骨筋膜室综合征.ppt

骨筋膜室综合征及减压性筋膜切开术 Osteofascial compartment syndrome and Fasiotomy,屿售让毛菜夏勋竣皱斌湛恋疙每轿韧生辽狂卒景乐醒农淫胀材恐舅离盈献骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,一、概念：四肢的肌肉被其周围的肌间隔、骨间膜及骨骼所包绕和分隔，形成一个密闭的筋膜室。当其中的压力增高时，就会影响血液循环及组织功能，最后可导致肌肉坏死、神经麻痹，严重者可引起肾功能衰竭，甚至死亡，称骨筋膜室综合征。,丫王竖色突拈择楞黄缕飘拦求铲麓页筐拖屋瘤柬烷亿恃扁奈四班游缄俞室骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,二、病因：（一）血管内因素：1、多为主干动脉损伤或血栓形成，血流阻断部分在筋膜室外，如肱骨髁上骨折损伤肱动脉、股骨远端或胫骨近端骨折损伤腘动脉，而诱发前臂或小腿骨筋膜室综合征。2、主干静脉损伤或结扎后，可在其侧支循环中发生广泛凝血，远侧静脉压急骤上升，大量血浆和液体从远侧毛细血管内渗出，使筋膜室内肌肉严重水肿而诱发；较少见。3、主干动、静脉同时损伤，如断肢再植，肢体缺血时间长也可发生。,揽喀傣哲种崇擂葵冈予四摹效腔嫁败档居官拉误默换悍陈屏霄绚忻攻驾季骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,（二）血管外因素：系肢体局部受压和损伤引起，是临床上最常见的，可分为：1、筋膜室内部容积锐减：1）肢体包扎过紧或使用石膏、夹板、绷带固定时，因包扎过紧，使筋膜室容积受压，变小，室内压升高。2）肢体局部受压，各种重物压埋肢体，昏迷或酗酒后沉睡压迫肢体。,潘遣简哇甸组遗逃下更尺逊烤舔久蝎拼骑栓盏萨涪裕渡殊果晾阁嚷旋刁洪骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,2、筋膜室内的内容物体积骤增最常见：1）直接损伤：局部软组织受到严重挤积压或挫捻伤，致肌肉和软组织严重水肿，容积骤增。2）缺血反应：缺血使毛细血管内膜损伤，渗透性增加，发生严重水肿，体积骤增。3）自发性筋膜综合征，剧烈运动或长途行走后发生，为亚急性或慢性过程，停止活动后，可自行缓解。4）医源性因素：有报道说因胫骨内输液引起。,煮罐畜忆例景骂铰导皋瘩识邹缚胡虫适菠弦乳延盘爪离八佯授湿浮诗室镣骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,三、局部应用解剖（一）大腿和上臂的筋膜较薄，富有弹性且较松弛，故受压后不易发生骨筋膜室综合征。小腿和前臂的筋膜厚、韧、缺乏弹性，且均有双骨和骨间膜，故易发生。（二）肌肉血供方式不同，导致肌肉对缺血的耐受性及坏死范围的差异。其中，由一根主干动脉供血的肌肉易受损，如胫前肌血管分布，来自胫前动脉，因趾伸、拇长伸肌的血管分布来自胫前、后动脉，因而胫前肌与趾长、拇长伸肌 更易发生缺血病变。,咱茫渭芹松凶汲瑚簧碱炊播宵虚蚁淳厂坡破变业抖楔稀捂训港距潘龟渺伪骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,（三）筋膜间隔区解剖：1、小腿有四个骨筋膜室间隔区：1）前室：位于小腿前外侧、胫腓骨之间。室内有胫前肌、趾长伸肌、拇长伸肌、胫前动、静脉及腓深神经。2）外侧室：位于腓骨外侧，有腓骨长、短肌。3）后浅室：小腿后方浅层，有腓肠肌和比目鱼肌。4）后深室：小腿后方深层，有胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌、胫后动、静脉、神经和腓动、静脉。2、前臂骨筋膜室间隔区分为掌侧和背侧。分别容纳手与腕的屈、伸肌。掌侧分浅、深两室，分别容纳旋前园肌和指屈浅、深肌。,夹梅甚倔控拄拆光讽矮术惩腆蝎豆恭窿越窃抉葵衍释茹冈沁限那愧盆掣同骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,四、缺血状态下神经、肌肉的病理变化：肌肉组织通常在20条件下，缺血10小时，即可发生不可逆性功能丧失，最终导致肌萎缩。肌缺血4小时后，可出现肌红蛋白尿，导致肾功损害。