住院病历质量监控管理规定.docx

住院病历质量监控管理规定病历质量检查是医院对各临床科室的诊疗过程实行全程监控的主要方法，医院责成各临床科室主任全面负责，各临床科室均成立病历质量管理小组，负责本科室病历质量的管理。一、主管医师：各住院医师按照病历书写基本规范书写病历,并对书写质量负责。二、科室病历质控小组：（一）科主任对本科室诊疗质量及病历质量负主要领导责任，应根据临床需要，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效，保证病历质量。（一）科主任有选择的检查住院医师的病历、病程记录，尤其对危重症、急症、疑难病症、抢救和单病种病历进行重点检查。（三）通过病案检查，审核诊疗小组长对住院医师病历质量控制的结果。（四）检查住院后前三天，手术后前三天的病程记录，有无主治医师查房记录。（五）检查病程记录中，上级医师查房对疾病诊断、治疗、检查、手术是否记录全面、及时、准确及有无上级医师签字。（六）诊断是否正确及病历（疑难、危重、术前、死亡等病历）讨论的质量。（七）病程记录中是否记录了住院医师、主治医师对诊断、治疗的分析。（八）检查方法包括查房中检查和每周一次的科室病案质量的讲评。（九）科主任将每月检查病历的情况记录在科室病历质量记录本中，医疗质量管理办公室将定期到各科室检查科室质控情况。三、医疗质量管理办公室：（一）医疗质量管理办公室每月到各科室进行诊疗质量及病历质量督查，并记录结果，分析、提出整改意见后反馈给科室。（二）月底组织各科室主任或专家进行病历质量考核，并将考核结果全院通报及处罚。（三）医疗质量管理办公室通过医务管理及医疗质量监测等信息系统对病案质量进行监测，并及时通知科室整改。四、病案科：由病案科组织专家，按照病历质量检查标准每月例行抽查，抽查结果纳入每月医疗质量考核：（一）出院病案是否内容完整，有无缺项。（二）病案排列顺序是否正确。（三）病案书写、各级医师签字是否清楚，有无涂改。（四）病案质量管理委员会：环节管理、终末管理的监督执行和质量控制。