颅内血肿微创清除术适应症及步骤.ppt

颅内血肿微创清除术,食秩乳咕遗酣点蜒沁姥笆虑厕培景聋弦畏愧诣酉碳才封厂衙货刀驮菌怪帚颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,第一部分 颅内血肿患者的病史采集和体格检查,一、病史的采集 1、现病史 主要初步明确以下两个问题:1)根据患者发病时表现的症状、体征，确定病变损害的部位，即定位诊断。2)根据病史资料提供的症状、体征演变过程来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，即定性诊断。,旨悔仲痴休裳筒结妙腔涧缩恳尿述目拧疥粗拖止戚很迷高氯纵爵饶谷扯怎颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,一、病史的采集,1)自发性颅内血肿 起病的情况和发病的时间，本次发病的原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活动或紧张状态;是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还是进展性卒中;主要症状的特点:包括症状提示的病变部位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素。大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在6小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚至持续达24小时以上;注意各症状发生时间上的先后关系，有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失征具有定位的意义;详细记录其他伴随的症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症状;入院前诊治的经过及有关的治疗效果。,唇揍颜泅敞姬磨社丙漱联金伤朵娇梨巨柠砷剔持仅炯恐挝楷契垄篆撑狂歧颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,一、病史的采集,(2)外伤性颅内血肿 受伤时间;着力部位:根据着力部位可初步判定脑伤的部位;致伤原因:应询问是跌落伤、打击伤、挤压伤、交通事故或火器伤等;分析其受伤机制，属于加速伤、减速伤或有无旋转暴力;外伤程度及范围大小:根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据昏迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后;受伤当时和伤后表现:重点询问意识障碍情况，受伤当时有无昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转期，有无意识障碍进行性加重;伤后有无抽搐、呕吐、口鼻出血、二便失禁;瞳孔有何变化，肢体能否活动;伤后处理经过:注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。如伤口已缝合，应询问手术时的发现，如骨折、异物、有无脑组织溢出等。,首甜胚垂骸则稳美迟烛占短沸淄司憾自龟且暴楷抑字拐淑缄鱼心婪剩寿曲颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,一、病史的采集,2过去史 过去病史的了解包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。如有无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血压病，应详细询问平时血压或最高血压，是否服用降压药物及持续时间。如有脑梗死病史，应了解是否长期服用影响凝血机制的药物。还应了解患者的个人嗜好，如有无酗酒史。,歪也躲驮企妙临伦荷吟滋郊悟玖尧狸捧丫挺窥伴涪羹侦唯畏瓦址街澜狡嗽颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,一、病史的采集,3家族史 了解患者家族成员中有无高血压病、脑血管病、癫痫等病史，对诊断不明原因的颅内出血有重要参考意义。,裸辉伟殉滨远嚎酬罩齐贡彬肇职扫融赤菩膛壁棺葛五祝密捐恤己巳缺丰披颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并心、肺、肾等脏器损害;外伤性颅内血肿的患者，可能伴有身体其他部位损伤，如颌面、四肢伤，胸、腹腔脏器损伤，脊柱损伤等，伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全身检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预后的判断。检查包括患者的意识状态;精神状态、语言对答、心脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与失禁等。特别应重视生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤可引起血压下降，甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压，甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高，甚至发生高颅压危象，表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即Cushing三联征。