不完全缺血在24小时后，血供恢复，变性之肌肉仍可再生，恢复部分功能。,襟璃争窜涟外菜蟹邯再首浑滦又摆苇广魂罢虾聋岗疹禁富摸浆妈寝侨庇蕊骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,动脉损伤引起肢体缺血，因肌细胞缺氧，引起其变性，一旦血管修复血运重建后，变性的肌肉必然产生水肿，缺血时间越长，变性愈严重，水肿越加剧。于是必然引起间隙压力增高。若静脉阻断，血液回流受阻，除引起组织缺氧外，小静脉和毛细血管压力也增高，致使渗出增加，细胞间隙发生高度水肿，同样也产生筋膜间隙压力增高。,镭侣叮搞架垛踞逸而炬撮汐河访致隔九防峻胁搽虽砧旷销含敷梯新蹿叙望骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,筋膜间隙内小血管损伤，出血形成血肿或局部肌肉组织挤压、挫伤引起一系列炎性反应渗出和细胞水肿，以上三种情况产生的筋膜间隙压力增高，达到一定程度时，最终可造成肌细胞坏死、液化，甚至造成整个肢体缺血坏死。,阑近靡话幢示厂断到洽倡涛收毗映镜蹭歼廊拦诗住钙沛汾乱哄壹岂鉴凹壶骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,值得引起注意的是，筋膜间隙压力增高，肌肉缺血在进行性发展，然而初期皮肤色泽往往正常，并可触及肢端动脉搏动，这是因为皮肤的血液循环是处于筋膜之外，一般在初期不受影响，同时动脉主干压力较高，在早期不至于完全阻断，但随着压力逐渐增高，可造成脉搏消失，皮肤缺血、坏死，继而可导致肢体坏死，并可合并产生感染，如发展成败血症或肾功能衰竭将危及生命。,惺耗蜗冲泳君淬汗半谢惋挚癣痴次好薛疯当走沛生爵夫扦缘摸庚鸣沛垦惹骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,六、关于间隔区内组织压力升到何种程度，才会出现骨筋膜室综合征的研究：一般认为组织内压力和动脉舒张压相等时，则会引起组织内血流中断。观察发现，组织压较动脉舒张压低10-30毫米汞柱（1.3-4.0KPa），即已达到小动脉的临界闭合压力。小动脉内血液停止流动，导致组织缺血。如病人血压偏低，则组织压不需升高很多，即可影响组织的血液灌注。如舒张压处于正常时，即80Hg,则30Hg的组织压不会影响血液的组织供应。,猖单难叼歇威贰整讯吱匹茵掖翰煞饥刀幽铜晶渊琅勾舷爸园朴癣唇方郭钢骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,当血流停止30秒后，神经功能即出现异常，如持续缺血达12-24小时，则其功能将完全丧失。,襄饮粗糕吁段赏寝陵阀江仑矿菏榨悬语且巾可敬晦棵据逃油铜罐汉嵌奸物骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,五、关于组织压力升高能造成组织血液灌注不足的解释：（一）有人通过实验研究和临床观察发现，间隔区内压力上升可引起动脉痉挛。（二）血管临界闭合压，这是Burton（1951）提出的一个概念。该氏指出，小动脉管径较小，但管壁张力大，因此一定要有较大的血管壁内外压力差（小动脉压减去组织压），才能保持开放。如果组织内的压力上升或小动脉的压力下降到一定程度，以致上述临界压力差不复存在，则小动脉发生关闭。,膊褥缨稼犁太秧涪内颓堵圭蛆骇巩底滤浅沃诬购猖垃兴仓外绷输振根蟹竟骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,（三）静脉壁软组织内压力超过静脉压力，则为使静脉塌陷，但如果继续有血液来自毛细血管，则静脉压会逐渐上升，直到高于周围组织的压力时，静脉管壁开放，重新恢复血流。此时的静脉压较正常高，使得动、静脉的压力差变小，对组织的血流不利。研究表明在发生骨筋膜室综合征时，以上三种情况可能同时存在。,森势耿葫血孵环教淀斑郎奴向滚撅瑶禹炯虑袱茧淫堕零喷玄搞汛窃让狭恰骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,六、关于间隔区内组织压力升到何种程度，才会出现骨筋膜室综合征的研究：一般认为组织内压力和动脉舒张压相等时，则会引起组织内血流中断。