湖南省燃气经营许可申请表.docx

湖南省燃气经营许可申请表申报企业：慈利县通津铺红源泉液化石油气站公章）申报类别：瓶装燃气填报日期：2018年11月0所属市州县（县级市）：张家界市慈利县湖南省住房和城乡建设厅制填表须知一、本表一律从湖南住房和城乡建设网站下载后打印成册，一式三份（一份留存市州燃气主管部门，两份报省住房和城乡建设厅）。二、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。三、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“J”，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。四、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、本表须附有关附件材料两套（一套留存市州燃气主管部门，一套报省住房和城乡建设厅）。附件材料规格为A4（210×297）型纸，需有表明页码的总目录，要求采用软封面封底，逐页编写页码，附件材料按照湖南省燃气经营许可办法第十条（二）-（十）款要求，分别按照“企业技术人员及管理人员资料（二）-（三）、企业管理资料（四）（八）、燃气工程技术资料（九）（十）及管道燃气经营企业与所在地政府燃气主管部门签订的管道燃气特许经营协议”的顺序分册装订。企业申请经营许可类别现有经营许可情况许可证书号：湘P许可范围：瓶装燃气申请类型首次申请口重新核定口延续团其他口管道燃气口本企业申请经营许可证类别瓶装燃气0燃气汽车加气口其他燃气口企业法定代表人声明本人廖新红（法定代表人）430702xxxx0313xxxx（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的湖南省燃气经营许可申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次经营许可申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处企业法定代表人：（签章）2018年11月5日一企业基本情况企业名称慈利县通津铺红源泉液化石油气站企业注册地址湖南省（自治区）张家界（市、州）慈利县（区、Ift）通津铺（路、道、巷、乡、镇）通津铺居委会一号（村）邮政编码427000营业执照注册号901546G经营场所地址张家界市慈利县通津铺居委会企业类别个人独资企业建立时间2011年10月24日联系电话传真法定代表人廖新红职称工程师从业年限8年企业经理王健职称从业年限8年技术负责人廖新红职称工程师从业年限13年安全生产负责人廖新红职称工程师从业年限8年财务负责人毛平职称从业年限8年企业从业人员状况在岗从业人员人数7人，其中：合格的持证2人、维修抢修工2人、电工1人天人，抢险抢修人员1人。E作业人员6人（其中充装工;行工1人），专职安全管理员1有职称人员5人燃气或相关专业技术人员人初级职称3人其中：中级职称2人中级职称12人高级职称O人高级职称0人企业注册资本金万元气源供应单位湖北省荆门燃气公司特许经营范围液化石油气特许经营时.间年月日至年月日燃气种类和供气方式燃气种类：液化石油气，供气方式：瓶装燃气日供气规模（吨、立方米/日）2吨/日储气能力（吨、立方米）110立方米加气站点数（个）近三年销售量（吨、立方米）2016年2017年2018年600吨650吨700吨管线长度（公里）次高压/中压/低压/主要设施液化气罐2个，残夜罐1个，皮带真空泵2台，电动机1台，液化石油气泵2台，压缩机1台，电子灌装称2台。用户情况用户类别户数（万户）日用气量（立方米/日）销售价格（元/立方米）民用50002吨公建工业车用其它注：1.主要设施:是指燃气生产、净化、储存、输配、充装等设施和场站。2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。二、企业简介慈利县通津铺红源泉液化石油气站位于慈利县通津铺镇通津铺居委会，2011年10月登记注册病正式投产运营，占地面积4725M2,其中建筑面积309M2,一次性储气能力112M3,50M3储气罐2个，15M3残夜罐1个。设有办公区、生活区、气罐区、充装区、消防泵房、空瓶存放区。现有员工7人，其中站长、副站长、充装员、安全员、充装检查员、电工、运行工、维修抢修工、财务各1人。供气区域辐射三合镇、象市镇、杉木桥镇、杨柳铺乡、东岳观5个乡镇，自有钢瓶20000个。注：1.本简介可复制加页。三、企业组织机构框图四、企业法人简历姓名廖新红性别男出生年月1966年3月相片职务董事长职称工程师最高学历大专身份证号430702x×x×0313x×x×何时/何校/何专业毕业湖南省电大企业管理管理资历8年电话移动电话XXXX工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1987.1-2010.7常德二纺厂2010.8-2018红源泉液化气站本人签字:注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2 .相片使用1寸免冠正面证件照。3 .管理资历为从事燃气管理工作年限。五、企业经理简历姓名王健性别男出生年月1964年5月职务经理职称最高学历高中相片身份证号430821x×x×0525x×x×何时/何校/何专业毕业1980年慈利县一中管理资历58年电话移动电话XXXX由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职工作1984.1-2010.10慈利五交化公司2010.11-2018红源泉液化气站简历注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2 .