珠海市科技企业孵化器新增孵化面积补助申报书.docx

珠海市科技企业孵化器新增孵化面积补助申报书孵化器名称：运营机构名称：（盖章）孵化器类型：联系人：联系电话：填报日期：珠海市科技创新局2020年5月制填报说明1.申请书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，同时报送电子版。2 .申请书内指标统计周期为2019年1月1日至2019年12月31日，除特别注释为“截止申报日前”外。3 .孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。其中，专业孵化器产业聚集度应达75%（含）以上，否则按综合孵化器评审。4 .各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同一个区县范围内。5 .相关指标解释（D专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权；（2）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等；（3）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；（4）获得投融资的在孵企业：指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投资；（5）挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。我单位承诺：本申报书所填写的各栏目内容真实、准确,所提供的申报材料和附件资料均真实、合法。若发生与上述承诺相违背的事实，我单位承担全部法律责任及由此产生的一切后果。若后续因我单位出现不符合相关管理规定情况而被取消所获资质，我单位自愿将已获有关奖励补助资金返还资金来源部门。单位负责人（签章）:申报单位（签章）：一、孵化器基本情况孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间孵化器运营时间法定代表人注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位国有企业口民营企业其他是否已在广东孵化在线育成平台备案登记是口否是否由龙头企业、高校、科研院所、新型研发机构、投资机构是口否是否报送火炬统计数据2018年2019年孵化器类型专业口综合孵化器专业领域 电子信息口先进制造口航空航天口现代交通 生物与新医药口新材料口新能源与节能口资源与环境 地球、空间与海洋口核应用技术现代农业口文化创意 高技术服务口其他（自行注明）孵化器负责人职务联系电话联系人固定电话手机邮编E-mai通讯地址创始人简介（限300字内）孵化器概述（介绍成立以来开展的主要工作成效、亮点，以及运营管理体系和孵化服务机制，包括创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等，限IoOO字内。）认定项目新增孵化面积（补助50万元）本次申请奖励金额万元新增孵化面积原因及用途（限300字内）二、孵化器新增面积信息孵化器已获认定资质国家级口省级市级申报新增面积（Irf）新场地运营时间是否已获得市级新增面积后补助口是口否（一）认定时面积使用情况可自主交使用总.;配孵化场地面积（nf）孵化场地详细信息（具体到楼孱单场地产权信息自有场地面积（f）租赁场地面积（rrf）租赁场地有效租期年月日年月日场地使用情况在孵企业使用场地面积（f）公共服务场地面积（Irf）自用办公面积（f）其他面积（rrf）在孵企业使用场地面积（含公共服务场地面积）占比%（二）新增后面积使用情况可自主交使用总.;配孵化场地面积（Irf）孵化场地详细信息（具体到楼层单场地产权信息自有场地面积（Irf）租赁场地面积（f）租赁场地有效租期年月日-年月日场地使用情况在孵企业使用场地面积公共服务场地面积（f）自用办公面积（f）其他面积（rrf）在孵企业使用场地面积（含公共服务场地面积）占比%三、孵化器运营管理情况（一）孵化器收入情况孵化器总收入（万元）其中综合服务收入（万元）房租及物业收入（万元）投资收入（万元）财政补贴（万元）其他收入（万元）孵化器总成本（万元）孵化器净利润（万元）（二）投融资服务情况孵化资金总额（万元）_%其中孵化器自有种子资金金额（万元）合作孵化资金金额（万元）获得投融资的在孵企业数量（家）在孵企业获得投融资总金额（万元）获得投融资的在孵企业占比_%孵化资金投资在孵企业数量（家）孵化资金已投资在孵企业金额（万元）孵化器为在孵企业提供投融资服务情况介绍（提供至少1个孵化资金使用案例介绍，限400字内）（三）野化服务队伍情况孵化器管理机构人员总数（位）专职孵化服务人员数量（位）专职孵化服务人员占机构总人数的比例_%创业导师数量（位）（四）孵化企业及服务机构情况可自主支配场地内在孵企业数量（家）是否符合入驻时成立时间不超过24个月且孵化时限不超过48个月（生物医药、现代农业、集成电路企业孵化时限不超过60个月）是否截止到申报日在孵企业数量（家）是否符合入驻时成立时间不超过24个月且孵化时限不超过48个月（生物医药、现代农业、集成电路企业孵化时限不超过60个月）是否累计毕业企业数量（家）当年毕业企业数量（家）在孵企业知识产权情况已申请专利的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%。