XX县人民医院电子病历四级评级改造项目建设意见.docx

XX县人民医院电子病历四级评级改造项目建设意见一、项目背景以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容之一。电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）将医院电子病历系统应用水平划分为9个等级，电子病历系统应用水平评级越高，证明医院信息化建设成熟度越高，主要体现在电子病历系统所具备的功能、系统有效应用的范围、电子病历应用的技术基础环境、电子病历系统的数据质量四个方面。基于目前医院信息化建设现状，XX县人民医院亟需对标电子病历分级评价要求进行信息化建设，使医院电子病历系统功能应用水平达到四级标准。二、项目建设原则1 .顶层设计、分步实施：医院信息化建设是一个庞大的、复杂的、长期的系统工程，需要提前做整体规划，才能为后续的建设指明道路，打下基础。同时，医院信息化建设是一个长期的过程，必须分成多个阶段来完成，以保证系统建设的可行性和可控性，因此必须在总体规划的指导下，将整个过程科学地划分成多个实施阶段，逐步完成项目建设。2 .满足需求、适度冗余：根据国内诸多医院建设情况，结合医院以往信息化建设经验，智慧医院建设往往需要比较长的时间，因此在进行数字化建设规划时应具有一定的前瞻性,适度超前，要考虑到今后医院的业务发展和技术发展水平。3 .标准先行、安全为本：医院信息系统建设应遵循国家规范与标准靠拢，只有这样，医院信息系统才有持续发展的生命力，医疗数据才能达到诊疗信息的整合、无障碍流动及共享利用。同时.，安全是医院信息化的基础，构建可靠、安全、稳定的基础硬件支撑体系（服务器、存储、网络等）是医院信息化的第一需求。4 .智能管理、科学发展：以智能型信息系统，提升管理可及性。同时注重发展提升医院信息体系未来扩展能力的同时，实现与国家、省、市各级卫生平台的资源协同共享，达成区域医疗联动和协同发展的目标。5 .转变观念、以人为本：从“面向业务管理”转变为“以人为本”，即在满足患者、临床业务人员、医院管理者等各个层面的要求的基础上,提高工作效率，方便操作。最终，在保障医疗质量和医疗安全的基础之上，实现社会效益和经济效益双丰收，让患者满意，让医护满意。三、项目建设目标按照顶层架构整体设计、分步实施、持续改进的总体策略来规划，遵循国内医疗卫生相关标准（电子病历应用水平评级）和政策，通过此次项目建设，助力XX县人民医院顺利通过国家电子病历系统功能应用分级评价四级认证。四、项目建设内容序号模块名称子模块系统建设备注1HlS系统改造病房医师数据质量改造2系统改造3病房护士数据质量改造4系统改造5门诊医师数据质量改造6系统改造7检查科室数据质量改造8系统改造9检验处理数据质量改造10系统改造11治疗信息处理数据质量改造12系统改造13医疗保障数据质量改造14系统改造15病历管理数据质量改造16系统改造17电子病历基础系统改造18信息利用数据质量改造19系统改造20其他系统改造PACS系统对标改造21合理用药系统对标改造22手麻系统对标改造23手麻系统升级改造（增加1间手术间、复苏室2张床位）24用血系统对标改造25护理系统对标改造26LIS系统升级常规业务管理系统样本采集27样本送检28样本接收29样本检验30实验室看板管理31实验室报表管理32检验条码管理33报告发布34检验全流程跟踪管理35不合格样本管理36危急值闭环管理37实验室质量系统实验室质控管理38质量指标管理系统39接口单向仪器接口4()双向仪器接口41检验全流程监控大屏系统42电子病历标准电子病历评审专家团队43化评级服务（四级）电子病历标准体系培训44医院信息化现状分析与建设指导45持续跟进医院建设方案落地46指导报名材料制作并进行审核47对院方评审改造工作进行验收48评审培训及模拟评审考核49迎评准备和评审支持50评审项目复盘（一）HIS系统改造1.病房医师（1）数据质量改造应围绕数据一致性、完整性、整合性、及时性四方面，对病房医师涉及的数据进行改造，以达到电子病历四级评审要求。项目代码业务项目数据质量考察项目01.01.3病房医嘱处理一致性：医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称）01.01.4病房医嘱处理完整性：医嘱记录（病人标识、医嘱号、医嘱分类、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱开始时间）01.01.5病房医嘱处理完整性：医嘱记录（下达医嘱医师编码、下达医嘱医师姓名、医嘱状态）整合性：药疗医嘱记录与护理执行记录可对照（医嘱号、医嘱项目编码、药疗医嘱给药途径、药疗医嘱用法）项目代码业务项目数据质量考察项目01.01.6病房医嘱处理完整性：医嘱