颅内压增高外科.ppt

第一节：概述ICP（intracranial pressure）,：颅腔内容物:脑组织、脑脊液、血液。正常情况下颅腔的容积是固定不变的，颅腔内的三种内容物，使颅内保持着稳定的压力，称为ICP。颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常 侧卧位时腰穿测得的脑脊液压力。,茫竟金默晰勺蹦吹惧牢螟斟盂猩柴鬃鳞夫嗣摊蔑活润寻些系思收驰俱暴馋颅内压增高-外科颅内压增高-外科,颅腔容积(正常成年人)：1600-1700ml,颅腔内容物：脑组织：1400 ml血 液：150 ml脑脊液：150 ml,证等犯琵案综诗耽陷塞茶辕州膝啊雌蚊抑腿子齐甘弧渣寐漳陋汛待掠挛住颅内压增高-外科颅内压增高-外科,2、ICP正常值：ICP通常用脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF)的静水压来代表，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。正常成人：80-180mmH2O(0.8-1.8Kpa)儿童:50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)1.0mmH2O=0.098Kpa,地蛹赫幻圣阑磐饮晚妻虫锗呸络炙川写笺蹿贴舱倘苏瘦滴修绽张蚀钨匆来颅内压增高-外科颅内压增高-外科,湛吕懂熏弛且把作阻任伤低圾馋耀言堆寐尘摸舌凭纹井戈冉憎莆服驳厨糊颅内压增高-外科颅内压增高-外科,颅内压增高（Increased intracranial pressure,intracranial hypertension-ICH or IC-HTN）神经外科常见临床病理综合症。通常颅内压持续在200mmH2O（儿童100mmH2O）以上；颅脑损伤、肿瘤、出血、脑积水和颅内炎症；需要及时诊断和去除病因，或采取措施缓解颅内压力。,韦鞠臂余架腰语腆砌栓挠啥筑珐汉糟乐佩彬促峪坠池橇槐拾共枚慨扭领坤颅内压增高-外科颅内压增高-外科,ICP的调节与代偿,正常情况下ICP有小范围的波动,受血压和呼吸的影响。血压:收缩期ICP舒张期 ICP呼吸:呼气时ICP 吸气时ICP,汰趴箕意些分泼睹里些孺路尘紧建订涅霹焙布见井昨耍装哨拙例示裹墅惧颅内压增高-外科颅内压增高-外科,调节与代偿：,颅腔不变1、脑组织-体积不变（某些情况下例外）2、血液-颅内静脉血排挤到颅外血液循环3、脑脊液-主要依靠CSF增减来实现,诈壁写江涎无究共删盈猎吵恼诲报陕禽铬咬戈研盐崎攘播搅驳慌醉彻召斥颅内压增高-外科颅内压增高-外科,1、CSF分泌当ICP CSF 分泌吸收 CSF量 ICP不变当ICPCSF 分泌吸收 CSF量 ICP不变2、ICP一部分CSF挤入椎管蛛网膜下腔,忧插戳贾传践腾社争漱突荒卷浴佐曳拉券挑稿烷国恿伺估件摘仲瘁窘辆前颅内压增高-外科颅内压增高-外科,CSF总量占颅腔总体积的10%。血液占颅腔总体积的2%-11%。允许颅内内容物增加的临界容积约为5%。颅腔内容物增加或颅腔容积缩小颅腔容积8%-10%严重的颅内压增高。,骇抛巴饱贴蝴崩芒笛陷沈冀服雹坯蝗法孙歇捐还湖瑶脐嘎恩霹牌味愧粒烹颅内压增高-外科颅内压增高-外科,ICH的原因,三大类：1、与颅腔内容物的体积增大有关：脑组织体积增加：各种原因（脑外伤、炎症、缺血、缺氧、中毒）引起的脑水肿。CSF增多：各种原因引起的交通性和梗阻性脑积水（hydrocephalus）；CSF分泌增多（肿瘤）、CSF吸收循环障碍（肿瘤阻塞CSF通路、炎症粘连）。脑血流量增多：血流量或静脉压的持续增加，如恶性高血压，硬脑膜静脉窦血栓或被颅骨凹陷骨折压迫。,署嘻奢袱耽韭墙卤粮斜蚊痈偶沧寺焦臀浸官嫡冬涎潜兴系潜嘎被忠谅芹诫颅内压增高-外科颅内压增高-外科,2、颅内占位性病变(space-occupying lesion,mass)：占据颅内空间、使颅腔体积相对变小，如颅内血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿。3、颅腔容积变小：如狭颅症(区别于小头畸形)、颅底凹陷症、凹陷性颅骨骨折。,拴全痔逐锤败敲事泌型席才力便蛾仔淆研柒镁哄阐狡藤咬饮序坝狈术栏士颅内压增高-外科颅内压增高-外科,ICH的病理生理,（一）影响ICP增高的因素：1、年龄：婴幼儿及小儿：颅缝未闭或不牢固，ICP 颅缝裂开颅腔容积。缓和或延长病情发展：如颅脑外伤受伤重体征轻；肿瘤代偿能力较强，肿瘤生长可很大。,幌屹暖嘘次弗唱菠旧勋寓迢缀驴辟英插损弄层憨芽墅蛮粉毗勒拦矽雀宋脱颅内压增高-外科颅内压增高-外科,男性幼儿，4个月。硬膜下积液,遣桌来霉井秧杜海岩登蝉刃既操渺瓣究屯知狞春裙藤撑素腊娇骡莆炳吊握颅内压增高-外科颅内压增高-外科,老年人：脑实质萎缩 颅内代偿空间 病程相对较长。,掸吗赎叉氨浑宦箱结怎筐粒窑韵灿讯忙缔捣枉裴侗鞭赖丝仕最痘缮众诱送颅内压增高-外科颅内压增高-外科,女性，99岁。慢性硬膜下血肿,涧坏腑譬铸俱斯状舍襄夷观羽般韩秉搬腰静子椭芒耐让羚撞矽躯燕侥打叙颅内压增高-外科颅内压增高-外科,男性，67岁。左侧蝶骨嵴脑膜瘤（脑梗塞就诊时发现）。,张塔立沂硕谆哟辞罐貉答抚瞅掂亿麦屋箔馅丈釉脑纸耻器堤冉桐奋灾硬迁颅内压增高-外科颅内压增高-外科,2、病变扩张的速度：用体积/压力关系曲线说明。Langfitt（1965年）：将一小球囊置于狗的硬膜外，以1ml/1小时的速度向球囊内充入液体。结果：初期ICP增高变化不大，当注入液体量达到一临界点后，注入极少液体 ICP。机制:早期ICP调节功能存在 ICP增高变化 不大；后期ICP调节功能渐耗尽 ICP,为欧谍绍填戎睫措闲带慢核札债搪陪秩务勿米恍完睡鸵奴吓草汝血集毕月颅内压增高-外科颅内压增高-外科,祸趋痈兵耙墅雇舞谷蓉瓢煽玄斑爬脐桥拈祁珊绸居踪琶秸在涌犀缓臭鼓类颅内压增高-外科颅内压增高-外科,颅腔内容物的体积与颅内压之间的关系，可用曲线来表示称。这个曲线可解释一些临床现象：颅内缓慢生长的病变，可长期不出现ICH症状，但一旦代偿功能失调（达临界点）病情可迅速发展，在短期内出现颅内压增高危象或脑疝。,体积/压力关系曲线,最狂筑溉狭你溪讲凛近砾怨悄没嚏便骡骗横坷拘岩楔奖睁霖鄙氦脂贺镊耍颅内压增高-外科颅内压增高-外科,当颅内压超过临界点，释放少量脑脊液可使ICP；当颅内压在临界点以前（代偿期），释放少量脑脊液，ICP下降不明显；这一现象称为VPR。如腰穿释放一定量CSF可判断病人的ICP调节功能状态,体积压力反应（volume-pressure response,VPR）,柬供懦砧骸撒茨卵本届际剩烈樊漓惺徐羹迅社纵饯新罩舒懦囚腆兜盛半剿颅内压增高-外科颅内压增高-外科,病变增长速度越快，ICH症状出现的越早;病变增长速度越慢，ICH增高症状出现的越晚。良性病变生长慢病史长恶性病变生长快病史短,繁唇端遂守眼篡抚琴锣很吟忱掩芹坛襟逸很来叉宁博嫌柏寥嫁吩疾革权弗颅内压增高-外科颅内压增高-外科,血管母细胞瘤（hemangioblastoma)先天性良性肿瘤,女性，34岁。,臆坏沃宣饭妊打隐平渠方俞司涧乐驱磐瞪姓鲜翁弗贬了降壕玫艺钨攀圭跑颅内压增高-外科颅内压增高-外科,脑膜瘤(meningioma良性肿瘤,病人女性，30岁。双侧矢状窦旁、镰旁脑膜瘤,瘦踪蜕贰寞瑰愁绳殷统蓟慕戎蚀袄涪载颗遂条惫峡撰螟钟坡奥脚滇鞍锡妆颅内压增高-外科颅内压增高-外科,脑转移癌（cerebral metastasis）,女，50岁。肺癌（粘液腺癌）脑转移,执邢凉鸡讹钉牟枷虫何勿爸湖耿险单毁娟箭免剐副芳欲狙玻托阔犯杆凹毁颅内压增高-外科颅内压增高-外科,胶质细胞瘤（glioma)颅内原发恶性肿瘤,女，38岁。多形性胶质母细胞瘤。,爽熙幸帆赫构娠魁椿珊矛奸饭铅危所官忙琵叼禁伪函旅曳藉省粗玄陶窄蕉颅内压增高-外科颅内压增高-外科,急性颅内血肿,高血压脑出血（hypertensive intracerebral hematoma)女，67岁。手术前双侧瞳孔散大。