拥有有效知识产权的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%。签约或入驻的公共（技术）服务平台数量（家）签约或入驻的专业科技服务机构数量（家）专业孵化发展情况（专业孵化器必须填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：家，占在孵企业总数的比例%。是否提供细分产业的精准孵化服务口是口否是否拥有可自主支配的公共服务平台口是口否是否能够提供研究开发、检验检测、小试中试等专业技术服务是否（五）孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共（技术）服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况介绍（限IooO字内）（六）孵化器为在孵企业提供的特色服务情况介绍（限IOoo字内）四、审核意见运营机构意见法人代表（签章）：（单位盖章）年月合作单位意见法人代表（签章）:（单位盖章）年月B是否同意申报：是口否口口意见（单位盖章）年月a市科技主管部门审核意见负责人（签名）：（单位盖章）年月日五、附件（以下材料按顺序装订成册）（一）孵化器工作绩效自评报告（二）孵化场地情况表（三）孵化器收入明细表（四）孵化器房租及物业收入明细表（五）孵化资金情况表（六）孵化器管理机构人员情况表（七）创业导师情况表（八）在孵企业情况汇总表（九）毕业企业情况汇总表（十）专业科技服务机构情况表（十一）公共（技术）服务平台、专业技术服务平台明细表（十二）创业服务活动情况表（十三）开展孵化育成体系链条建设情况表（十四）其它附件清单附件5-1孵化器工作绩效自评报告编写提纲（重点描述2019年度以下几方面的工作情况，5000字左右）一、孵化器建设总体情况介绍（包括运行机制和服务模式介绍）；二、公共技术服务平台建设情况和服务效果；三、在“众创空间一孵化器一加速器”科技创业孵化链条建设方面的工作情况；四、孵化器为在孵企业在技术转移、科技金融、创业辅导、资源链接等方面提供的孵化服务情况；五、开展港澳及国际合作，以及海外高层次人才引进的工作情况;六、本年度孵化器开展的具有特色、创新性的服务工作及突出服务案例（23个）介绍，如有开展港澳及国际合作的孵化器，重点介绍港澳及国际的服务案例；七、孵化器在当地营造创新创业文化氛围的情况介绍。孵化场地情况表序号场地地址区属产权情况（Irf）可自主支配孵化总面积（m,）其中（Irf）自有产权面积租赁面积在孵企业使用场地面积公共服务场地面积自用办公面积其他面积123孵化器收入明细表（2019年1月1日-2019年12月31日）一、综合服务收入情况序号日期项目名称凭证号摘要明细金额（元）收款形式（转账/现金）备注1（XX月XX日）二、投资收入情况序号日期项目名称凭证号摘要明细金额（元）收款形式（转账/现金）备注1（XX月XX日）孵化器房租及物业收入明细表（2019年1月1日-2019年12月31日）序号日期在孵企业名称办公地址（栋数房号）使用孵化面积（m,）房租收入金额（元）物业收入金额（元）凭证号备注IXX月XX日孵化资金情况表11>孵化资金名称孵化资金规模（万元）孵化资金来源（自有、与第三方投资机构合作）投资机构名称（属于与第三方投资机构合作类型填写）孵化资金已使用金额（万元）孵化资金投资在孵企业名称及金额（万元）孵化器管理机构人员情况表号姓名身份证号码职务学历同始间合超时同束间合结时系式联方是否专职孵化服务人员获得孵化从业人员资质情况是否获得孵化器从业人员证书孵化器从业人员证书名称（无则不填）孵化从业专长领域（创业、投融资、企业管理等）注：“专职孵化服务人员”定义参照珠海市科技创业孵化载体管理和扶持办法（珠科创2019J93号）第三章第八条。创业导师情况表序号姓名所在单位职务职称全职廉职服务起始时间服务结束时间服务领域联系方式是否纳入火炬中心统计注：“创业导师”定义参照珠海市科技创业孵化载体管理和扶持办法（珠科创201993号）第三章第八条。在孵企业情况汇总表坎>企业名称注册时间注册地址统一社会信用代码入孵协议起始时间入孵协议结束时间是否迁出迁出时间技术领域孵化场地（平方米）否科中型业是为技小企年营收K万上度业入1元请利量项申专数I>请利型申专类有效识权量项拥有知产数<>有效识权型拥有知产类否得融条是获投资资构称投机名投资额（万元）创业者类型业员届学业数，企人应大毕生,注：1.“在孵企业”定义参照珠海市科技创业孵化载体管理和扶持办法（珠科创201993号）第三章第十一条。