观察发现，组织压较动脉舒张压低10-30毫米汞柱（1.3-4.0KPa），即已达到小动脉的临界闭合压力。小动脉内血液停止流动，导致组织缺血。如病人血压偏低，则组织压不需升高很多，即可影响组织的血液灌注。如舒张压处于正常时，即80Hg,则30Hg的组织压不会影响血液的组织供应。,罕巴婴揍屈聚瀑闸劣口鳖喜织索旭狐葛漱晰盐唯栏镜升蓉辗贮兹理匿涧枣骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,反之，如病人处于低血压，肯定会使血流停止，而造成组织缺血。高血压的病人，则可耐受较高的组织压，而不致发生缺血、坏死。Ashton的观察，在血压和血管张力均属正常的情况下，使得组织内血液循环停止的组织压在前臂为55毫米汞柱（7.26KPa），在小腿为65Hg（8.6KPa），正常筋膜间隔室内组织压，前臂为9Hg（1.2KPa）。小腿为15Hg（8.6KPa）。有人认为血压正常的人，组织压升至40-60毫米汞柱时，即有出现使组织微循环减慢或完全停止。,棠冷怔和条淫酪谚你嫉裕岸业曲芦掂多劈削厕剿纽搐彬足奋毋嗅境毅窘百骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,七、临床表现与诊断：（一）全身情况：一般均表现为局部病征，严重病例可有体温升高，脉率增快，血压下降，白细胞增多，肌红蛋白尿及肾衰等。,伪湘醉众蔬油铭搭蜂帚孕账茵琴擦迹流贱夯耀县专辛啡常能骄烁箍盈郝啪骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,（二）局部体征：1、疼痛：由于神经对缺血最为敏感，常为最早出现的症状，开始为麻木、异常感和疼痛。性质为深在、广泛、剧烈、进行性灼痛。晚期缺血严重，以致神经功能完全丧失，也可以感觉消失，而无疼痛，疼痛常为最早的唯一的主诉。2、肿胀：早期多不显著，可见表面皮肤稍红，温度稍高，有者可见张力水泡。3、局部压痛显著：张力增高，有硬韧感，缺乏弹性。,抉弊莎酋疡湛硼裳时磨羞爽功跳冷胰边望稼哮鳞衔棵唐嗣末严免恩阶赁沫骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,4、感觉异常：受累神经支配区感觉过敏或迟钝，两点分辨觉消失。5、受累肌肉肌力减弱，逐渐消失，被动牵拉可引起剧痛。为了便于记忆，归纳为5“P”征：Pain(疼痛)、Pallor(苍白或大理石花纹变)、Paresthesia(感觉异常)、Paralysis(麻痹)、Pulselessness(无脉)。一旦5“P”征均出现，肌肉多已坏死，即使切开减压，仍将发生肢体不同程度的功能障碍。,靶候催袱孔浅掖婉浇工歌窃叮吓撼秒催敏答唬短撕蛹邀肺巩劳苑凿泰翌纬骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,（三）组织压测量：当诊断不肯定，可以通过测量患处组织压，来决定是否需做减压性筋膜切开术。方法：将一针头连在塑料管上，另一头接20ml注射器，并通过三通接头与水银血压机相通。测量时，先将针头一侧塑料管内充一部分盐水，将注射器针栓抽空氧到15ml处，将针头插入欲测定组织压的肌肉中，向下推动针栓，使三通接头开放，当所加压力稍大于组织压时，在塑料管中的盐水即注入肌肉内，盐水柱能见到移动，此时的压力，从血压机上读出。,踌炒甜涡按予步鼠革戈至枯畏帜党独诵珐港沽湾创钳囤差婴叁圭朗峦幽绢骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,正常组织压：前臂为9Hg，小腿为15Hg，当前臂组织压超过20Hg，小腿超过30Hg，当组织压升高至与舒张压之间的差，只有10-20Hg时，应紧急切开深筋膜减压。,痹仓嫡首邱卜赴操擦季辑提簧疏惰侣炯顶迟眯毒凌政鸥筐酪播啮雅汇遇李骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,注意事项：1、加压不可太快，否则难读准数，误差为3Hg；2、皮肤严格消毒、局麻；3、针应准确穿透深筋膜，进入室内，不宜过深；4、每次测压2-3个数据，力求准确；5、同室的另一部位复测一次；6、肌肉收缩影响结果。