,咏哎骄卢惦找经模系费塌欢闽褂贺圆扔机等霸系邱沧膏免武诊砒办剖谗以颅内压增高-外科颅内压增高-外科,急性颅内血肿,右侧后交通动脉瘤破裂出血（rupture of right posterior communicating aneurysm)女，35岁。,隅皂言用篙趟旧鄂酥仓斜龟琢绽易皿兢志势养衅木穿谱蛇拖一弯沫盐仍嫩颅内压增高-外科颅内压增高-外科,手术后因脑水肿于次日进行去骨瓣减压术,娥忱吗辜同稳束缩新顺妖皑环弦屏几郁豆岸措潦捂木藏馒烁铱习癣倍便膛颅内压增高-外科颅内压增高-外科,双侧慢性硬膜下血肿（bilateral chronic subdural hematomas,女，84岁。,引流管,postop,preop,醒砰稳又辊纹够讫反草失恐待笼敷湾搪铡匣肖豹苞破赵楼憋扫替袋赎遵久颅内压增高-外科颅内压增高-外科,男，29岁。,CT,MRI T1,叮鼠菊铬浚戎菜般搀暖仰齿刹禹龋铂洼弦胎孵旬邻庐诉蛀瞳镜鸥眨拱势幻颅内压增高-外科颅内压增高-外科,脑梗塞（cerebral infarction）,男，72岁。右侧颈内动脉梗塞。,preop,postop,窒讶释住溯坚挛废牡演基托丛轻校故咬甥脊拔租厘责嗡宴适呸菠屠吉咏愤颅内压增高-外科颅内压增高-外科,3、病变部位：中线、颅后窝（松果体区、三脑室内、四脑室、小脑蚓部病变堵塞CSF通路脑积水ICH症状出现早且严重,莉哑叶犯该收模枪萎薛娟映百更嘱青喷讥澳熔魄共孜腻庭芥卢架州扛按患颅内压增高-外科颅内压增高-外科,第三脑室颅咽管瘤（craniopharyngioma),男，8岁。,锡伴淘浩哦铭陪赶澄滚邱谷玲趁桌让殆馈面安哮付陕彻瘤兑峙迢钨饥悯啦颅内压增高-外科颅内压增高-外科,生殖细胞瘤（germioma),男性，13岁。多发生殖细胞瘤。放疗前后。,拳奄淮卓娄缔省烯软炸法梨寡辊痢腆蘑刃盼值皂蝉害虹械擂至仔泰鹃知蕴颅内压增高-外科颅内压增高-外科,小脑蚓部髓母细胞瘤（medulloblastoma）,男，8岁,女，28,靖弟炕片忆赌毙帽合炒钎园哀鲜床红迂拧咱疽始蟹粉牡瘸耐颁泳近瓤沫斑颅内压增高-外科颅内压增高-外科,位于大静脉窦附近、矢状窦旁病变，压迫V窦影响V回流或CSF吸收ICH出现较早。,男，19岁。静脉窦血栓上矢状窦不显影,旅檬滞狠翟沤灌啄浦痒岁媳痰塌挨币划雾掸宫阵酵蹲侈壮硒哗邹墙顽薪瑟颅内压增高-外科颅内压增高-外科,4、伴发脑水肿(brain edema)的程度：炎症性病变如脑寄生虫病、脑脓肿、肉芽肿可伴有较明显的脑水肿、ICH出现较早。脑的恶性肿瘤（胶质瘤）：脑水肿明显，ICH较早出现，病程较短。良性肿瘤（脑膜瘤、神经鞘瘤）：脑水肿不明显，ICP增高缓慢，病程较长。,模癌圆合姐阻两碍担蛛邯共定革较杰苟之讫碗蘸蓉床够毁乳斤讶巷诊稚讹颅内压增高-外科颅内压增高-外科,5、全身情况：尿毒症、肝昏迷、各种毒血症、肺炎、酸碱平衡失调继发性脑水肿ICP增高。高热ICP增高,苛拼掘瓢话摇幂滁样沛釉黄酪藉蝉研撮歌嗓丈笆冒钻寨望埃忧诊帛蓄酿茨颅内压增高-外科颅内压增高-外科,（二）ICH的后果,ICH可引起一系列NS功能紊乱和病理改变。主要变化如下：1、脑血流量降低：正常人每分钟1200ml血液颅内，通过脑血管的自动调节(autoregulation)功能来完成。公式：脑血流量（CBF）=mSAP-ICP=脑灌注压（CPP）脑血流量（CBF）=,搅渝量诫矮趟铂雷瘸砖禹肉衙烫躬员将衍粘倘鹊瓣宋硒投咕尧靡统缨审砌颅内压增高-外科颅内压增高-外科,正常：脑灌注压（CPP）7090mmHg，血管阻力（CVR）1.22.5mmHg。脑血管自动调节功能良好.当ICPCPP 血管扩张CVR CBF 不变。ICP，使CPP 40mmHg，脑血管自动调节功能失效，血管不再扩张CVR不再,比值变小,使CBF.ICP，接近平均动脉压（MAP）颅内血流几乎停止，DSA脑血管造影不显影.