,唤地沃吃披七妆吹腮盛恬铣净鸦像烙狈剖桥瑚蓬蛤捷幌慌乒耙股涅竿碗吾颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,1一般检查(1)全身检查。(2)头颅局部的检查 头颅有无畸形，有无异常的血管瘤。头皮的挫伤、裂伤或血肿的部位，有无骨折。张力不高的头皮血肿中间处较软，常易误诊为凹陷骨折。头皮裂伤挫开说明帽状腱膜层断裂。开放伤时应检查伤口污染情况、有无异物、骨折及脑脊液、脑组织外溢等。火器伤应检查弹道的入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改变及脑脊液、耳鼻漏等。,泞涉揉啥绥迈慎义拙啄化男碍蛰蛾风灿冀罢役卫呛擦腺蚕们新颗铆拖威蝉颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,2神经系绕检查 一般讲，对颅内血肿患者应进行全面、详尽的神经系统检查。但多数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍，不能配合检查，有的患者亦需急诊手术进行抢救治疗，因此，应抓住重点，进行必要的神经系统检查，迅速作出病情判断，尽早进行处理。,其雪侵腿侣竖歉赁嚼七婚浙爹畜涯予横塘你淄围帐淌蟹栓肚狼入苇者务迁颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,(1)意识状态检查 意识障碍是颅内出血发病时重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的方法，以格拉斯哥(Glasgow)为最常用。此方法简便、能较准确地反映意伤情，国际创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损伤程度最常用的一种标准。,敏缩弄弟涧佣行奏抵疯竿今出悄卫枉买猪亡素找陈哪趾刀挪曙摇骑休砰隐颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma，GCS）,箭嘻挪值屹砚魁姐站挂姓管苞忽偿帛狮币娶旺壕姬隘戎毛痰爬疯同兆驭殿颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15分。一般来说，分值在7分以下者可认为是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可认为无昏迷。昏迷20分钟，13-15分为轻度脑伤;昏迷20分钟-6小时，8-12分为中度脑伤;昏迷6小时以上，3-7分者为重度脑伤。格拉斯哥评分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好转。,培苯枕橱羌何贡神解傈金瓤雍舷帛贝废趴淳柔标煞层恼锚沟石免蹭拎白胰颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,(2)瞳孔检查1)检查内容 大小;形状:圆形、椭圆形或不规则形;直接、间接对光反射的表现可描写为灵敏、迟钝或消失。,害肩山廷充照概喊畏胞造皮帮呵御适盏症篱圆径跌各眠鹿蚤囚奶暮挽笨诞颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,2)瞳孔异常的意义一瞳孔散大:可能有三种情况:视网膜或视神经损伤:表现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在;动眼神经麻痹:瞳孔散大，但视力存在或正常，而直接、间接对光反应均消失，此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝形成或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短暂的缩小，继之散大，但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大，直接、间接对光反应迟钝或消失，病人还伴有意识障碍及对侧肢体瘫痪;眼外伤，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂，也可出现伤侧瞳孔散大。,毙升婪牺筋柔售血劫哲宾窑萄漠豹钉楚逾恍憾明凌豁萧鳞律肯串韶忽疼斩颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,双侧瞳孔缩小(针尖样瞳孔)常见原因有:脑桥出血及中央型脑疝，病变累及双侧交感神经纤维(双侧Horner综合症)。此时瞳孔对光反应尚可保留。单侧瞳孔缩小 病侧瞳孔缩小，但对光反应和调节反应存在，伴有上睑下垂、眼球下陷和面部无汗。系单侧Horner征，常见于丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧病变。,收青铜叙戒氮芦熙蛙倘慑寿隅层沽捏撞冲釜督汹赤劲恃涯珐砸区札旋搏取颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,双侧瞳孔散大 常见于:脑疝晚期脑干功能衰竭患者;双侧视神经损伤;某些药物中毒(如巴比妥类)。