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最新：妊娠合并糖尿病相关指南解读妊娠期能量(全文)健康与疾病的发育起源(developmentaloriginsofhealthanddisease,DOHaD)理论认为，除了遗传和环境因素，生命发育早期经历营养不良，也会增加成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的危险，这种影响甚至会持续几代人。因此，妊娠期营养状况直接关系到母体和子代的健康。根据科学、规范的膳食营养素参考摄入量(dietaryreferenceintakes,DRIs),对孕妇进行营养教育和营养治疗,具有十分重要的临床意义。中国居民DRIs是开展营养指导工作的重要依据。其2013版与2000版比较，妊娠期的推荐能量摄入量有显著变化。近年来，国内外学者针对妊娠合并糖尿病临床研究的循证医学证据，相继发布了一系列指南，提出营养治疗建议。本文结合中国居民DRIs和妊娠合并糖尿病的相关指南，对妊娠期能量进行详细解读。一.妊娠期的推荐能量摄入量与2000版中国居民DRIs相比，2013版降低了妊娠前的推荐能量摄入量，增加了妊娠中、晚期的推荐能量附加量，整个妊娠期的推荐能量摄入量降低。(-)妊娠前的推荐能量摄入量降低2013版与2000版的能量计算公式不同。国际公认，测定成人自由活动时的总能量消耗的金标准为双标水法。制订2000版时，由于采用双标水法测量中国成人的数据有限，故主要参照1985年世界卫生组织推荐的Schofield公式，在西方人群数据的基础上进行经验下调，修正后计算中国男性与女性的基础能量消耗(basalenergyexpenditure,BEE)分另IJ为15901250kcal/d(1kcal=4.184kJ)。但BEE与种族、地域和膳食模式密切相关，因为Schofield公式的样本来源中50%为意大利士兵，亚洲人群的资料较少，故准确性值得商榷1。国内李可基和屈宁宁3研究显示,中国人基础代谢率的实测值低于Schofield公式的修正计算值。为了使推荐能量摄入量更适用于中国人群，2013版采用了要因加算法,增加了“能量需要量(estimatedenergyrequirement,EER)”的概念，结合BEE、体重及体力活动水平(physicalactivitylevelzPAL)系数进行计算。BEE为根据我国8项研究的实测数据计算的加权平均值，男性与女性分别为1500与1200kcal/d;PAL系数根据双标水法检测的我国人群能量代谢来计算轻、中和重体力活动水平的PAL系数分别1.50、1.75及2.00loEER(kcal/d)=BEE(kcalkgd)X体重(kg)×PALo需要注意的是2013版明确指出，EER是指满足某一特定人群中50%个体的能量摄入量。也就是说，当某一个体的能量摄入量达到EER时，摄入不足或者过量的概率各占50%o而且，推荐的EER仅适用于体重为56kg、身高为161cm、妊娠前体重指数(pre-pregnantbodymassindex,PBMI)为18.524.9、妊娠期体重增长(gestationalweightgain,GWG)速度正常的中国孕妇，可以满足其身体健康且足月分娩正常体重的新生儿。(二)妊娠中、晚期的推荐能量附加量增加为了支持子宫、胎盘、乳房生长及胎儿发育，在妊娠前推荐能量摄入量的基础上，妊娠期需要额外增加能量，用于蛋白质和脂肪储存，以及体重增长所致的能量消耗。营养状况良好的孕妇，GWG约为12kg,足月分娩的新生儿出生体重约为3.3kg,妊娠期体内储存蛋白质约为597g,储存脂肪约为3700g4o以GWG为12kg的中国成年女性轻体力活动者为例，妊娠各阶段蛋白质和脂肪储存、体重增长所需要的能量附加量见表2。考虑到50kcal/d可以忽略，因此妊娠早、中、晚期每天的能量附加量分别为0、300、450kcal分，高于2000版(妊娠早、中、晚期分别为Q200和20OkCaI)。二、妊娠合并糖尿病孕妇的推荐能量摄入量孕前糖尿病(pre-gestationaldiabetesmellitus,PGDM)及妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)的孕妇，在我国孕产妇中占据一定比例。相关指南均提出，对妊娠合并糖尿病的孕妇，应给予个体化营养指导。我国妊娠合并糖尿病诊治指南5及美国医学研究会(InStitUteofMedicineJOM)关于GWG的指南建议,GDM孕妇应根据pBMI和GWG速度制定每天的能量摄入量，见表3o虽然每天摄入的总能量需要控制，但应避免过度能量限制,妊娠早期不应低于1500kcal/d,妊娠晚期不应低于1800kcaldo美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)2013年发布的GDM治疗指南7建议：(1)产能营养素的比例：碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为(33%40%)：20%：40%;(2)限制碳水化合物摄入：优先选择复杂碳水化合物，避免简单糖的摄入；(3)全天能量均匀分布：3次正餐和2次加餐可减少血糖波动。