重庆市工伤保险医疗康复待遇申请表表七.docx

重庆市工伤保险医疗（康复）待遇申请表表七姓名性别身份证号单位名称单位编码建筑项目名称工伤认定编发生工伤时间受伤部位劳动能力鉴定书编号伤残等级就诊医院申请类型（勾选，可多选） 门诊报销 住院报销 在统筹地区以外发生工伤并在异地就医的口居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的 因旧伤复发就医的门批准到统筹地区以外就医的 已进行劳动能力鉴定的 涉及第三人责任的申领待遇项目（勾选，可多选）口治疗工伤的医疗费用：门诊治疗票据：张，金额元。住院治疗票据：张，金额元。口工伤治疗的住院伙食补助费（8元/天）：住院天数天，金额元。1劳动能力鉴定费票据：张，金额元。经批准转外就医的交通住宿费用：交通费票据：张，金额元。住宿费（100元/天）:住宿天数天，金额元。途中伙食补助费（50元/天）:天数天，金额元。其他费用票据：张，金额元。合计，票据：张,金额：元，大写：收款账户本人社保卡其他银行账户收款账户全称：账号：开户银行：银行行号（对公喉户填写此栏）：单位申报个人申报声明：所填报的信息利提交的材料真实有效，符合相关法律法规，黑意承担相应的法律责任。单位（盖章）：经办人（签字）：联系电话：1 .本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，惠承担由此引发的法律责任。2 .以上信息核实填写无误。申报人（签字）：联系电话：说明：1.以建筑项目参保的，应填写“建筑项目名称”“项目编号"。2.表格上工伤认定、鉴定信息栏内容须填写完整。3.本人收款账户应为工伤职工本人的社保卡金融账户，须先激活社保卡金融账户功能。4.可同时办理表上项目。