2 .“技术领域”包括电子信息、先进制造、航空航天、现代交通、生物与新医药、新材料、新能源与节能、资源与环境、地球、空间与海洋、核应用技术、现代农业、文化创意、高技术服务、其他（自行补充）。3 .创业者类型包括大学生、留学归国人员、科技人员创业、大企业高管离职及国外创业者。毕业企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间（年月）毕业时间（年月）术域技领毕业时满足的条件（至少选择1项）毕业时是否通过商新技术企业认定毕业时是否纳入珠海市高成长创新型（独角兽）企业培育库、市高新技术企业培育入库毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元）毕业前2年累计营业收入（万元）毕业时是否被并购或挂牌、上市注：“毕业企业”定义参照珠海市科技创业孵化载体管理和扶持办法（珠科创201993号）第三章第十二条。专业科技服务机构情况表序号专业科技服务机构名称合作形式（签约或入驻）服务起始时间服务结束时间服务领域（法律事务、会计事务、技术咨询、技术转移、创业辅导、融资对接、风险投资、资源链接、其他）服务情况描述服务案例12注：“专业科技服务机构”的定义参照珠海市科技创业孵化载体管理和扶持办法（珠科创201993号）第三章第八条。公共（技术）服务平台、专业技术服务平台明细表序号服务平台名称平台类型（公共（技术）服务平台、专业技术服务平台等）设式自签>建形<建约支撑平台服务能力的设施及设备平台服务领域（研究开发、检验检测、小试生产、中试生产、其他）平台服务情况描述购置（投入使用）时间购置（投入）费用12注：“公共（技术）服务平台、专业技术服务平台”的定义参照珠海市科技创业孵化载体管理和扶持办法（珠科创2019393号）第三章第八条、第九条。创业服务活动情况表序号活动名称举办类型（主办/承办/协办）活动时间投入金额（元）参与活动人数（人）活动描述活动成效注：“投入金额”是指申报单位为活动开展所支出的经费额度。开展孵化育成体系链条建设情况表（无相关情况不填写）孵化育成体系建设合作单位名称孵化育成体系建设合作单位类型（众创空间、孵化器、加速器、科技园区、其他）合作起始时间合作结束时间合作内容合作成效12一、运营机构法人营业执照复印件。二、在广东孵化在线育成平台（网址：）上完成登记备案，提供登记成功后生成的备案号打印件；提供科技部火炬中心综合业务办理平台（网址：）的2018、2019年度带火炬水印的科技企业孵化器综合情况表打印件。三、相应资质认定科技主管部门同意新增面积的批复文件O四、孵化器获得市级及以上资质认定的文件。五、孵化器的管理体制、运行机制、创业导师工作机制、服务体系等内部管理制度、财务制度文件，以及自成立以来的运营情况总结报告。六、原孵化场地和新增孵化场地产权证明，如为自有产权，须提供产权证（包括附图）复印件及可支配使用的孵化场地功能划分平面图；如为租赁使用，须提供租赁场地合同复印件及产权证（包括附图）复印件及可支配使用的孵化场地功能划分平面图。七、2019年度财务会计报告和纳税申报表（加盖财务章）。八、拥有自有种子资金或可支配的孵化资金的相关证明材料复印件，如：存款证明、设立孵化资金的文件、孵化资金管理文件、已投资案例证明、与投资机构签订的合作协议等。九、在孵企业获得孵化资金投融资的相关证明材料复印件，如股东会决议、投资人决议、投融资协议、银行进账单、存款证明等。十、孵化器管理机构人员、专职孵化服务人员学历证明、劳动合同、3个月以上社保缴纳记录及相关培训证明文件复印件。十一、创业导师证明材料，包括：与全职创业导师签订的辅导协议或聘书、社保及个税申报证明；与兼职创业导师签订的辅导协议或聘书、个税申报或酬金支付证明；创业导师辅导入驻团队、企业、开展创业指导等方面的图片、文字材料。十二、所有（包括原孵化场地、新增孵化场地）在孵企业与孵化器签订的孵化服务协议或入驻协议复印件。所有在孵企业的营业执照复印件、股权结构证明复印件。复印件均需加盖企业公章，公章不可复印。十三、所有在孵企业的简介。十四、在孵企业申请和已获知识产权的证明文件复印件。十五、毕业企业入驻时与孵化器签订的孵化服务协议或入驻协议复印件。十六、毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。十七、孵化器与公共（技术）服务平台、专业技术服务平台、专业科技服务机构签订的合作协议复印件。十八、公共（技术）服务平台、专业技术服务平台、专业科技服务机构与在孵企业签订的服务协议复印件。十九、公共（技术）服务平台、专业技术服务平台设备购置、设施投入的相关证明。二十、创业服务活动的证明材料，包括活动通知、签到表、照片、文字记录及新闻宣传等。二十一、与孵化育成体系链条建设相关单位（众创空间、孵化器、加速器、科技园区等）签订的合作协议复印件。二十二、孵化器及在孵企业获得区一级政府资金支持证明文件。二十三、孵化器实景图。二十四、其他需要说明的文件。