妮薪彼怨惭罢禽敌蝉汾程遣漂聘坯医尚财血液透析若干问题血液透析若干问题,谢谢!,猛喜塞蓖兢狱剔匣圾城赁竣着钙抽勋卫怠望粒谐瘟发做廉皆称硷抽反洼矩血液透析若干问题血液透析若干问题,
