颈部检查法技术指南.docx
颈部检查法技术指南第一节颈部的一般检查病人取坐位，不能坐立者取卧位，头颈部完全暴露，在良好的光线下进行，依次行视、触、听诊。1 .视诊观察颈部的位置，有无斜颈、强直，有无活动受限，双侧是否对称，有无静脉充盈、血管的异常搏动；观察皮肤有无充血、肿胀、瘦管、溃烂等；注意喉结的位置和外形，有无局部隆起；观察有无包块隆起，以及包块的部位、形态、大小和表面皮肤颜色，是否随吞咽上下移动；注意腮腺、颌下腺和甲状腺有无肿大。2 .触诊触诊是颈部一般检查中最主要的检查方法。检查者站在病人的前方或后方，按一定顺序对每个区域进行系统触诊。病人头微低，放松，检查者站在病人后方以双手指尖触诊。先行颁下区和下颌下区的检查，由颁下区、下颌下区滑行至下颌角。注意此区内淋巴结及颌下腺有无肿大。然后双手指尖深入胸锁乳突肌前缘深面，向下触摸至胸骨，分别检查颈深上、（中）下淋巴结。再行颈后三角检查，注意枕后淋巴结、副神经淋巴结有无肿大。最后检查锁骨上区，检查者拇指放在病人肩上，用另外四个手指触摸锁骨上窝。检查者也可站在病人对面，一只手放在病人的后枕部协助病人转动头部，使受检侧充分松弛，以另一只手指尖按上述顺序在颈部各区进行触诊。甲状腺触诊：检查者站在病人后面，一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。或检查者站在病人对面，用一只手的拇指将病人的甲状软骨推向检查侧，使检查侧的甲状腺腺叶突出，另一只手食、中指在检查侧的胸锁乳突肌后缘推挤甲状腺，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。让病人做吞咽动作，重复检查。3 .听诊甲亢病人因腺体内血流增加，可在甲状腺区听到一持续性静脉”嗡鸣”音。颈动脉瘤，可听到收缩期杂音。咽和颈段食管憩室者，吞咽时可在颈部相应部位听到气过声。喉阻塞者可听到喉鸣音。4 .透光试验在暗室内以手电筒从肿块侧面照射，用不透明圆筒的一端紧贴肿块，观察有无红色透光现象。阳性者多为囊性水瘤。第二节颈部细胞学及病理检查颈部肿块的诊断最终依赖于细胞学和病理检查。可以通过穿刺或切除病变组织获得活体组织。穿刺检查简单易行，痛苦小，易为病人所接受。局部常规消毒，以1%利多卡因作局部浸润麻醉，以减轻病人痛苦。用带芯穿刺针插入肿块，将针向各个方向穿刺23次，抽取组织进行细胞学和病理学检查。穿刺部位要准确，避开大血管。可在超声或CT引导下进行，甚至可以在影像引导下行较深组织的穿刺活检。由于穿刺获得的组织有限，有时难以获得阳性结果。对于穿刺检查失败或者诊断仍不明确，以及疑为恶性转移虽经反复检查未能发现原发病灶的颈部肿块，原则上选择一个肿块完整切除后送病理，不宜作肿块部分切除，以免引起肿瘤的扩散。第三节颈部影像学检查常用的颈部影像学检查包括超声检查、X线检查、CT检查、MRl检查、DSA和放射性核素检查等。1 .超声检查目前常采用B超检查，以及在B超基础上发展起来的彩色多普勒血流显像（CDFD和超声多普勒（DOPPler）等多项技术的综合应用。多用于甲状腺、涎腺、淋巴结和颈部肿块等方面，对于确定有无占位性病变、囊性或实性变以及确定深部肿块与邻近血管的关系方面很有价值。2 .平片由于颈部的解剖结构特点，组织结构重叠掩盖以及X线分辨率低的固有特性，颈部正侧位片对观察颈部软组织病变受到一定的限制。正位片可观察气道是否狭窄、移位、软组织内是否有钙化。但正位片因颈椎与中线部位软组织重叠太多，价值有限。侧位片可以显示椎前软组织、气道、甲状腺、喉的侧位表现。3 .CT和MRI检查CT具有高清晰度显示头颈部解剖的优势，基本取代X线在头颈部的检查，成为临床首选的方法。多层螺旋CT的快速容积数据的采集与后处理软件的开发及提高，增加了多平面重建、三维重建、血管成像、仿真内镜等技术，大大拓宽和改善了单层面扫描，使得器官解剖结构、病变及病变与周围的关系更加清晰。扫描范围自颅底到胸骨柄上缘，多采用横断面扫描，层厚5mm,病变范围小时可用13mm薄层扫描。增强扫描是静脉注射造影剂后再按平扫方法进行扫描。其目的是提高病变组织与正常组织间密度差别，从而提高病变的显示率。对于某些血管丰富的肿瘤及病变，区别血管与淋巴结和确定肿瘤复发,具有较强的诊断和鉴别诊断价值。螺旋CT扫描速度快,可在1224s完成扫描，并可多轴位或三维重建。MRI在头颈部肿瘤的诊断中以软组织对比度好为最大优势，能够明确显示肿瘤范围及侵犯深度，尤利于观察肿瘤沿神经、肌肉蔓延，成为诊断鼻咽癌、腮腺肿瘤，鉴别鼻咽癌放疗后改变与复发的极有价值的检查方法。颈部的主要器官是喉和甲状腺。CT图像上甲状腺多表现为边缘清楚的楔形或三角形。双侧大多对称，一般密度比较均匀。平扫时密度高于周围肌肉组织,增强扫描时，腺体增强明显。头颈部软组织间隙的解剖位置、组织结构的了解对于病变的正确定位和诊断具有重要意义。颈部的淋巴结非常丰富，形成相互关联的若干淋巴链，引流相应解剖区域的器官和结构的淋巴液。熟悉正常淋巴结的分布、分组和引流类型，对于头颈部及其它肿瘤的分期具有重要临床价值。4 .数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)颈动脉造影术是将造影剂注入颈动脉使其显影的X线检查技术。DSA是目前最常用的方法。其原理是注入造影剂后，通过计算机减影，使动脉显像，减影后图象的对比敏感度明显高于未减影图像。DSA检查对于与血管有关的颈部肿块的诊断和治疗有重要意义。(1)颈动脉体瘤的特征性改变在颈总动脉分叉处可见一血管丰富的肿块,颈内、外动脉均受压移位,一般颈外动脉向内侧和向前移位,而颈内动脉向外侧和向后移位,分叉角撑开增大与肿瘤呈现握球状改变。正位造影片上,颈内、外动脉局部呈弧形左右分离,而不重叠,有的构成环状。侧位片上,颈内外动脉分叉角度增大,从分叉的根部起明显被撑开呈抱球状。(2)颈部良性肿瘤较大肿瘤可压迫颈动脉移位，而瘤体本身无或很少显影。(3)颈部恶性肿瘤与血管相邻或较大的恶性肿瘤可包绕或压迫血管，以致血管腔变窄或闭塞，尤其是静脉更易受压。DSA除了应用于颈部肿块等疾病的诊断外，还可以进行介入治疗，即在DSA导向下，经血管内导管将栓塞物注入到肿瘤血管内以阻断肿瘤的血供，达到治疗肿瘤或控制术中肿瘤出血的目的。