记录（医嘱下达时间、医嘱状态）及时性：1、药疗医嘱记录（医嘱下达时间）药房发药记录（药房发药时间），药房发药记录（药房发药时间）医嘱执行记录（给药时间）2、药疗医嘱记录（医嘱下达时间）药师审核记录（药师审核时间）01.01.7病房医嘱处理完整性：临床路径记录（病人入组状态、变异原因）整合性：医嘱记录（病人标识、委外检查或检验的项目编码）与委外检查或检验申请单（外部病人标识、外部的检查或检验项目编码）可对照01.02.3病房检验申请一致性：检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标本名称）01.02.4病房检验申请完整性：检验申请记录（检验申请单号、病人标识、病人性别、项目编码、项目名称、标本名称）01.02.5病房检验申请完整性：检验申请记录（检验申请医师编码、医师姓名、检验申请状态、项目描述）整合性：检验申请记录（检验申请单号、检验申请项目编码、标本状态）与检验科室的检验登记记录（检验申请单号、检验申请项目编码、标本状态）可对照01.02.6病房检验申请完整性：检验申请记录（申请开立时间、标本采集人、标本采样时间）及时性：检验申请记录（申请开立时间）标本采集记录（采样时间）项目代码业务项目数据质量考察项目01.02.7病房检验申请整合性：1、委外检验申请记录（检验申请单号、检验项目代码、标本代码）与向外部检验机构传送检验申请记录（检验申请单号、检验申请项目代码、标本代码）可对照。2、本医疗机构外检验申请记录（检验项目代码、标本代码）与本院检验字典可对照01.03.3病房检验报告一致性：检验结果项目名称01.03.4病房检验报告完整性：检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、检验结果、正常参考值）01.03.5病房检验报告完整性：1、检验报告记录（报告检验科室、审核医师）2、检验危急值记录（项目编码、危急值、通知时间、医师接收时间、处理医师、处理记录）整合性：1、检验科室报告记录与标本记录（标本号）可对照2、检验科室报告记录与医师工作站中医师查看的检验项目编码、名称、参考值可对照01.03.6病房检验报告完整性：检验报告记录（报告时间、审核时间）及时性：检验报告记录（审核时间）检验危急值处理记录（医师处理时间）01.03.7病房检验报告完整性：外院检验结果记录（检验项目名称、参考值项目、标本类型）整合性：本医院检验报告项目编码、结果参考值与外院相应项目可对照01.04.3病房检查申请一致性：检查申请记录（检查项目名称、检查项目编码）项目代码业务项目数据质量考察项目01.04.4病房检查申请完整性：检查申请记录（申请单号、病人标识、检查项目编码、检查项目名称）01.04.5病房检查申请完整性：检查申请记录（检查申请科室、检查目的或临床诊断、检查申请状态、检查部位）整合性：医嘱记录与检查申请记录（检查申请项目编码、检查状态）可对照01.04.6病房检查申请及时性：检查申请记录（申请时间）检查科室登记记录（病人到检时间）整合性：临床路径定义记录（检查项目编码）与检查科室中检查项目字典（检查项目编码）可对照01.04.7病房检查申请整合性：1、委外检查申请记录（检查申请单号、检验项目代码）与向外部检验机构传送检查申请记录（检查申请单号、检查申请项目代码）可对照。2、本医疗机构外检查申请记录（检查项目代码）与本院检查字典可对照01.05.3病房检查报告一致性：检查项目代码01.05.4病房检查报告完整性：检查报告记录（检查项目名称、检查项目编码、检查描述、诊断（或结论、印象）01.05.5病房检查报告完整性：1、检查报告记录（报告科室、报告医师、检查诊断编码、审核医师编码）2、检查危急值记录（检查项目编码、通知对象、通知时间、处理人、处理记录内容）整合性：检查系统与病房检查申请系统中的项目编码、名称可对照项目代码业务项目数据质量考察项目01.05.6病房检查报告完整性：检查报告记录（报告时间、审核时间）及时性：1、检查申请记录（申请时间）检查报告记录（报告时间）2、检查报告记录（报告时间）检查危急值记录（医师接收时间）01.05.7病房检查报生整合性：本医院检查报告诊断项目编码项目与外院相应项目可对照01.06.3病房病历记录一致性：病案首页记录（性别、门诊诊断）01.06.4病房病历记录完整性：1、病案首页记录（病人标识、姓名、性别、出生日期、门诊诊断、入院时间、入院科室、出院时间、出院病人、出院主要诊断、出院诊断编码）2、描述性病历记录中的主诉、现病史、体格检查，病历记录内容大于100字01.06.5病房病历记录完整性：病历修改记录（修改医师、修改时间、修改后的病历内容）整合性：病历记录（章节标识）与质控记录（有问题病历章节标识）可对照01.06.6病房病历记录完整性，1、病历签名记录（签名病历内容识别标识、签名时间、签名医师）2、会诊记录（申请会诊时间、申请会诊科室、会诊科室、会诊完成时间、会诊医师）及时性：1、会诊记录会诊申请时间会诊完成时间；2、病历记录（提交时间）二病历签名记录（签名时间）项目代码业务项目数据质量考察项目01.06.7病房病历记录整合性：病历记录（病人标识）与外院病历记录（病人标识）可对照（2）系统改造对照电子病历四级评审要求对HIS系统进行改造，应实现以下内容：1）病房医嘱处理 