,腹岛埃售缕龋升候吃荫度炙券蟹急广皑漏悠捻陶刃灾击往匝硅央秽蜀甘冀颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,(3)运动功能检查 对清醒而合作的患者，肢体的肌张力可用被动活动患者的肢体来判断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。对不能合作的患者，只能根据对外界刺激作出的反应来判断其运动功能，如对疼痛刺激能否定位、有无屈曲或伸直反应等。观察两侧肢体是否对称以及肢体坠落试验判断有无瘫痪以及瘫痪的程度。,鄂爸陌纵宝第纤扭阴妹哄路灌洗洼群咕舰佩乐侄虏榷纂帝准怔鄙陵拣鹃掌颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,1)肌力 肌力判断标准常采用徒手肌力检查法:5级:肌力正常;4级:可对抗阻力活动，但比正常肌力弱;3级:肢体能对抗重力，抬离床面，但不能对抗阻力活动;2级:肌肉可收缩，有肢体活动，不能对抗重力;1级:有肌肉收缩，无肢体活动;0级:无肌肉收缩。,麦就葱卯螟坤汉桑塌铂始交祸畦勒赋户玩已洼答孝掐繁督肚添桶譬烦斟网颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,根据瘫痪的形式不同分为:单瘫:一个肢体瘫痪，损害部位可见于周围神经。一侧脊髓前角或对侧大脑皮质运动区部分损伤;偏瘫:为一侧上下肢的中枢性瘫痪:常伴有病侧中枢性面瘫和舌瘫，病变多在对侧内囊附近或大脑半球中央前回，常见于脑出血、颅脑损伤等;交叉性瘫:病侧颅神经运动核周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪，这是脑干损害的特征性体征，多见于脑干出血。,檀筒鹏栋溉绊戮图推泉侩梦贾疯接膛呆涣过晒怠坊续朔觉掠窜砒坦饮糖燕颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,2特殊状态去皮层强直:肌张力增高，肩关节内收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示脑干红核以上损害或大脑皮层广泛性病变;去脑强直:四肢强直，肘伸直、上臂外旋、腕和手指向掌侧屈曲，下肢伸直，或有角弓反张、头后仰、多为中脑红核水平的损害。,腾套蹦辩瘟酌谴伺愈廊潮禾韭升催其堆瞥公庚毅伍石窖俏宠扒怯椒灌桅嫂颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,(4)反射的检查 人体正常时，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及关节内的本体感受器引起的反射，称为深反射或肌腱反射;刺激作用于皮肤、粘膜感受器引起的反射，称为浅反射。在病理状态下，则出现增强或减弱的改变。1)深反射检查 神经系统深反射的检查包括肱二头肌健反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髌阵挛及踝阵挛等。深反射检查的异常，为锥体束受损的表现之一，其检查结果以亢进、增强、正常、减弱或消失来表示。大脑皮质运动区和锥体束受损时，深反射则会出现增强或亢进，单侧者且具定位价值，如双侧深反射亢迸或增强而无瘫痪及肌张力增高，则无临床定位意义;腱反射减弱或消失，常见于小脑损害及下运动神经元性瘫痪。2)浅反射的检查 浅反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射及提睾反射等，均为临床上常用的浅反射检查。浅反射的检查结果，临床上以正常、减弱或消失记录。单侧反射的减弱或消失，对上运动神经元瘫痪诊断的定位有较大意义。,细辅晌惰腿颇老谐矮垒请惕眨引右轨赤着展营伎柏汛雕沥受数宁潘囤杀掖颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、体格检查,3)病理反射的检查 病理反射是指在正常情况下不出现或没有的反射，只有中枢神经系统的锥体束受到损伤时，才会出现阳性病理征。在临床上，常用的病理反射检查有:弹指试验(Hoffmann征):在正常人当中约24发生双侧弹指试验阳性，因此，弹指试验的检查，以单侧阳性的表现才具有临床意义。Babinski征;划足外缘试验(Chaddock征);推胫试验(Oppenheim征);腓肠肌挤压试验(Gordon征)。在这些病理反射中，以Babinski征与Chaddock征更常用,烽诲钠鸿菇几檄凿誉篷屹氮洱椅春庐蚂困云饯霄柯使盖攀誊散截沙且盆甥颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,一、微创术适应证与禁忌证,与开颅手术比较，微创清除术采用局麻，手术时间短，损伤小，对脑深部血肿、丘脑尤其适合，特别是对年老体弱、一般情况差的患者非常适用，因此，适应证广。2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会制订了以下的适应证和禁忌证。,爪涕蝴列匣笨移茅蕾织菜负坝些舞涸飘大授顷垢阂诈倒仪庙笛斡沂武读韦颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,1.适应证,(1)高血压性脑出血 脑叶出血30ml;基底节区出血30ml;丘脑出血10ml;小脑出血10ml;脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。