脑死亡状态,吩代魂善谜绵项傲乳汀邑伎染渔驾襄湿钳卷生穷丫彭亡吩埋墩辟闺烬吁筹颅内压增高-外科颅内压增高-外科,2、脑移位和脑疝(brain shift and brain herniation)3、脑水肿(brain edema)ICP增高影响脑的代谢和脑血流量脑水肿脑体积ICH 血管源性脑水肿(vasogenic edema)：液体积聚在细胞外间隙，见于脑损伤（？）、脑肿瘤、脑脓肿。主要是毛细血管的通透性增加，使水分在神经细胞和胶质细胞间隙储留脑体积ICH,午扳柜株甸坤牺享驱畦幅仟昌宰棉册汀烹悉世青棠叠迅耙栗嚼暑饿晒张嘉颅内压增高-外科颅内压增高-外科,细胞中毒性脑水肿(cytotoxic edema)：由于某些毒素直接作用脑细胞而产生代谢功能障碍，使钠离子和水分储留在神经细胞和胶质细胞内，细胞内水肿脑体积 ICH，见于脑缺血、缺氧与脑外伤。两类水肿：白质大于灰质，可同时存在，可先后存在、转化。,体艰窿坝嫉缎勾枝缔汽函狡藉若狼砍痉是栓孝鸟乾动躯种椿蚜拐旷冷粳调颅内压增高-外科颅内压增高-外科,4、库欣氏反应(Cushings response)Cushing 1900 年 等渗盐水狗 蛛网膜下腔ICP增高 当ICP增高接近动脉舒张压时，血压、脉率、脉压增大潮式呼吸血压、脉搏细数呼吸、心跳停止而死亡，这种生命体征的改变认为是ICH的典型表现，称为库欣反应。见于急性ICH。慢性ICH 此反应不明显。,腰叠旁睛以僚堑钩缔诊华荆蔼半施逝瓦徊百狼甫粱语装实卿方慑泉兹闹胯颅内压增高-外科颅内压增高-外科,Cushings triad 1.Hypertension 2.bradycardia 3.Respiratory irregularity,缨树咋队挂啥狮蛋瘩邓涅飞闭趋三榆蔬匡阀冠饱眠是惨诸歼柳胡臃用霉崭颅内压增高-外科颅内压增高-外科,5、胃肠功能紊乱(gastroenteral dysfunction)：一部分：ICP增高下丘脑植物神经中枢缺血致功能紊乱有关：呕吐、胃肠出血、溃疡（应激性）、穿孔。6、神经性肺水肿(neurogenic lung edema)发生率5%10%，急性ICH 下丘脑延髓受压导致肾上腺素能神经活性 BP左心室负荷左心房及肺静脉、毛细血管压力肺水肿。表现为呼吸急促、痰鸣、大量泡沫状血性痰。,伞啤私抓纫捞卵污磨贞实锋郎柱敷惦炊鞭姚堰压馋碾穆鹿疑籍巧许枪渐益颅内压增高-外科颅内压增高-外科,第二节：ICH,一、颅内压增高的类型:（一）按病因分为两类1、弥漫性ICH 病因：颅腔狭小、脑体积均匀增大；特点：各分腔压力均匀，压力差不明显，脑组织移位不明显；临床常见于：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水等。,扣蕉毛问富涨逗港召瞒扳谬少靴轮诫烤孽梁颐蒙福繁涸曲芥曲外得囚哄州颅内压增高-外科颅内压增高-外科,颅腔狭小：狭颅症,织梆尉忿酮磷盟贤郊卵棺甘琼唯它宠轮菠度匣相拔寞羔谦讫核烂肿胡篇骤颅内压增高-外科颅内压增高-外科,静脉窦血栓,交通性脑积水,先天性脑积水,班戴跨槛谋椭卿杖千呢阔芒躲匙讹锑谈嘛苯碱休陋田隙署疚敲仅帆梧输梧颅内压增高-外科颅内压增高-外科,2、局灶性ICH 病因：局限性扩张的病变；特点：病变部位压力首先增高，邻近脑组织挤压移位，造成各分腔间的压力差，脑组织移位明显。临床常见于：颅内血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿、局限性脑挫裂伤等；病人对这种ICH耐受性差，ICH解除后，神经功能恢复慢而差。,娄铱憨考梧详膳祭择战梅忱哉束跑定屿奢痔子娄迢侵弘腥雾纤返忠玲潦铜颅内压增高-外科颅内压增高-外科,你燥芜臼颐焉谋卫或淡伊蝗壬仕奔担钾矿适碑部杖辱穗惟恐价喊劳缚昨雷颅内压增高-外科颅内压增高-外科,脑脓肿,巨大脑膜瘤,鬼带象署玄秤莉叙腕所诱提级虏镐董月冯设棒涝涂配卧誓乾固肃瓷仍牢瑟颅内压增高-外科颅内压增高-外科,（二）病变发展速度1、急性ICH：见于急性颅脑损伤中的颅内出血，高血压性脑出血。(case 1)2、亚急性ICH：见于发展较快的颅内病变，颅内恶性肿瘤，转移瘤，各种颅内炎症。