医嘱通过网络同时供护土、药剂等业务使用 能够获得药剂科的药品可供情况 具有全院统一的医嘱项目字典 医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示 医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室 医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等2）病房检验申请 下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等 检验项目来自全院统一检验项目字典 3）病房检验报告 能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告 可获得检验科室报告数据 医师工作站中可查阅历史检验结果 查阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记 查看检验报告时，可获得项目说明 检验报告与申请单可进行关联对应4）病房检查申请 检查申请能以电子化方式传送给医技科室 申请时能够提示所需准备工作等内容 下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等 申请能实时传送到医技科室 检查项目来自全院统一字典 5）病房检查报告 能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像 能在医师工作站查阅检查报告和图像 查看检查报告时，能够按照项目查看说明等 检查报告与申请单可进行关联对应6）病房病历记录 病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项 病历记录能够全院共享2.病房护士（1）数据质量改造应围绕数据一致性、完整性、整合性、及时性四方面，对病房护士涉及的数据进行改造，以达到电子病历四级评审要求。项目代码业务项目数据质量考察项目02.01.3病人护理与评估一致性：病房病人信息（入院方式、护理级别）02.01.4病人护理与评估完整性：1、病房病人信息（病人标识、病人姓名、病人性别、病人出生日期、护理级别、入科时间、床位号）2、护理评估记录（病人标识）02.01.5病人护理与评估完整性：护理评估记录（评估护士编码、评估护士姓名、评估项目名称）整合性：1、护理记录与医嘱执行（病人标识、护理级别）可对照2、病房病人信息（病人标识、住院病区）与住院登记记录（病人标识、住院病区）可对照项目代码业务项目数据质量考察项目02.01.6病人护理与评估及时性：1、住院登记记录（入院时间）二病房病人信息（入科时间）2、病房病人信息（入科时间）护理评估记录（评估时间）02.01.7病人护理与评估完整性：护理相关临床路径记录（病人入径诊断、入径时间，变异记录）整合性：本医疗机构外护理评估记录中评估项目与本院护理评估项目可对照02.02.3医嘱执行一致性：医嘱执行记录（医嘱项目编码、医嘱项目名称、给药途径）02.02.4医嘱执行完整性：医嘱执行记录（病人标识、医嘱号、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱执行时间）02.02.5医嘱执行完整性：医嘱执行记录（医嘱分类、执行护士编码、执行医嘱护士姓名）整合性：医嘱记录与护理执行记录（医嘱号、医嘱项目编码、药疗医嘱给药途径、药疗医嘱用法）可对照02.02.6医嘱执行及时性：药房发药记录（发药时间）医嘱执行记录（给药时间），护理执行记录（标本采集时间）二检验科（标本接收时间）02.02.7医嘱执行02.03.3护理记录一致性：护理记录（体征记录项目编码、体征记录项目名称）02.03.4护理记录完整性：护理记录（病人标识、护理项目、执行时间、执行人）02.03.5护理记录完整性：1、护理记录（护理计划时间、护理计划项目）2、护理记录（描述性护理项目）内容大于10个字符整合性：1、护理记录与病历记录（病人标识、住院标识）可对照2、护理记录中观察记录项目，如：脉搏、心率、出入量、身高、血压等，与观察记录字典可对照项目代码业务项目数据质量考察项目02.03.6护理记录完整性：护理电子签名记录（签名时间、签名护理记录标识）及时性：护理记录（护理计划时间）与护理记录（护理执行时间）差距小于1小时02.03.7护理记录完整性：不良事件记录（发生时间、持续时间、不良事件类型、名称、记录人）整合性：护理记录文书编码与临床路径规定的文书编码可对照（2）系统改造对照电子病历四级评审要求对HIS系统进行改造，应实现以下内容：1）病人管理与评估 