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最新：盆腔静脉淤血综合征的临床诊治策略（全文）一、特点盆腔静脉淤血综合征（pelviccongestionsyndrome,PCS）的病因复杂。由于盆腔静脉回流受到机体激素水平不断变化的影响（特别是经历了妊娠后）以及盆腔静脉先天性缺少静脉瓣膜，导致卵巢静脉血液逆行回流到盆腔骼内静脉引起盆腔静脉淤血综合征。盆腔静脉淤血综合征多见于盆腔左侧。淤血的静脉肿胀、扩张，血管壁的损伤，释放一系列炎性介质可引起疼痛。胡桃夹综合征（见后述）为引起盆腔静脉淤血综合征的一种特殊疾病表现形式。二、诊断由于盆腔静脉淤血综合征症状具有非特异性,诊断盆腔静脉淤血综合征常常较为困难。盆腔静脉淤血综合征引起的疼痛可表现为单侧或双侧急性或慢性的腹痛。患者出现的性交疼痛可持续数小时或数天，平卧休息后疼痛可以缓解。上述病史合并存在卵巢体表投射点的压痛，诊断盆腔静脉淤血综合征的敏感性94%,特异性为77%,其他具有指导意义的体征包括宫颈举痛和宫颈充血。盆腔静脉淤血综合征常见于有静脉曲张家族史、合并外阴静脉曲张或有多产病史的患者。其他原因包括药物的副反应、患者的生理或心理因素的影响。在详细的病史询问和体格检查后，进行超声、CTxMRL磁共振下血管造影（图19-3）、腹腔镜等检查均有助于盆腔静脉淤血综合征的诊断。影像学检查常同时发现其他异常表现，例如盆腔超声检查发现多囊卵巢（56%盆腔静脉淤血综合征患者合并多囊卵巢）、子宫腺肌症患者。生殖器官静脉造影可以了解盆腔静脉淤血综合征患者静脉曲张的程度（图19-4）o股静脉或颈静脉穿刺插管成功、造影显示左侧卵巢静脉后不立即置入导管，以避免漏诊胡桃夹综合征。在左卵巢静脉附近的静脉血管内注射造影剂，同时患者直立位做Valsalva动作，观察是否存在左卵巢静脉血液返流，如果未发现血液返流，盆腔静脉淤血综合征诊断可能性小，从该点向右卵巢静脉内置管，如果无法快速置管或未见血液返流，则可能无静脉返流存在或返流的程度轻，可以结束检查。如发现存在明显的左卵巢静脉返流（返流的卵巢静脉直径大于8mm）,盆腔静脉淤血综合征诊断可能性大。明确盆腔静脉淤血综合征的诊断后如准备进行栓塞治疗需在异常静脉管腔内置管。由于扩张的静脉质地脆，易产生痉挛，操作过程应小心谨慎并间断注入造影剂选择正确的置管路径同时可进一步观察是否合并存在股静脉或阴部静脉的曲张。图19-4数字减影血管造影图片箭头提示盆腔曲张的血管丛三、治疗L药物治疗非苗体类抗炎药物是有效的一线治疗方案，可以短期缓解疼痛症状，但无法长期有效治疗盆腔静脉淤血综合征的各种症状。但如停药后疼痛复发或治疗无效，应重视对原发病的治疗。2、手术治疗研究发现，全子宫双附件切除术后辅助激素替代治疗，2/3患者可以获得症状改善或治愈，但卵巢静脉高位结扎手术的治愈率达73%,有效率达到78%,明显高于子宫双附件切除手术。由于卵巢静脉高位结扎术同时切断了进入盆腔的神经，易导致盆腔静脉淤血综合征的复发。随着血管介入手术的不断发展及其特有的微创性、有效性特点，目前手术在盆腔静脉淤血综合征治疗中已经很少运用。3、血管介入治疗由于血管介入治疗对卵巢静脉及其交通支均进行了栓塞,避免了血液返流至分支血管，可以有效治疗盆腔静脉淤血综合征，减少症状的复发。文献报道：介入血管栓塞治疗盆腔静脉淤血综合征，治愈率或症状改善率为7378%早期盆腔静脉淤血综合征的介入手术主要进行单侧(主要为左侧)的线圈栓塞手术，结果显示66%患者疼痛症状明显减轻，33%患者症状部分减轻或无改变。90年代流行的手术方式为双侧卵巢静脉栓塞术,但有时候由于右卵巢静脉过细无法发现或无法顺利置管，TB分患者仍然仅行左侧卵巢静脉栓塞术。随着泡沫硬化剂在临床的应用增多，越来越多的泡沫硬化剂应用于卵巢静脉栓塞术中。一项较大样本的研究发现，127例盆腔静脉淤血综合征患者中106例行双侧卵巢静脉硬化剂栓塞+线圈栓塞术，21例行单侧硬化剂栓塞术，手术前后使用视觉模拟评分法(visualanalogscorezVAS)对疼痛程度进行评估,结果发现83%患者疼痛缓解，13%患者疼痛程度无变化,4%患者疼痛加重。该研究建议使用明胶海绵硬化剂+线圈栓塞左侧卵巢静脉，如右侧卵巢静脉亦存在返流情况，使用相同的栓塞剂对右侧卵巢静脉进行栓塞。如术后6周仍然存在明显的疼痛症状，建议再次行介入手术对双侧器内静脉进行栓塞。卵巢静脉和髓内静脉栓塞术后出现肺栓塞的并发症目前并不常见。少数患者会在栓塞术后出现疼痛症状的加重，分析原因可能与血管的痉挛及血管壁的损伤有关，单纯止痛药物可以有效治疗栓塞引起的疼痛。四.胡桃夹综合征胡桃夹综合征是盆腔静脉淤血综合征的特殊表现形式,由于左肾静脉夹藏于肠系膜上动脉和腹主动脉间，导致左肾静脉狭窄，继而引起左肾静脉周围血管屈曲扩张并导致相关组织器官出现的功能紊乱，表现为血尿、左卵巢静脉血液返流等（图19-5）胡桃夹综合征的诊断：1、出现血尿相关的症状2、左侧腰痛3、盆腔充血4、盆腔及外阴静脉曲张5、CT.MRL超声等影像学检查提示存在左肾静脉压迫6、血管造影术证实存在左肾静脉压迫。胡桃夹综合征可以通过不同手术方式进行治疗，包括左肾静脉旁路的建立及自体左肾熊窝移位。但文献报道的手术例数均较少，有效的治疗有待进一步研究。图195MRI-T2显示左肾静脉被肠系膜上静脉压迫出现胡桃夹综合征