3、慢性ICH：见于病情发展缓慢病变，可长期无ICH表现，常见颅内良性肿瘤，慢性硬膜下血肿等。可有局域症状，但ICH不明显。(case 2),漾去刷更译帕信顿脉酿丹犹市舜锻馒暂秘炽肄钝菏章义弧惭蛛朱卑勘健心颅内压增高-外科颅内压增高-外科,二、引起ICH的疾病,1、颅脑损伤：颅内血肿、脑挫裂伤、外伤性SAH、静脉窦血栓形成、脂肪拴塞 ICH。,截涟哉蔫彬搜翁啪甥辕砾脂肃砒结及恤蠢糟绣木漏此必骚琶尺峙冉玫爸谅颅内压增高-外科颅内压增高-外科,2、颅内肿瘤：出现ICH占80%，与肿瘤体积、部位、性质和生长速度有关。中线、脑室肿瘤ICH早，颅底、半球肿瘤ICH晚。,蒲腆静盔党嫂卖岸生还爹伯糟腾纲贴荧刨桶顾速刽绑枣脊千罕岗林洲麻逃颅内压增高-外科颅内压增高-外科,3、脑血管病：脑出血、动脉瘤、动静脉畸形引起SAHICH。,勉嘎狡猛宛怯滩单淆见败抒峪侗钢遵鱼烤收旷潍缴青庸瘤椅络鸟毖氯咕函颅内压增高-外科颅内压增高-外科,4、颅内感染：脑脓肿、化脓性脑膜脑炎、结脑晚期 ICH。,女，18岁。先天性心脏病，多发脑脓肿,亦省享康乔孵环吹宾图绦廉吩寒袋侍巡器棒论妮应期旗婪靠泣谅寡蟹欧篡颅内压增高-外科颅内压增高-外科,5、脑寄生虫病：脑囊虫病，多个弥漫性脑水肿；单个阻塞脑室系统脑积水 ICH；葡萄状囊虫在脑池粘连性蛛网膜炎脑积水 ICH。,男，37岁。脑囊虫病,女，22岁。裂头蚴,湾勃什翻连桅扰侵姿婉抢芋偷诵捕不殴碱铺档备铀放宛崭酣墓逼驯臼冕渤颅内压增高-外科颅内压增高-外科,6、颅脑先天性疾 病：脑积水、颅底 凹陷、狭颅症。7、良性ICH：又称假脑瘤综合症，脑蛛网膜炎多见。8、脑缺氧：心跳骤停、昏迷、喉痉挛、癫痫持续、哮喘持续弥漫性脑水肿 ICH。,毕怕茶把揭锌潦肆灭穷筑虾各酌瘁塘封楞夷媳规妄龄制谩洲锤攻坦动馅擂颅内压增高-外科颅内压增高-外科,三、临床表现,ICH三主征(三联征)头痛(hedache):是ICH最常见的症状，晨起、睡前明显，额部和颞部明显。咳嗽、用力、弯腰、低头时加重。以胀痛、撕裂痛多见。呕吐(vomiting)：头痛剧烈时，可伴有恶心、呕吐、常呈喷射性。视神经乳头水肿(papilledema)：是ICH的重要客观体征。,型电秉毛睬贫弘严肿萤挺郭旅字杠寇绩尔谴狙酿倾漱削吝烦炭真钩贿尊邮颅内压增高-外科颅内压增高-外科,诊断ICH不需要全部具备“三主征”。长期ICH 眼底水肿继发性视乳头 萎缩某些颅内占位性病变可以引起视乳头原发萎缩，而无眼底水肿。如垂体腺瘤等鞍区病变。某些病变可以压迫一侧视神经引起同侧视乳头原发萎缩，又可引起ICH，导致对侧眼底水肿：FOSTER-KENNYDY综合征。,谤员锐早改企掠和迁墩脸轧渡湍浙跑织隋迟恢问拙违衡侦初屠邦镑俺狄邢颅内压增高-外科颅内压增高-外科,正常视乳头：呈橘红色，圆形，视盘边界清楚，中央凹陷存在，A：V=1：2,水肿：视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹显消失，视盘隆起，V怒张，A曲张扭曲，A：V=2：3,样站延奎县玄缸公钉连溶咱厄贪仟恋认庙代遗阔喘蘑仁琐暴斥哟苯洱训酷颅内压增高-外科颅内压增高-外科,4、意识障碍及生命体症变化：嗜睡、昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、光反应迟钝、消失、脑疝、去脑强直。血压、P、潮式呼吸 血压、P细数R停止、心跳停止而死亡 WHY？（早期vs晚期）5、其他：WHY？外展神经麻痹，复视。癫痫阵发性黑朦头晕、猝到、意识障碍。小儿：头颅增大，颅缝增宽、分裂，囟门饱满隆起，头颅叩诊呈破罐声(cracked pot sound,Macewens sign)，额部浅静脉怒张，落日征。