,拔武悔领氨皂丰进涝噶禾昆孔倍荫甚梅奶既赘邹销鳃颈搭稼辞握层解谴瞻颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,(2)外伤性颅内血肿 急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿量30ml，幕下血肿量10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;亚急性、慢性硬脑膜下血肿;脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理;颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。,泞贱厄叁弃咀侍辽柜搐泞惟满口臣碎哇镭汕胺缚舶背淤忽洛出纫苟么漫怨颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,(3)其他类型的颅内血肿 如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血(严重凝血障碍除外)、Moyamoya病、不明原因的脑内血肿。(4)其他 对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。,嘿靴柴享殷卸众焙搽颈邀孙尊酒噪味离邮撅徘崔掖称栖返掂涉辆轧舶呐缨颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,2.禁忌证,(1)脑干功能衰竭。(2)凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病。(3)明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。,簇斜藤苑胡脖惩唾戒搞湿青咀琶夏藻戊聪桥宰减棱斯股顾殃冻馈爱协灿麦颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,二、手术时机,高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6小时内)、早期(发病48小时内)、延期手术(发病48小时以后)。关于手术时机的选择，目前国内外学者意见也末统一。这与采取的手术方法不同有一定的关系。,笨阑竟苞休胯缩砖惊纯努普揩蒙齐年劣陕漾昌吏紫修极典宵喇谨务庸呜竣颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,病理发现在6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因此认为在这些继发性变化以前清除血肿，可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患者病死率，提高生存质量起着重要的作用，据统计，在高血压脑出血死亡患者中，47.2死于发病后24小时，早期积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用，鉴于这些原因，20世纪70年代以后主张早期(发病24小时内)甚至超早期(发病6小时内)手术者日益增多，颅内血肿微创清除技术由于其自身的优势，许多学者认为进行超早期手术对降低患者病死率，提高生存质量更有帮助，但在发病后6小时内，患者继续出血或再出血的几率较高，对缺乏超早期手术经验者(特别是神经内科医师)，手术在发病后6-7小时进行更为稳妥。,第疆馆呵杯赞丹捂厦获坝净镐驱岔革柠砍奖倚履栈灌箱疮缕家百攻找埠酱颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会中对手术时机做了以下说明:,鸳挡试磊年寇迁庇镇姻巾琵株只估鲁辨颈刨舱婉友得鞍啄遣渴要暖跪黔颈颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,1.自发性脑出血(1)如果病情快速迸展，复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。(2)部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。,匠瑞腆傲暇段寓邑坞火喂县夜擅境众娩幅伪芦糠卡耗费驾挫岩捆愧兹管仲颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,2.外伤性颅内血肿(1)急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。(2)亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期手术;(3)脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机。(4)外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿，应以选择开颅手术为宜。,菊撞绪胸桨列愉枷铂插朝吸辑沛贰予弘蹄傀伺醒锣出丰涛揩品拇稀逾咯坷颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,三、术前准备,手术前，应对患者的全身情况、能否耐受手术，进行严密的观察和仔细的分析判断。