相片使用1寸免冠正面证件照。3 .管理资历为从事燃气管理工作年限。六、企业技术负责人简历姓名郑德来性别男出生年月1970年2月相片职务职称工程师最高学历本科身份证号430103××××0228××xx何时/何校/何专业毕业1993年7月湖南省水利水电学校管理资历13年电话移动电话XXXXI作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职2011.1-2018红源泉液化气站本人签字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2 .相片使用1寸免冠正面证件照。3 .管理资历为从事燃气技术管理工作年限。七、企业安全生产负责人简历姓名廖新红性别男出生年月1966.3相片职务安全负责人职称工程师最高学历大专身份证号430702××x×0313x×x×何时/何校/何专业毕业湖南省电大企业管理管理资历年电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职2010.1-2018红源泉液化气站安全负责人注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2 .相片使用1寸免冠正面证件照。3 .管理资历为从事燃气管理工作年限。表10八、企业财务负责人简历姓名毛平性别女出生年月1957年5月职务职称中级会计最高学历中专身份证号432428××××0825x×x×何时/何校/何专业毕业1985年常德商校会计专业管理资历40年电话移动电话XXXX工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职2010.1-2018红源泉液化气站本人签字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。4 .相片使用1寸免冠正面证件照。5 .管理资历为从事燃气管理工作年限。九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单序号姓名学历所学专业职称身份证号码社保号从事燃气行业工作时间1廖新红大专企业管理工程师430702xxxx0313xxxx102郑德来本科电力工程师430103x×××0228××××103456十、企业燃气或相关专业技术人员序号姓名年龄学历所学专业职称证书编号发证机关身份证号码社保号从事燃气行业工作时间1廖新红52大专燃气工程工程师湘P省住建厅430702xxxx60313××xx102王健54高中运行工湘P省住建厅43O821xxxxO525xxxx103朱均平34高中电工湘P省住建厅430821xxxx0425xxxx84唐秘42大专充装工湘P省住建厅430821×x×xl223x××x85唐汇英45高中充装工湘P省住建厅43082lxxxx0820xxxx86唐熙雄64高中维修枪修湘P省住建厅432428xxxx0529XXXX10注：1.本名单可复制加页。2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、上岗工作证、培训考核合格证书等各类证书的编号。表13卜一、安全管理人员序号姓名年龄学历岗位证书编号发证机关身份证号码社保号从事本岗位工作时间1廖新红52大专安全管理湘P省住建厅430702×x××0313×x×x1023456注：1.本名单可复制加页。2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。表14十二、抢险抢修人员及作业人员序号姓名年龄学历岗位证书编号发证机关身份证号码社保号从事本岗位工作时间1唐熙雄64维修枪修湘P省住建厅432428xxxx0529xxxxIO23456注：1.本名单可复制加页。2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。表15十三、抢险抢修设备机具序号设备机具（含车辆）名称规格数量生产厂家价值金额备注1三相交流同步发电机组40KVA1组上海春臣电子有限公司2万2便携式多功能快速带压密封工具1组天津江达杨升工程公司1万3消防水泵TS80-15-1502台长沙双能公司L5万4过滤式消防自救呼吸器TZL308套湘安消防公司0.4万5专业调频对讲机4套0.2万6灭火器16只0.6万789101112注：1.本名单可复制加页。表16十四、企业现有或租赁的主要燃气设施序号设施名称规格型号数量生产厂家价值金额备注1储罐50立方WG18-2470-502荆门宏图36万2储罐12立方WG18-1600-121荆门宏图6万3液化气压缩机0.95立方/秒ZW-0.9/8-121蚌埠市正厂1.8万4燃泵15立方/秒YQB-15-52博山亚王水泵厂0.6万5EX液化气电子灌装称120KGDCS1202南洋电子2.4万6燃气分析仪ZH200GC98901山东滕州瑞普1.5万7消防水泵50立方/秒15-80-65-1602长沙双能1.5万8可燃气体报警控制系统25%LEL0-100%LEL1套日照双平0.3万9电子眼监控系统高清1套2万注：1.本名单可复制加页。审查审批意见县住建局政务中心窗口意见：年月日燃气办审核意见:（盖章）签字年月日县住建局分管燃气工作负责人意见:签字年月日县住建局局长审批:（盖章）签字年月日