国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation,IDF)2009年发布妊娠和糖尿病全球指南8,不建议超重和肥胖的GDM孕妇在整个妊娠期过度限制能量和减肥，但减少既往进食能量的30%,可在不引起酮症的前提下，利于体重管理和血糖控制。美国内分泌学会2013年发布的糖尿病和妊娠临床实践指南9建议,肥胖的GDM和PGDM孕妇应适当限制总能量摄入(比妊娠前的进食量减少1/3),但不应低于1600-1800kcal/d;碳水化合物供能所占比例为35%45%,优先选择低生糖指数的食物；每天3次正餐和24次加餐；GWG应达到IOM指南的范围6。=.不同类型孕妇的营养指导与管理根据孕妇初次就诊的时间、PBML血糖3个指标，孕妇可分为以下5类，其营养指导与管理方法存在差异。(-)妊娠前或妊娠早期就诊、PBMl18.5<25.0、血糖正常此类女性通常仅需要妊娠期营养宣教，能量摄入量可参考中国居民DRIs（2013版）。（二）妊娠前或妊娠早期就诊、pBMI<18.5或25.0.血糖正常IOM指南6指出，pBMI是不良妊娠结局的独立预测因素，女性应在妊娠前将pBMI调整到正常范围。中国成人肥胖症防治专家共识10建议，妊娠前超重和肥胖的妇女，应制定个体化的减重饮食方案，使其体重在6个月内下降5%-15%o如果pBMI未调整到正常范围，妊娠期应使用表3的能量系数计算每天所需能量,并根据GWG及时调整。妊娠期前超重和肥胖孕妇要加强营养管理。（三）妊娠早期就诊.空腹血浆葡萄糖（fastingplasmaglucose,FPG）升高但未达到GDM诊断标准国际妊娠合并糖尿病研究组（InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG）认为，妊娠期任意时间FPG>5.1mmol/L即可诊断GDMllo我国的一些研究认为，妊娠早期FPG>5.1mmol/L不宜作为诊断GDM的标准，但妊娠早期FPG水平与妊娠24-28周诊断GDM呈高度相关12-13。如果妊娠早期FPG5.1-<6.1mmol/L,需要根据能量系数进行营养和运动指导并随诊，妊娠24-28周再复查FPG或行75g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）,以确诊或排除GDM。如果妊娠早期FPG6.1<7.0mmol/L,应按照GDM进行管理，以改善其妊娠结局13。（四）妊娠中期就诊.确诊为GDM确诊GDM的孕妇应接受营养治疗2,7-9。根据表3计算患者每天所需能量，碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50%：20%：30%,以保证妊娠中、晚期孕妇和胎儿的需求。能量摄入过低可能引起酮症，因此GDM患者妊娠中、晚期能量不应低于1800kcal/d,碳水化合物不应低于175g/d,优先选择低生糖指数的食物2。此外，妊娠中、晚期各种胰岛素拮抗激素于每天清晨5:00-7:00分泌增加，导致胰岛素相对不足而血糖升高，因此GDM孕妇的早餐能量应占全日能量的10%15%o应密切监测孕妇的血糖水平、血尿酮体和GWG,及时调整能量摄入量。GDM孕妇经过规范的营养和运动治疗后，10%15%依然需要胰岛素治疗。一方面,因为胰岛功能较差,空腹血糖5.3mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L时，应及时采用胰岛素治疗，不应自行减少能量和碳水化合物摄入。另一方面，部分孕妇稍微限制能量和碳水化合物摄入就出现饥饿性酮症，而增加能量后血糖又超出合理范围，应及时采用胰岛素治疗。最符合生理需求的胰岛素治疗方案为，基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素2。需要胰岛素治疗的孕妇每周应有1天监测血糖大轮廓，即0点、3餐前0.5h和3餐后2h血糖。（五）妊娠前或妊娠早期就诊、确诊为PGDM糖尿病是终身疾病,PGDM是其中一个阶段，妊娠前、妊娠期及产后均应坚持医学营养治疗。无论是1型还是2型糖尿病，PGDM患者在妊娠早期均易发生低血糖和酮症，血糖控制的安全窗更窄9。超重和肥胖的PGDM女性应在妊娠前减重8-9,但妊娠期不应减重，而需要保持体重适宜增长。PGDM女性在妊娠前和妊娠早期的推荐能量摄入量与普通糖尿病患者相同，为2530kcal/(kgd),妊娠中、晚期，每天能量摄入量增加200kcal,碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50%:20%：30%14o如果妊娠期体重增长稳定后，血糖仍不达标，应及时采用胰岛素治疗，使FPG和餐前血糖控制在3.3-5.4mmol/Lf峰值血糖为5.47.1mmol/L,夜间血糖为3.35.4mmolLo综上所述，适宜的能量摄入既能保证母儿的营养需求，又能防止妊娠期的糖脂代谢异常。产科和营养科工作者应坚持将科学的营养指导、规范的营养监测贯穿于围产保健过程中。