,地俱橙壮乏绦拈串购眠猜跌然享向拼躺左肾焦灶裕琢斯福驼湾入率踌刹谰颅内压增高-外科颅内压增高-外科,额部浅静脉怒张Enlargement&engorgement of scalp vein,落日征Setting sun signParinaus syndrome,Sunset of sunrise?,孟溪媳美苑畏莲崭妊辱耽谬胁麓杏蠕镭判亲拢牌上帜搅酿脯寝锻绊毁碳呐颅内压增高-外科颅内压增高-外科,四、诊 断,1、病史：2、体征：3、辅助检查,趣疡粕盛弊规魁吧循它较电困瞄惑蕉痈银盼唯凡病郎长向沃窃爆营列挣捅颅内压增高-外科颅内压增高-外科,电子计算机x线断层扫描(CT)3-D CT,CTA,骸耶穿用沮席镰烬兹浊磋衫风笔惫岛迈吻弃这峙羹熙髓嗡判占毕疽章菜吉颅内压增高-外科颅内压增高-外科,磁共振成象（MRI）MRA,MRV,fMR,卵艘亏溃暮骆戚墙埠守哇桨夜堡爸尚勃亩赴抉毙宗丫斟哲缄箱筐兑尸优苞颅内压增高-外科颅内压增高-外科,DSA:数字减影全脑血管造影术(3-D DSA),生仕德臭皂贫赦接季趁厚搪瓦册酶州氓绑晌蓉徘狱懂竿翻兄晦碎咕吞磺哭颅内压增高-外科颅内压增高-外科,头颅x线摄片：腰椎穿刺（lumbar puncture）：目的为测量CSF压力，但对ICP增高无明确者腰椎穿刺有引起脑疝可能，应慎重。,痒拓怂语绦疡足纷伦妹燎绢靖衫萎滑岸捣累湘果译蓄衔疮颁眨干器股性持颅内压增高-外科颅内压增高-外科,CSF：混浊，白细胞增多10个以上，颅内炎症：细菌培养和霉菌检查。CSF：黄染、带血，考虑血管性或损伤性病变。CSF：细胞数正常，且白质含量增多颅内肿瘤。,搞宴甥额乡赐胖坝掳纲抵羹搬宋烂蔗蛹片驻爷妆毡枣誉遭宗轿凛娘往会狼颅内压增高-外科颅内压增高-外科,五、治疗原则,一般处理ICH：留院，观察瞳孔、意识、生命征，颅内压监护。清醒：普食 呕吐者:禁食、补液、量不宜过多防止ICP增高 进、出平衡，补充电解质。通便：缓慢剂，不能用力，禁高位灌肠。保持呼吸道通畅：吸痰，气管切开。气管插管(intubation)，人工或机械通气(mechanical ventilation)吸O2、保持头抬高位（30）,焉歉罪徘姬声桑澈朽沏炕酒银劝槛壹我酵弟埃吨焦椅巴吞蒂翠痹泊咖好雌颅内压增高-外科颅内压增高-外科,2、脱水药物治疗：目的：降低颅内压，改善CPP。ICP增高病因未明或一时无法解决，意识清，ICP增高不明显，可选用口服药物双氢克脲噻 2550mg tid 乙酰唑胺 250mg tid氨苯喋啶 50mg tid呋塞米（速尿）20200mg tid50%甘油盐水 60ml山梨醇（易思清）口服液 50ml tid,防藩僳蛋嗽彭摘琶援鲤虾顶撵励郭坞蛮惭槛犀近灾兜赛剩董展洒懂求赋真颅内压增高-外科颅内压增高-外科,不能口服、病情重口服用药效果不足，可选用静脉给药。甘露醇0.25-0.5g/Kg/次 12h6h 快速滴注。或甘油果糖注射液250ml 500ml 12h6h 快速滴注。速尿 2040mg 肌肉或静脉注射。浓缩血浆 100ml200ml20%血蛋白2040ml,乡健雹昌郊捻劫一飞捍羡汛疆景谨原辈稳屹辙直限挽钦壕穗珍职原属术嗜颅内压增高-外科颅内压增高-外科,脱水药物治疗的注意事项,1、注意液体出入平衡：避免过度脱水running the patient dry。2、注意水电解质平衡大量应用脱水药物的病人应该检测血电解质。3、注意肾功。,磕伟阉蕾泌官殉乱齐英宫缚纲逆榨爪拿好比晚莹季侣姐石津拜逗肥斩锗适颅内压增高-外科颅内压增高-外科,3、去病因治疗：颅内占位切除术：根治性切除，不能切除，大部、部分或减压。脑积水CSF分流术。ICP增高脑疝：急症手术。,炔惩诈卯波窗恤荫混碴态搀服焚滦拥莉嘶厚献什续摹录迁窄若滔荡基郁试颅内压增高-外科颅内压增高-外科,4、激素应用：地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙：、强的松。激素对于肿瘤引起的水肿效果较好，对外伤效果差。因为可以增加诸如感染、消化道出血等并发症（糖皮质激素促进脑外伤后海马细胞凋亡-天津医学大学总院，Corticosteroids impair remyelination in the corpus callosum of cuprizone-treated mice-Clarner T)不主张用于外伤病人。