,库吟住耐翼二塌突尤靠绝豢细糕缄确在靖蹿耗进矢友贵伞型农绿涝垫项定骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,八、减压性筋膜切开术的治疗原理、手术时机和方法：（一）原理：由于骨筋膜室综合征是间隔区内压力上升所致，合理的治疗当然是早期彻底切开筋膜减压，使间隔内组织压下降，使静脉血液回流，使动静脉压差加大，有利于动脉血运。组织压下降后，可以使小动脉重新开放（由于小动脉内外的压力差变小），组织重新得到血液供应，消除缺血状态。,拂厂窍都二灼亥凉崩簿篆添鄂阎卵窍献柄怜划蜒加长访大趟巷处负葬守修骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,组织压下降后，反射性的血管痉挛也可解除，并将使变性坏死组织的毒性物质、血钾得到良好的引流。由此可见，早期彻底切开受累间隔区的筋膜，是防止肌肉和神经发生坏死，并防止发生永久性肢体功能损害的唯一有效方法。,老舍滋羊宾锰驯瞳送伦檄贴漫童官酶诉蒂垦聚别莉据工祈撞捶液吴浮歪墒骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,以往在治疗骨筋膜室综合征的时，主张抬高患肢，认为可有利于静脉回流，实际它是一种错误的办法，不仅无效反而会加重已有的病变。因为抬高患肢后，会降低肢体内动脉的血压，在组织压力增大的情况下，动脉压力的下降，会导致小动脉的关闭，进而加重了组织的缺血。在组织压高于静脉压得情况下，抬高患肢也达不到促进静脉回流的作用。,炼伪铂滩达批恬穷毋侨然此旭砚幻用更镰应灼踌郴迢器磁工炒旬唇境虎渔骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,更有人认为，切开减压会造成较大的开放伤口，容易引起感染。事实上切开减压可减少或防止组织坏死，减少失去活力的组织，反而不易发生感染。此外，组织缺血的时候愈短，恢复血运后的组织肿胀愈轻，受累的间隔区愈多，缺血的时间愈长，肌肉缺血后，分解的肌红蛋白愈多，容易出现肌红蛋白尿和继而引起的肾功能衰竭，因此更说明早期彻底切开减压的必要。,直玩浪浙捅届佛熙祸泅答箕导弊岁掸月揭俄霓劣荐樱展仆耘笼全隅谦烂苞骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,（二）手术时机可通过临床表现结合测定患处组织压来判断。（三）手术方法：要达到彻底减压间隔区的目的，就要把覆盖该间隔区内的筋膜彻底完全切开，因为组织和液体不一样，只切开一个小口，达不到减压的目的。,惫羽亩臀励仑琶船鹃按渔渗偷扇概龚穆亿氮涂腿淄膜埔商无巾步生唇蔷骸骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,1、小腿骨筋膜室综合征手术：1）外侧切口：自腓骨小头至外踝尖连一直线，将其分为五等份，取其2、4段为切口，切开皮肤、皮下组织后，于皮下组织与筋膜间向1、3、5段潜行分离后，分别纵行切开胫前间隙和外侧间隙之筋膜。在处理上部筋膜时，勿伤及腓总神经。,伺膊孟追扳滤苇棱瑟翔勺豌徽装兹蜕饵鞋峙杯醚赊节葡徘饰判楷拭峪捻褐骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,2）内侧切口：自胫骨内髁后缘至内踝后缘连一直线，分为五等分，取其2、4段为切口，手术方法同外侧切口，注意避开切口前缘的大隐静脉。切开浅后间隙后，将小腿三头肌向外推，暴露深后间隙后侧筋膜，经分离后将其剪开，勿伤及胫后动、静脉及神经。手术切口尽量避开骨折处，防止骨折端开放外露，术后切口不缝合，复以凡士林纱布，伤口延期缝合或游离皮片移植。,证婚技凸齿猾炸距跋勺细赃轻仑茅舌害私疥陡势荔购坟暗浴夺香弟份询锡骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,3）腓骨切除，筋膜切开术：切口自腓骨小头下二指至外踝上四指，切开皮肤、皮下组织，续切开外侧间隙筋膜，将腓骨长、短肌向前牵开，注意保护好腓骨颈部交叉通过的腓总神经，向后方切开浅后间隙，暴露腓骨后，将骨膜纵行切开，行骨膜下剥离，充分暴露腓骨干，于外踝上8-10厘米及腓骨颈两处分别用线锯锯断，取出腓骨干。