从住院登记处接收病人基本信息，输入入院评估记录 床位、病情信息、病历资料供其他部门共享 转科或出院的出科信息在系统中处理 病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本信息衔接 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 护理级别在系统中有明确显示2）医嘱执行 每次的用药医嘱数据能与药剂科共享用于药品准备 护士执行医嘱有记录 医嘱执行记录可供全院共享 执行单能够在医嘱执行操作后产生3）护理记录 操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其检查、检验、治疗等数据，本科室采集的体征记录可供其他部门共享 有危重病人护理观察记录、护理操作情况等记录 护理记录信息可供医师查看 可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据对危重病人有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享3.门诊医师（1）数据质量改造应围绕数据一致性、完整性、整合性、及时性四方面，对门诊医师涉及的数据进行改造，以达到电子病历四级评审要求。项目代码业务项目数据质量考察项目03.01.3处方书写一致性：处方记录（处方项目编码，处方项目名称）03.01.4处方书写完整性：处方记录（处方号、处方药品编码、处方药品名称、处方类型、处方剂量、处方剂量单位、处方开立医师编码、处方开立时间）03.02.3门诊检验申请一致性：检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标本名称）03.02.4门诊检验申请完整性：检验申请记录（检验申请单号、病人标识、病人性别、项目编码、项目名称、标本名称）03.03.3门诊检验报告一致性：检验报告记录（项目编码，项目名称）03.03.4门诊检验报告完整性：检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、检验结果、正常参考值）03.04.3门诊检查申请一致性：检查申请记录（项目编码，项目名称、检查部位）03.04.4门诊检查申请完整性：检查申请记录（申请序号、病人标识、病人姓名、项目编码、项目名称、检查部位）03.05.3门诊检查报告一致性：门诊检查报告记录（项目编码，项目名称、检查部位）03.05.4门诊检查报告完整性：门诊检查报告记录（报告单号、病人标识、病人姓名、项目编码、项目名称、检查部位）项目代码业务项目数据质量考察项目03.06.3门诊病历记录一致性：门诊病历记录（病人性别、科室、诊断）03.06.4门诊病历记录完整性：门诊病历记录（病人标识、病人姓名、诊断名称）（2）系统改造对照电子病历四级评审要求对HlS系统进行改造，应实现以下内容：1）处方书写 能获取挂号或分诊的病人信息 下达的处方供药剂科、收费使用 处方数据能够全院共享 下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等 处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示2）门诊检验申请 检验申请能传送给医技科室 下达申请时有多科室公用的项目字典支持 下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息 有全院统一的检验项目字典3）门诊检验报告 能查阅医技科室的检验报告，查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统 能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告 医师工作站中可查阅历史检验结果 能够给出结果参考范围及结果异常标记 查看检验报告时，可获得项目说明 检验报告与申请单可进行关联对应4）门诊检查申请 下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要 检查申请能传送给医技科室 下达申请时能获得其他部门的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查询功能 检查申请能实时传送给相关科室 检查项目来自全院统一字典5）门诊检查报告 能通过网络，利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告或图像 可通过系统内嵌方式查阅检查报告和图像信息 查看检查报告时可以按照项目查询结果说明信息 检查报告与申请单可进行关联对应6）门诊病历记录 书写病历记录可供其他部门共享 书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息 门诊病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项 门诊病历记录能够全院共享4.