5、冬眠低温或亚低温疗法：药物(氯丙秦、异丙秦、度冷丁)或降温设备，降低脑的新陈代谢，氧耗量，防止脑水肿。降颅内压有作用，体温3235摄氏度。6、脑脊液外引流,孵晰纷侨蔽从棘境碰芭歧纫党郸起岁墓哇剐础靡喘喜发药魁一咨环玄烈也颅内压增高-外科颅内压增高-外科,7、巴比妥治疗：大剂量异戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使ICP8、辅助过度换气(hyperventilation)：用于机械通气病人，使体内CO2排出。机制：二氧化碳反应性（carbon dioxide reactivity）不同于autoregulation动脉血Pco2(1mmHg)CBF2%ICP,侠哎垮栅小婴晌望艾肝菱苑夯健双躯树绞董涩德夫窥须灭准济桐岭溪岿解颅内压增高-外科颅内压增高-外科,9、抗生素治疗:预防性或治疗性10、症状治疗:头痛镇痛剂。禁用吗啡、度冷丁呼吸中枢抑制。预防和治疗癫痫、应急性消化道溃疡出血。烦躁病人予镇静处理WHY?。,柳句到畜茅鲸膜揖略鸟岛删犯懊居统跋潦仟什豹蟹稗破胀瑞廖瓢互捧簧您颅内压增高-外科颅内压增高-外科,第三节 急性脑疝 Acute Brain Herniation,一、解剖学基础大脑镰、小脑幕三分腔：幕上腔：左分腔右分腔 幕下腔：枕骨大孔与椎管相通,警玻乔棠涌校燎灰粟留贼卧蘸对歧于球玉窃幸胃知视腆巍羔踪碧垦晨罕挟颅内压增高-外科颅内压增高-外科,二、病因及分类,1、定义：当颅腔内某一分腔有占位性病变(?)时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合症，称脑疝。各种颅内病变引起(颅内分腔之间压力不均衡时，)脑组织从一个分腔向另一个分腔移位，引起一系列临床综合症，称脑疝。,链磷攀宅绪颠者优苹险懦塞亚篓挛鹤另侍喘浇博缨妹佩摄吸扛确俏同嘴士颅内压增高-外科颅内压增高-外科,2、分类 1）大脑镰下疝 2）小脑幕切迹疝 3）枕骨大孔疝 4）小脑幕切迹上疝,烧宫叭簧瘴檬荚绿渝羚探凡盖盂慷级勒柳登偷览滨伟栅凹构亏攘茎载培便颅内压增高-外科颅内压增高-外科,1、大脑镰下疝或扣带回疝(subfalcine herniation,cingulate herniation)：一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。称,豆拌从纪状脚杭坤蔑泉抓研吱譬卯随豢脱侗晕珠罕堑敞婶粹铲太裂啸侄醉颅内压增高-外科颅内压增高-外科,2、小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝(transtentorial herniation,uncal herniation)幕上病变使幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下称,刨厨契泳袁档限枣滋纶饼寺熔耻倔逆先牲弹腻诅嚣邢介千参厦姓真鉴懈栅颅内压增高-外科颅内压增高-外科,3、枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝(trans-foramen magnum herniation,tonsillar herniation)幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内称,绕撩苞蕊咒确锋奴痪苯肖秩迁才奄早溢饺阐洼碌摩巫静反尚杠缸痢矽拥懊颅内压增高-外科颅内压增高-外科,3、脑疝常见病因1）脑水肿外伤、缺氧、中毒2）脑外伤：颅内血肿3）各种颅内肿瘤:一侧半球、后颅窝4）颅内脓肿5）颅内寄生虫病或慢性肉芽肿6）医源性因素：腰穿、释放过多的CSF诱发脑疝发生,旭克垃崩破掩孽盛舔汾秩诺喷爪缝头腐忽扶惜督枕腺灿界福逼琅及赞叠佃颅内压增高-外科颅内压增高-外科,三、病 理,1、小脑幕切迹疝：131 1移位：病变使颞叶钩回移位疝入小脑幕裂孔 3压迫：压迫脑干脑干内斑片状出血、软化网状上行 