特别是要注意保持呼吸道通畅、血压及颅内压合理控制等问题，目的在于改善患者的基本状况，使其能顺利完成手术。一旦决定手术，应在最佳时间内完成。对出现脑疝的患者，应以最快的速度准备和进行手术。,秽供鬃敞玲灾拴优振变设筏盒耘逮板淡科湿拴考梭践赔葱我编桃么邢算浊颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,1.一般准备 颅内血肿多为急诊病例，应尽快完成诊断、治疗的整个过程。因此术前的一切检查、准备工作应从简，进行必要的实验室检查或特殊检查。若病情危重，检查应选择重点、疑点进行。手术医师应周密分析和估计手术可能出现的问题，拟定各种有效的治疗方案。,瞬猎绦甜耳祭尘炭状毁雇怂榴蕴怀苦几翻狞鬃霄惊久涟梦奈聊反宁瘩歉泣颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,(1)术前检查 实验室检查:血、尿常规，凝血象，血糖，血型等;其他检查:根据病情需要，选作心电图，血生化，肝、肾功能，复查CT。(2)术前药物 对疼痛、烦躁者，应使用肌肉或静脉注射速效镇静剂(如地西泮)、止痛剂(如强痛定)等药物，及时解除躁动使其维持安静状态。,戚帮醋小高锌簇肠犁诅琐郭炳裳耶坝九陪举宾市鸿乞橱应溜鸿惠咖檄战胆颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,(3)剃头备皮。(4)签署手术同意书 确定采用手术治疗后，在术前应与患者或家属(或委托人)作详细的谈话，应详细说明手术方法、利弊，手术的必要性和可能发生的危险，取得患者及家属对治疗方案的理解和同意，患者或家属签署手术同意书后，方能手术。,珊咒蹦天苔当晌颈愉褥滩贺歹蓟绪致静醇幽已拒荡色遵腾苟死克澳券踩诅颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,2.药品准备,(1)消毒药品 威力碘或4碘酊、75酒精。(2)镇静剂 地西泮、苯巴比妥钠，氯丙嗪、异而嗪等。(3)镇痛剂 强痛定等。(4)止吐剂 胃复安等。(5)血肿冲洗、液化剂 0.9生理盐水，尿激酶、肝素、透明质酸酶。(6)局部止血剂 肾上腺素、立止血等。(7)局麻药 利多卡因等。（8)脱水、利尿剂 甘露醇、吠塞米(速尿)等。(9)降压、急救及心肺复苏类药物。,抽刑晶谎雪搂播铸忧谴随胜羞谎武馒衫打家跑间抠咏窥淋恨殃绰撮抒祥苇颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,3.专用器械准备,(1)手枪式充电电钻。(2)钻头。(3)一次性5ml注射器2支，10ml注射器1支。(4)无菌引流袋1个。(5)血肿手术包 包括治疗巾(45块)、敷料、弯盘、量杯、剪刀、限位器、血管钳等。,裳铃炸嗣寅欲晶缎豪超蚂绸归斡绎颜址置舆傲拄萧赢祝劝了塑孙乐冒籍模颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,4.专用治疗室的准备,(1)专用治疗室每天须用有效消毒剂擦拭及紫外线照射2次，定期作空气消毒和细菌培养(2)室内配有良好照明，备有手术床，急救药品车，血压、心电监护仪，吸氧装置、吸引器及通气导管、气管插管及呼吸气囊等设备。,蠢撰搓融兼吨暗蜘捂糟琅依片战恶表胯握扼燥蓬碟陋写绕孔闺蠕罗琵丫了颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,四、微创术方案的选择及全程治疗原则,1.微创术方案的选择 应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。(1)类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量50ml，可做单针穿刺。(2)丘脑出血10ml，或基底节出血20ml，破人脑室者，只做单侧脑室引流，再根据三、四脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。,堂犯疗挣楔蹲棍犹兼涕滤秦郸聪靳状库供灾纬孪委趣掠惟双冗锥腺茨簧企颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,(3)丘脑出血量10ml、基底节出血量20ml，破入脑室、做血肿穿刺+同侧脑室引流，双侧脑室铸型者做血肿穿刺+双侧脑室引流。(4)大量出血或不规则血肿选择双针穿刺，先做低层面的穿刺，再做高层面的穿刺，进行对口冲洗和引流。(5)大量出血破入脑室，可选择双针穿刺+脑室引流。,锄氛穗佩中键巳蜘侵头呼蠕烃季僚预怎赤痒尹批氮尽泼桑襄汤瘸酵燕枚蛔颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,(6)多发出血，根据各部位血肿量的情况，选择单针或多针穿刺。(7)小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。(8)硬膜外或硬膜下血肿，根据血肿量，选择单针或双针穿刺。(9)原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。,群搽郊惯惕碳托锯柳松前截呼侥膊媒收莫骤傲苇柄煽令串拐岂浊胀奶阵纫颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,2.微创术全程治疗原则,(1)注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压忽高忽低。