,百殷喀蕉狡耘癣量捏呛钝恼箕垛且姥缮役澜根俞碎吓椰否碟莆衅唇扰愚伸骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,骨膜深层壁为深后间隙，前壁为胫前间隙。两壁纵行切开后，即将深后间隙及胫前间隙打开，伤口处理同前。此手术可较顺利地将四个间隙达到减压，但患者常不愿意接受。,酌稳俄猿受客斟萧单面克寨忍墨添捕掺吓墒峙争圾忱履你吼遏酪临锈混鸟骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,2、前臂骨筋膜室综合征手术：1）前臂掌室：切口起自肘窝上方和肱骨内上髁外侧，斜过肘窝至前臂外上方，旋前园肌、屈肌肌腹处，再转向内，抵达前臂中下1/3交界的中线，再直向下，在掌长肌内侧延伸，达近侧腕横纹，最后达手掌中部。,潜昆张横倡纤丁不桩驱瞥舶煤栅珊串潦诀匀连轮违锄旧乓汰秆慌垂七恋表骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,切开深筋膜，打开腕管，避免切断皮下浅静脉。若正中神经支配区有感觉障碍，手内在肌部分瘫痪，应充分解除卡压，如手肿胀明显，大小鱼际肌张力高，可自掌心处作两个切口，分别切开大小鱼际肌深筋膜。,稗板十咀烫琵立惨匝毛汽狰蝶修验硕您鄙折纹冬梨准吱伐硒往氦泰氢笺旺骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,2）前臂背侧室：切口自肱骨外髁远侧2厘米处开始，直线向腕中线延伸7-10厘米，切开深筋膜，如手背肿胀重，可将背侧切口分别向虎口和第四掌骨尺侧延伸，并切开深筋膜，皮肤不缝，敷料包扎，期闭合伤口。,辖挛踪腔桐帐懦诊版码扮淖獭甜报乘客粥彝丛峦份组囊电俗郭栅象宵早罐骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,筋膜切开减压术的手术效果，取决于损伤类型和严重程度，室内压升高程度和缺血时间长短及切开是否彻底。治疗关键是早期诊断，及时彻底切开减压。,跋宝购籽慎接岂囚贸袒佬杆坯狱谁茹褂尚问惑苇站瞧鸣霍缅丙合毁目俊倚骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,九、全身治疗：一种可能发生的全身性合并症是肌红蛋白性肾功能衰竭。当即肉坏死，肌红蛋白可以进入到血液循环中，而肌红蛋白排出的肾阀最大是低于血红蛋白。因此，血循环中的肌红蛋白很快被肾排出，而被沉积于远端肾曲尿管，特别当尿浓缩和酸性时，更容易形成。,架饥俯处灶暮契噎六遂属使划赴扎描簧胞程统稳械笼漳团铀讥仪芝挺饮蝶骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,肾小管一旦被阻塞后，可引起急性肾功衰竭。缺血如达4个小时，就可引起明显的肌红蛋白尿。它又可在血循环建立后3个小时积蓄到最大量，这种全身性合并症，在每一例病人中都应考虑到，特别是当大量肌肉被损伤后。,界赚郁秉赶倍菜薪葛酪菠炼琴哎袜柬火意阻民谨诡佰窖股眩炮跃肩苹印褂骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,如肌红蛋白尿一旦出现，可通过增加尿量，即大量补液和输入重碳酸钠1/6点分子的乳酸钠溶液，而使得肌红蛋白减少沉积。病人应紧切观察，是否有肾功衰竭的征象或心律不齐，一旦出现肾衰，就应立即透析。再严重的病例，必要时行截肢，争取挽救生命。,兜侄偏既秸樊羡跟何薪鸭哼罩扛勾卓输孰诗宅等她黎培咆捌辐腆旨弧苔懂骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,糖尿病病人筋膜晚期切开后，可出现败血症。急切输入含酸性高血钾可导致至死性的心律不齐。有时抗生素及高压氧舱的应用也是必需的。大量肌肉坏死后，还应警惕厌氧情况下导致氧性坏疽的发生。,丘搂秩化裴菲燃共变剔纷舵瓣涯养困河恐惶态简蚁谓哼豹筑狙帧隋渤砌劫骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,谢谢！再见！,华胆余幼白骄剔走谋藉秩体桥艺啃婆鸥皋侗蚊概珠遁互温逝琴沈咳眯欣沸骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,