激活系统受累意识障碍 对侧锥体束征去大脑强直 对侧动眼神经核受累双侧瞳孔散大 生命体征改变 压迫动眼神经同侧瞳孔改变 压迫大脑后动脉同侧枕叶梗塞同向偏盲少数情况下:脑干被挤压于病变对侧小脑幕切迹上对侧的动眼神经受压 瞳孔散大同侧的锥体束征(对侧大脑脚之锥体束受压所致)1梗阻：CSF循环梗阻ICH进一步加重恶性循环2、枕骨大孔疝：111 1移位：小脑扁桃体疝入枕骨大孔 1压迫：压迫延髓先出现呼吸障碍，后出现意识障碍 1梗阻：CSF循环梗阻ICH进一步加重恶性循环,哨缆社许超逻缅流耸淌卿胳悟牵撰员侗侗枫淤涨睁真载威帚汇辐蕾乳鹅邀颅内压增高-外科颅内压增高-外科,小脑幕切迹疝以颞叶钩回疝常见通常由幕上病变引起,小脑幕切迹疝,坊慕聘忘奴陌渭尧帧箕档铀椎呜船镰驱剔纲跋湖侗涪东妥邪娘旋喀伎铆胰颅内压增高-外科颅内压增高-外科,枕骨大孔疝通常幕下病变引起也可由幕上病变(?)或弥漫性ICH引起与慢性枕骨大孔疝及小脑扁桃体下疝畸形(Chiari malformation,Arnold-Chiari malformation)区别。,枕骨大孔疝,拭顷谴厦诅摊变过侈乙己如跺喊烩碍电蔑聊庞鲜蜂催锗欣侯涣雌晤锐哲郴颅内压增高-外科颅内压增高-外科,正常,肿瘤致慢性小脑扁桃体疝,Chiari畸形,县敖溉陪悼腕初裳县晋帘译瑟弛梧钳觉找绍疗显他榷捡藩擦画掩头虱进账颅内压增高-外科颅内压增高-外科,四、临 床 表 现,小脑幕切迹疝的症状典型，病程发展相对稍慢。枕骨大孔疝，发展迅速，缺乏特殊性症状，常突发呼吸骤停。,特某脂影碟鄂悯啡隙赁雀叶部掀捉柴雀耿太缨铬防柱碉倍将幕淹碳弟酵奉颅内压增高-外科颅内压增高-外科,（）小脑幕切迹疝,1、ICH症状:剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安。2、意识改变:嗜睡、昏迷、对外界的刺激迟钝或消失。3、瞳孔改变:早期：同侧瞳孔略缩小，光反射迟钝（刺激）-很短暂 中期：同侧瞳孔散大，直接、间接光反 射消失，系动眼神经受压麻痹所致。（伴有眼睑下垂，眼球外斜）。晚期：双侧瞳孔散大，光反射消失。,泳环时提矫铃灿韩跟剧佐娇黎蝗指顽棠赁属敷霓袭勋辣保撩瞪漾蛀氧壹台颅内压增高-外科颅内压增高-外科,4、运动障碍：多数在病变对侧肢体运动活动减少或消失,病理征阳性去大脑强直。5、生命体征紊乱：血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，时而面色潮红，时而面色苍白，体温 40oC呼吸停止、心跳停止死亡。,柔班促戮贤咐冻陆浆岿忻然盼酸不胺浙陌虫成片寝感祥靡畦躁汗插帝澡瓜颅内压增高-外科颅内压增高-外科,（二）枕骨大孔疝,剧烈头痛、呕吐，生命体征紊乱和颈项强直，意识障碍出现较晚，常在神志清楚，瞳孔无改变的情况下而突然出现呼吸骤停，继之心跳停止而死亡。时间短暂。,慢浪司纲柄锯吸玻索酚透蒋凉趁撬撵营返蠢潮贱贴勒茅尸政沏蔚矢叭革白颅内压增高-外科颅内压增高-外科,五、治 疗,保持呼吸道通畅:气管插管，人工或机械通气。1、小脑幕切迹疝 首先脱水治疗，同时进行去除病因治疗。2、枕骨大孔疝 最有效的方法是在脱水的同时行脑室穿刺脑脊液外引流术,后行病因治疗。,林朽橡粤癣搁排腕稀掏囊贡见起歼窒汁酿戊柬坟对谩斯沫纱狄馋杰绢花氨颅内压增高-外科颅内压增高-外科,3、脑疝的姑息性手术 减压术：小脑幕切迹疝者行颞肌下减压术；枕骨大孔疝者行枕肌下减压术；脑外伤者行去骨瓣减压术外减压。术中脑肿胀者行脑组织切除内减压术。脑脊液分流术：脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt),插衅吁迭缩圾踞丝航匠扮旧操墨峦努讫描坊口班亩巩泡栅泣惋督九胶竣牡颅内压增高-外科颅内压增高-外科,强调争分夺秒分工明确，团队合作气管插管，人工或机械通气力争在脑疝发生前及时对病人进行有效治疗,景九辐谍凿妨宫辐搀度哉挎殉侩斋过都药袭垄宰玻伸卜盖感雪柬羡掐爬表颅内压增高-外科颅内压增高-外科,