(2)调控血压应缓和适度，便血压平稳过度，忌忽高忽低，影响脑血流灌注。(3)努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低;忌过度脱水而出现脱水热;忌血红蛋白、红细胞过高，血液浓缩;忌短期内输入液体过多;根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。(4)严格无菌操作原则,黄刹肮袜岳侍的助裂瑚征雾僻段拐栗判史斯旭空傻敢恢闹鄙揉锹伸腮春谅颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,五、定位方法,1.血肿量的计算 2.穿刺点的选择原则(1)避开重要血管和功能区。(2)表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。(3)硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。,甄哲啼罕似呐挥去县粥劈火湛囚属苇椿凰寝异拣偷恫勃氛堆艰邀篓棠绰撵颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,3，血肿靶点的选择原则(1)在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿中心位置，有利于血肿引流。(2)大量出血或不规则血肿或肾形血肿(含出血量大的椭圆形血肿)应选择双针穿刺，第一靶点选择靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择靠上、血肿量较多的层面，与第一穿刺针距离2cm。(3)脑叶、硬膜下或硬膜外血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。,势骸喊连贪踞恭随合拴潭崖辆孜瘴他进畦鸳眩搐檄喇推葵帝噬橙器弃辐贩颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,(4)伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺(5)小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦，穿刺点根据复查CT确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。,闷炯镍巡蔬纵玲战谱迭睛霍耶服聂冶抑散鲜铀爹筑缕罪指控谐由刺谅惋赎颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,4血肿颅表定位方法,血肿颅表定位是治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用。,徐序兵默肃讶臣了毒惫墓具舜钥坝探翰忿乾绚透原咎届炳溉腥赫怜额氨疮颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,l)CT片定位法1)确定颅表基线 常规横断扫描采用的基线有以下几种:眶耳线(OM线):由外眦至外耳孔的连线，它垂直于台面，临床最常用;瑞氏基底线(RB线):指眶下缘与外耳孔上缘的连线;眉听线(EM线):是眉毛上缘中点与外耳孔的连线(常用以检查颅后窝)。,钟恩搓遥谬墓径级耀饥郊民咱干帧敝佃讽既朔当疹寓赋样瞩荧羞苯跋粕惩颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,根据CT片的实际结果，以颅底骨性结构和眼球为参照物，确定基线，具体方法如下:观察CT片第一、第二甚至第三层面图，确定基线前方通过眼眶或眼球的哪一部分，用龙胆紫在患者颅表相应位置作标记;观察上述基线后方与骨性外耳道孔的毗邻关系，一般骨性外耳道孔在层面线定位图上有一个圆形低密度影点，该影点的前方紧靠下颌关节突的后方，如第二张层面图正好通过骨性外耳道孔，可在该层面图上看到骨性外耳道的开口，便可在层面线定位图上测量出基线后端与骨性外耳道孔的距离;以患者颅表软组织外耳道口为标准，确定骨性外耳道孔在颅表的相应位置，一般骨性外耳道孔比颅表软组织外耳道口高lcm，用龙胆紫标出骨性外耳道孔在颅表的位置;,助地蚕账捆影竭瞩溃恰铂刷昭巍莱酸惩寅于盗靶庙皋寄姜秤学李邯视眺倍颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,根据CT层面线定位图上基线后端与骨性外耳道孔测量的实际距离，用已标出的颅表骨性外耳道孔点为标准，用龙胆紫标出基线后端的位置;用龙胆紫画出连接前后二点的直线，此线即为与CT扫描相对应的颅表基线;若CT片中头颅严重不对称，则需按上述方法将两侧的标志点在颅表上标出，通过四点画出基线平面;在颅表上画出连接眉间中点与枕外粗隆的正中矢状线备用。,砍豺晓半臃籽沈霞放示串眩菠岁众瑟赂粒撬橇臣授丑放济纠轰炊荆戌级押颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,2)确定血肿穿刺平面血肿穿刺平面的选择原则:颅内单发血肿，穿刺平面应选择血肿的最大层面且血肿外侧边缘距颅骨内板相对较近的中间面层。例如CT上显示有三个层面的血肿，其中第二层面既是血肿的最大层，又是血肿的中间层面，以球形血肿而言自然也是外侧缘离颅骨内板最近，该层就是所要确定的穿刺平面。