检查科室（1）数据质量改造应围绕数据致性、完整性、整合性、及时性四方面，对检查科室涉及的数据进行改造，以达到电子病历四级评审要求。项目代码业务项目数据考察项目04.01.3申请与预约一致性：检查申请记录（检查项目名称、检查项目代码、检查部位）04.01.4申请与预约完整性：1、检查申请记录（申请单编号、病人标识、病人姓名、检查项目、部位、检查目的、申请医师、申请科室）项目代码业务项目数据考察项目2、检查预约记录（申请单编号、病人标识、病人姓名、检查项目、部位、检查安排时间）04.02.3检查记录一致性：检查记录（检查项目、部位）04.02.4检查记录完整性：检查记录（病人标识、检查项目、部位、测量值）04.03.3检查报告一致性：检查报告记录（检查项目、部位）04.03.4检查报告完整性：检查报告记录（检查报告编号、病人标识、检查项目、部位、检查结论、报告时间）04.04.3检查图像一致性：检查图像（检查项目、部位、采集人的名称和编码）04.04.4检查图像完整性：检查图像记录（图像唯一编号、病人标识号）（2）系统改造对照电子病历四级评审要求对HIS系统进行改造，应实现以下内容：1）申请与预约 检查项目清单可供门诊、病房等临床科室共享 可获取门诊、病房的申请 可根据检查内容生成注意事项 检查安排数据可被全院查询2）检查记录 记录检查结果过程中，能够查看临床申请中的信息，确保结果与申请、病人准确对应 具有连接检查设备采集数据功能 能够提供检查数据和图像访问与查询工具，或能够为其他系统提供界面集成环境 所记录的检查数据、检查图像供全院共享 有供全院应用的检查数据或图像访问与显示工具3）检查报告 检查报告可供临床科室或其他部门共享 检查报告能够与检查图像关联 检查报告有初步结构化，能够区分检查所见与检查结果 检查报告能够全院共享4）检查图像 检查图像能够供门诊或病房共享 检查图像可与门诊或住院的申请、病人基本信息对照 具有检查工作清单 能提供图像浏览工具供其他系统进行界面集成 检查图像供全院共享，有符合DlCOM标准的图像访问体系 能够调整图像灰阶等参数并记录5.检验处理（1）数据质量改造应围绕数据一致性、完整性、整合性、及时性四方面，对检验处理涉及的数据进行改造，以达到电子病历四级评审要求。项目代码业务项目数据考察项目05.01.3标本处理一致性：检验标本记录（标本编码、标本名称）05.01.4标本处理完整性：标本记录（标本标识、标本编码、标本签收状态）05.02.3检验结果记录一致性：检验结果记录（检验报告项目、参考值范围）05.02.4检验结果记录完整性：检验结果记录（检验申请单号、检验时间、检验项目、项目结果）05.03.3报告生成一致性：检验报告记录（项目名称、参考值范围）05.03.4报告生成完整性：检验报告记录（检验申请单号、病人标识、检验报告项目、检验结果、报告时间、报告科室）（2）系统改造对照电子病历四级评审要求对HIS系统进行改造，应实现以下内容：1）标本处理 检验标本采集时依据申请数据 使用机读方式标识标本 标本在实验室检验过程各环节有记录 临床科室有与实验室共享的标本字典并具有与项目关联的采集要求提示与说明 实验室与临床科室共享标本数据 标本采集和检验全程记录并在全院共享2）检验结果记录 检验结果能够传送给临床科室 有自动判断检验正常值、提示正常值范围功能 检验系统提供展现检验结果工具供其他系统进行界面集成或直接调用 检验结果可供全院共享，可为医院其他系统提供检验数据接口 出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示 对支持双向数据交换的仪器实现双向数据交换3）报告生成 检验报告供其他部门共享 检验报告中有的参考范围提示 检验报告能够与临床检验申请自动对应 报告数据可供全院使用 审核报告时，可查询病人历史检验结果 发出报告中的异常检验结果的标识 检验报告包括必要的数值、曲线、图像6.治疗信息处理（1）数据质量改造应围绕数据一致性、完整性、整合性、及时性四方面，对治理信息处理涉及的数据进行改造，以达到电子病历四级评审要求。项目代码业务项目数据质量考察项目06.01.3一般治疗记录一致性：治疗执行记录（治疗项目编码、治疗项目名称）06.01.4一般治疗记录完整性：治疗执行记录（病人标识、病人姓名、治疗项目名称）06.02.3手术预约与登记一致性：手术申请记录（手术项目名称、手术编码）06.02.4手术预约与登记完整性：手术申请记录（手术标识号、病人标识、手术名称、手术日期、手术医师）06.03.3麻醉信息一致性：麻醉记录（麻醉方法、手术名称）06.03.4麻醉信息完整性：麻醉记录（手术标识号、病人标识、病人姓名、手术名称、麻醉方法、麻醉师姓名）06.04.3监护数据一致性：监护记录（体征项目、护理措施）06.04.4监护数据完整性：监护记录（病人标识、监测项目、护理措施、护理执行人）（2）系统改造对照电子病历四级评审要求对HIS系统进行改造，应实现以下内容:1）一般治疗记录 治疗时间安排表可供其他部门查询共享 治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室共享 可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用 治疗安排信息可被全院查询 治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口2）手术预约与登记 在临床科室申请手术 手术室安排后信息与其他部门共享 手术室与临床科室能共享手术名称、编码信息 手术申请与安排记录供全院使用支持麻醉医师查看手术安排记录并支持麻醉相关信息的修正完善 能够提供手术准备、材料准备清单 有全院统一的手术名称表、手术编码3）麻醉信息 麻醉记录数据可供手术科室共享 提供麻醉记录单查看工具供其他系统进行界面集成 能够记录术中用药情况并在麻醉记录单中体现 麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口 可提供1种以上自动风险评分功能4）监护数据 监护系统能够提供数据显示界面供其他系统集成 监护过程的异常情况能够记录并报警 监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用 能够提供1种以上风险评分功能7.医疗保障（1）数据质量改造应围绕数据一致性、完整性、整合性、及时性四方面，对医疗保障涉及的数据进行改造，以达到电子病历四级评审要求。项目编码业务项目数据质量考察项目07.01.3血液准备一致性：血液记录（血液项目名称、血液编码）07.01.4血液准备完整性：血液库存记录（血液编码、血袋编号、血型、数量、单位、入库时间）07.02.3配血与用血一致性：配血记录（血型编码、配血检验项目）07.02.4配血与用血完整性：配血记录（病人标识、配血检验项目、检验结果、配血时间）07.03.3门诊药品调剂一致性：门诊配药记录（药品名称、药品编码、给药途径）07.03.4门诊药品调完整性：门诊配药记录（病人标识、姓名、药品编码、项目编码业务项目数据质量考察项目剂药品名称、给药途径、给药频率、发药数量）07.04.3病房药品配置一致性：药房配药记录（药品名称、药品编码、给药途径）07.04.4病房药品配置完整性：药房配药记录（病人标识、姓名、药品编码、药品名称、给药途径、给药时间、发药数量）（2）系统改造对照电子病历四级评审要求对HIS进行改造，应实现以下内容：1）血液准备 具有血液字典 有血液查询工具供临床科室共享信息 库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享 血库能够查询和统计住院病人血型分布情况2）配血与用血 临床用血申请与血库共享 配血情况、用血记录可供临床科室查询 配血过程有完整记录 临床申请用血、血库配血时，可共享病人用血相关的配血检验信息3）门诊药品调剂 可共享门诊医师处方数据 有核查处方剂量、给药方式与字典是否一致并提示的功能 有统一的药品字典 可获得门诊、其他部门的处方数据 能够获得病人基本情况、体征、药敏数据 有发药记录4）病房药品配置 可接收病房医嘱、处方 可为临床提供统一的药品字典、药剂科的可供药目录 具有用药检查功能 病房药品信息可供全院共享（字典、可供药目录、药品使用说明等） 药品准备（集中摆药、配液等）过程有记录8.病历管理（1）数据质量改造应围绕数据一致性、完整性、整合性、及时性四方面，对病历管理涉及的数据进行改造，以达到电子病历四级评审要求。项目代码业务项目数据质量考察项目08.01.3病历质量控制一致性：病案质控记录（质控项目名称）08.01.4病历质量控制完整性：病案质控记录（病人标识、质控项目编码、质控时间）（2）系统改造对照电子病历四级评审要求对HlS系统进行改造，应实现以下内容：1）病历质量控制 能够通过信息系统获取病房医疗数据用于病历质控 有可定义的病历质控项目并用于病历质控记录 具有查看各阶段病历完成时间的功能 质控结果通过信息系统与医师、管理部门交换 可实现过程质量控制2）电子病历文档应用 病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方有分级访问控制机制，可以按照使用部门内部的等级划分进行访问控制 电子病历内容可支持归档操作，在诊疗结束后，可将病历转为归档状态，确认或归档后的修改有记录 对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）有完善的分级访问控制，能够指定访问者及访问时间范围 能够根据医师的职称等因素分别授予不同的医疗处理能力权限，如对毒麻药品使用、对不同等级抗菌要求使用权限，对特殊检查申请的权限等 可支持医师借阅归档电子病历，借阅操作可记录，浏览内容跟踪9.电子病历基础（1）系统改造对照电子病历四级评审要求对HlS系统进行改造，应实现以下内容：1）病历数据存储 重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可集中统一长期存储 既往就诊记录可被访问 重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储 病历保存时间符合电子病历应用管理规范的存储要求2）电子认证与签名 重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）对同一用户可用相同用户与密码进行身份认证 医疗相关的所有系统对同一用户可采用相同的用户与密码进行身份认证3）基础设施与安全管控 有放置服务器的专用房间 医院内部有局域网，部门间网络互相联通 有相关的计算机、硬件管理制度 具备独立的信息机房 局域网全院联通 服务器部署在独立的安全保护区域 有相关的网络管理制度4）系统灾难恢复体系 全部系统应具有软件及数据的备份，数据备份周期不应超过1周 重点系统每日至少进行一次完整数据备份 重点系统具有备用服务器及核心网络设备 全部系统每日至少进行一次完整数据备份 具有灾备机房，配备灾难恢复所需的关键数据处理设备、通信线路和相应的网络设备 数据备份采用自动方式完成，备份数据存储于灾备机房 有专职的计算机机房运行管理人员10.信息利用（1）数据质量改造应围绕数据一致性、完整性、整合性、及时性四方面，对信息利用相关数据进行改造，以达到电子病历四级评审要求。项目代码业务项目数据质量考察项目10.01.3临床数据整合一致性：1、住院病案首页（出院诊断编码、门诊诊断、手术操作编码、性别）2、门诊病案记录（门诊诊断）10.01.4临床数据整合完整性：1、病案首页（病人标识、住院标识、入院科室、出院科室、入院时间、出院时间）2、检查报告（病人标识、检查项目、结论、检查时间）3、检验报告（病人标识、检验项目、结果、参考范围、检验时间）4、医嘱记录（病人标识、医嘱代码、医嘱开始时间）5、体征记录（病人标识、体征项目、测量结果、测量时间）整合性：医嘱、检查、检验、手术、药品、体征项目能全部与病人标识对应（2）系统改造对照电子病历四级评审要求对HlS系统进行改造，应实现以下内容:1）临床数据整合可从系统生成病案首页全部医疗相关部分的数据 能生成用于数据分析的相互能够关联对照的病人信息、医嘱信息、检查报告、检验结果、手术信息、用药记录、体征记录数据2）医疗质量控制 能够从系统中产生工作指标（工作质量、效率）14项中的7项；（2013版三级医院评审细则7-1-2） 可产生抗菌药药敏实验比例指标（2013版三级医院评审细则7-5-2-5） 系统可生成不同感染风险指数手术部位感染发病率（2013版三级医院评审细则7-624） 能够从系统中生成抗菌药比例、门诊注射药比例指标（2013版三级医院评审细则7-5-2-1,7-5-2-2） 能够从系统中产生麻醉例数、麻醉分级管理例数指标（2013版三级医院评审细则7-2-2-3） 可从麻醉系统中获得各ASA分级麻醉病人比例指标（2015版麻醉专业医疗质控指标2） 可从护理记录产生非计划性入ICU率指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）,11） 可从科室医嘱记录中生成危重病人人次数（2013版三级医院评审细则7-2-3-5） 卫生统计上报报表指标，50%以上由系统自动生成3）知识获取及管理 药品、检查、检验项目字典中具有相关内容作为知识库，如药品字典中的剂型、剂量、给药途径，检查字典中的适应症、检查准备要求；检验字典中的适应症、标本要求等 专项知识库的内容可供全院使用 与诊疗项目相关联的文档类内容可作为知识库管理，包括药品说明书、检查检验说明等 有供全院查询的电子化的政策法规文档（二）其他系统改造1.PACS系统对标改造对照电子病历