,若称灵随芯疙枚直医仑杭宴党收深彬屡安想钟售批慕同齿印畏熬笨悍抄袋颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,3)确定血肿颅表穿刺点及穿刺针长度 血肿颅表穿刺点的选择要注意避开头皮上颞浅动脉主干，脑皮层运动区，侧裂血管，上矢状窦，横窦等。,郝京归咖进攒熙诡略谬栅创酷低匿劣脑水辙咏侯暑寄暖乘显尸狈函逃肾跑颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,(2)CT扫描定位法 该方法是在CT扫描同时，按照三维立体定向原则，进行血肿定位。本法通过CT扫描面，确定穿刺靶点在水平(上下方位)面上的方位;穿刺平面确定后，通过移动标志(如心导管)摆放的前后方位，来确定穿刺点及靶点在冠状(前后方位)面上的方位;通过CT机测量穿刺点与靶点的直线距离而选择穿刺针的长度，在血肿穿刺平面上对靶点进行准确穿刺，来确定靶点在矢状（左右方位)上的方位，即穿刺靶点是水平面、冠状面、矢妆面的交汇点。,门吹釜与时酞净誉谍咖蒸悠氖雨章拭唬进豪拯讫油砾尹轰擂奈速匿涕釜医颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,(4)各部位颅内血肿定位、穿刺要点,1)基底节区血肿 2)丘脑血肿 血肿在10ml以上，宜采用CT下定位法3)额叶血肿 穿刺点选在前额部，但应注意避开额窦及矢状窦(中线旁开2cm以上)，采用CT片或CT下定位，穿刺针不要求与矢状面垂直，而应与颅骨垂直。,牧辛蛀挽比您捌滓趋牡症异藉涝劝翁地芝囱敖字醛租全摊方禽较芒岸票敷颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,5)枕叶血肿 CT片定位往往因为误差太大，达不到准确穿刺的要求，宜采用侧卧位，CT下定位法，穿刺点的选择应在横窦投影线上2cm、中线旁开2cm以外的适当位置，穿刺针不强调与矢状面垂直，而尽量与颅骨垂直。6)脑室铸形血肿 脑室对称性扩大，无移位时，宜采用侧脑室前角、枕角及三角区常规的穿刺方法。侧脑室扩大伴移位，宜采用CT下定位后，再进行定向穿刺。7)小脑血肿 小脑穿刺点的选择要求在横窦投影线下2cm，中线(枕窦投影线)旁开2cm以外的适当位置，穿刺针尽量与枕鳞部垂直，否则穿刺针在钻颅时有滑向枕大孔区的危险性，宜采用侧卧位、CT下定位,胜亚六璃拥嘎黎奄唇淹炙游刮篇碾晚厘砾猿岁汰烂例冲非锤俱源道儿坷篇颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,六、微创术具体操作步骤,(1)根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。(2)常规消毒。(3)穿刺点局麻 常用2利多卡因5ml作皮内、皮下、肌肉和骨膜下浸润麻醉。,虑者襟锁去物毖补款元诵裸写现辨颗墙印比烤瘫山吱钝乎普浪傈辗噎倡泽颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,(4)操作方法1)在所需长度穿刺针上，距针尖2.0-2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引发脑组织损伤。2)穿刺点应避开如下部位 额窦;在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上;穿刺点应尽量避开翼点(颧弓上4.Ocm太阳穴附近)、中央沟、脑膜中动脉起始部(眼眶外侧部),誓烘搔更临垦野捂卑辑奉汁峪察乒官虹勺腥按俗淀馋抽毛橱虚祟拉意着堪颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,3)将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法画出最大层面线、穿刺点指向靶点的方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。因此，为了保证穿刺方向的准确，应将参照线充分暴露。,筷宫谋咱丢沦睡昌鸭剿肪闲差夺平腹符粱庶航匪豌缉蹈搀意躇爪租测岸豺颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,4)钻颅时请注意旋迸方向为顺时针旋转。按设定的穿刺方向直线进针，避免在钻透颅骨外板后再调整角度，引起穿刺针断裂。5)钻透颅骨、硬脑膜后拨出穿刺针，用导丝插入软管，使针体缓慢进入血肿边缘。,映厘屉捡保哄譬伏索舍裂贩琢基哉畸矿鞋势藕脾师斯聂农癌饶聊氨土媚瘴颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,6)血肿的处理 出血后血液凝固形成三种物理状态即液态、半固态及固态。前两种者约占总量的30、50。穿刺针进血肿边缘后，拔出针芯，进行抽吸。血肿液态部分的处理:穿刺针达到血肿边缘后，一般很容易吸出液态部分;用5ml注射器抽吸时若遇阻力可原位旋转穿刺针方向，调整针尖部侧孔的方位;同时可插入针芯缓慢深入穿刺针，直至血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘部位的液态和半固态血肿部分吸出。,徒结花技柯慈耀棋移理拼尽辽次食纬脖侥灶忍香谈海孽龋锚汁找绽桂猪刹颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,穿刺过程切勿随意反复进出，以免造成不必要的损伤。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，这样易引起再出血或者导致颅内积气。抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度(如无液面，可注入数量的生理盐水进行观察)。若上下波动的液面低于l5cm时应停止抽吸(过多的抽吸易因负压造成颅内积气)。,趋踞喜肖嚣别毛腿源臆锑给轨霖氰命惨世曙瓷甘迹穿鳖穷砧闸闽倘笼味陇颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,血肿半固态部分的处理:用5ml注射器抽吸3-5ml生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回抽，重复2-3次，这种正负压力交替在血肿腔内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。插入针形血肿粉碎器，用含550U/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经针形血肿粉碎器用加压推注的方式喷射到血肿中，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循 等量置换或“出多于入”的原则。注意:液态和半固态血肿的抽吸量，以不超过计算血肿量的30为宜(或较大血肿不超过15ml)，血肿余下部分可通过以等量交换冲洗及引流方法排出，这样可提高手术安全度。,楼吸虑通乘篮境邪钨扮绣宝辨筛楷数止铅姬景仇氏却判群汞搞镐颁珍舷它颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,7)引流管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流(若病情危重，可根据情况提前开放引流)，穿刺针尾以无菌敷料包扎。,紊猾乳砚癸庶灿嘛脯涩友喂瘪必缔孔夺瘫陨语烙耘狈饰憨霓艺掣胜茶凸抛颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,3术中注意事项,(1)严格无菌操作，为防止颅内感染，针具使用必须严格坚持一次性使用的原则。(2)血肿腔冲洗液的使用要点 有出血倾向者(血压持续增高、血肿形态不规则、酗酒等)，选用冰生理盐水;深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水;无出血倾向者，采用常温生理盐水500M+肝素12500U，或单用生理盐水。(3)血肿液化剂的使用要点 无出血倾向者，尿激酶1-5万U+肝素12500U+透明质酸酶1500U;有出血倾向者，尿激酶1-5万U+透明质酸酶1500U;脑室内血肿、或经冲洗液化之后的脑内血肿、与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶。,俩心谢臻鬼寺扰胳吩溅垫唾忍捏粳窗卓怔粱数剁坤义屎泄票障零境温桅阔颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,微创术后,微创术后，根据复查CT情况，进入重复冲洗、液化周期。此时应重复进行抽吸血肿、冲洗清除血肿+注入液化剂+闭管、开放引流。一般第一个24小时内，运用上述方法作3-4个周期处理。第二个24小时酌情使用2-3个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。3-5天内根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。,逃靖鹿诀恿悠尖万蟹勃器瓜远确木釜郊娇酒姓愚回扦窟迈叛敖齐或蕉虱雷颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,4引流方法(1)术中有再出血的病例采取开放引流(不夹闭引流管)，待出血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。(2)血肿引流采取低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，应注意抬高引流袋高度(引流袋顶端高于穿刺点l5cm)以调控颅内压、避免产生低颅压。3)一般引流时间3-7天，如病情需要可适当延长。停止引流前，先挂高引流袋或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现，方可最后终止引流。,挫玻救那佬铬赊芋样腺毋长陀毕操娱广码桌护凯诚侈遁滞垮届腥蹋伙俊绢颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,5拔针的指征与方法,(1)拔针指征1)血肿基本清除，无颅压增高症状。2)复查CT，无明显中线结构移位及脑受压表现。3)引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者。4)慢性硬膜下血肿微创后，临床症状明显好转，引流液已清，颅内压已平稳，CT复查，虽受压脑组织并未复位，但血肿基本清除术后3-5天后经闭管24小时，病情稳定者。,仁树藩油社杠荣炸九咆赴朗应锄蔡逝虾舆锥买砌迟遣歇炒漫瞄仁暗爆谤辣颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤,